張紅燕，張 倩，胡培珠，崔 黎，史慧洋

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450052)

原發(fā)中樞孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)/血管周細(xì)胞瘤(hemangiopericytoma，HPC)是一種常伴血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)的纖維母細(xì)胞性腫瘤，起源于樹(shù)突狀間質(zhì)細(xì)胞[1-5]。為避免漏診及誤診，現(xiàn)參閱2016年《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，回顧分析63例原發(fā)中樞孤立性纖維性腫瘤/血管周細(xì)胞瘤，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)及免疫組化表型、診斷及鑒別診斷等方面展開(kāi)分析，以提高原發(fā)中樞SFT/HPC的診斷正確性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科2017年1月至2020年10月間診斷的原發(fā)中樞SFT/HPC 63例，選取病例均參照2016版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)過(guò)組織病理學(xué)診斷和免疫組化確診，并同時(shí)整理相應(yīng)病例臨床病史及影像學(xué)資料。

1.2 免疫組化染色標(biāo)本經(jīng)質(zhì)量分?jǐn)?shù)3.7%中性甲醛液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、4 μm厚切片、常規(guī)HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察腫瘤組織學(xué)形態(tài)。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法，按試劑盒說(shuō)明嚴(yán)格進(jìn)行實(shí)驗(yàn)過(guò)程。抗體：CD34、CD99、Ki-67購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司，STAT6、Bcl-2購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，EMA、PR、SSTR2購(gòu)自上海杰浩生物技術(shù)有限公司，均為即用型抗體。EnVision試劑盒購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司。

1.3 免疫組化結(jié)果判讀STAT6、PR及Ki-67表達(dá)定位于腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核，CD34、Bcl-2、CD99、SSTR2及EMA表達(dá)定位于腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜和(或)細(xì)胞漿。判讀標(biāo)準(zhǔn)：染色呈棕黃色或淺黃色且染色細(xì)胞數(shù)≥20%定義為陽(yáng)性；未染色或染色呈淺黃色且染色細(xì)胞數(shù)<20%定義為陰性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征63例患者均行手術(shù)治療，其中男性35例，女性28例；年齡范圍6-82歲，中位年齡45歲?；颊叨嘁浴邦^暈、頭痛、一側(cè)肢體麻木，近期癥狀加重”等為主訴入院。病變部位：腫瘤主要附著于硬腦膜，其中“顱底”18例，“頂部”8例，“額部”6例，“鐮旁”6例，“橋小腦角”6例，“小腦幕”5例，“枕部”4例，“椎管”3例，“小腦”2例，“顳部、橫竇、鞍區(qū)、三腦室、矢狀竇旁”各1例。

2.2 影像學(xué)特征MRI上，病變多呈靠近硬膜的邊界清晰的孤立性腫塊，較大的腫瘤可呈分葉狀，多數(shù)缺乏“硬腦膜尾征”。瘤內(nèi)可有囊變、壞死，但少見(jiàn)。腫瘤實(shí)性部分信號(hào)強(qiáng)度與肌肉類似，T1WI和T2WI上呈等或稍低信號(hào)。腫瘤血供豐富并可見(jiàn)血管流空影，增強(qiáng)后多明顯不均勻強(qiáng)化。腫瘤周?chē)[較輕，鄰近骨質(zhì)可有破壞。

2.3 病理學(xué)特征大體觀：腫物最大者約11.0 cm×10.0 cm×3.0 cm，最小者約2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，多數(shù)病例腫物直徑在3.0～6.0 cm之間。腫物切面灰黃灰紅，質(zhì)地較軟或中，體積大者局部呈蜂窩狀，少數(shù)病例腫物質(zhì)韌、富有彈性。25例腫物內(nèi)可見(jiàn)出血，14例伴有不同程度壞死。5例腫物上帶完整或部分纖維性假包膜。

鏡下觀：低倍鏡下腫瘤多境界清楚，部分有纖維性假包膜，附著于硬腦膜。腫瘤組織內(nèi)可見(jiàn)大量鹿角樣血管，瘤細(xì)胞圍繞血管壁呈血管外皮瘤樣排列，其間有少量膠原分隔。高倍鏡下，瘤細(xì)胞大小相對(duì)一致，呈短梭形、圓形或卵圓形，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞胞漿少，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核仁不明顯。級(jí)別低者核分裂相稀少，級(jí)別高者核分裂相增多。63例病例中，Grade Ⅱ級(jí)者共30例(47.6%)，瘤細(xì)胞密度中等，核分裂相<5個(gè)/10個(gè)高倍鏡，表現(xiàn)為潛在惡性。Grade Ⅲ級(jí)者共33例(52.4%)，瘤細(xì)胞密度增加，表現(xiàn)出明顯異型性，核分裂相≥5個(gè)/個(gè)高倍鏡，并可有出血、腫瘤性壞死及周?chē)X組織等侵犯，惡性程度高。未收集到Grade Ⅰ級(jí)病例。

免疫組織化學(xué)結(jié)果：63例患者中，STAT6陽(yáng)性者63例(100.0%)；CD34陽(yáng)性者27例(42.9%)，30例Grade Ⅱ級(jí)者中陽(yáng)性15例(50.0%)，33例Grade Ⅲ級(jí)者中陽(yáng)性12例(36.4%)；Bcl-2陽(yáng)性者53例(84.1%)；CD99陽(yáng)性者57例(90.5%)；Ki-67增殖指數(shù)2%～40%之間。SSTR2、EMA及PR均為陰性。

3 討論

SFT是一種少見(jiàn)的纖維母細(xì)胞源性軟組織腫瘤，HPC既往被認(rèn)為是腦膜瘤的一種亞型。近年研究發(fā)現(xiàn)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，SFT和HPC在組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)及免疫表型方面相似，腫瘤細(xì)胞均表達(dá)STAT6蛋白[3]，在2016年《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中，將SFT和HPC歸為一類間葉性非腦膜上皮來(lái)源腫瘤[5]。

原發(fā)中樞SFT/HPC臨床上少見(jiàn)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率<1%[4]，發(fā)病年齡可見(jiàn)于各個(gè)年齡段，高峰為40～60歲[5]，發(fā)病性別無(wú)明顯差異[6]，患者通常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的腫塊，隨著腫瘤的增大會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈及肢體功能障礙等腫瘤壓迫癥狀[7]。本研究63例原發(fā)中樞SFT、HPC中，患者同樣表現(xiàn)出上述臨床特征：男性35例，女性28例，男女發(fā)病比例為1.31；年齡范圍6～82歲，中位年齡45歲。臨床上，多數(shù)患者癥狀表現(xiàn)為頭痛或發(fā)作性頭痛，偶伴頭暈、乏力等癥狀；其他癥狀包括視物模糊、視野缺損、面癱、聽(tīng)力下降伴耳鳴、睡眠質(zhì)量下降等；腫物位于椎管內(nèi)者可表現(xiàn)為間斷性一側(cè)肢體疼痛或麻木，伴活動(dòng)后加重。

原發(fā)中樞SFT、HPC的確診主要依靠病理學(xué)[8]。本研究中，63例患者主要為GradeⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)，未查見(jiàn)GradeⅠ級(jí)。顯微鏡下，腫瘤多境界清楚，部分有纖維性假包膜，常附著于硬腦膜。腫瘤組織內(nèi)可見(jiàn)大量鹿角樣血管，級(jí)別高者瘤細(xì)胞圍繞血管壁呈血管外皮瘤樣排列。級(jí)別低者分為細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞疏松區(qū)，兩者相間分布，其間由膠原分隔，間質(zhì)可見(jiàn)黏液變性。瘤細(xì)胞大小相對(duì)一致，呈梭形、圓形或卵圓形，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞胞漿少，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核仁不明顯，級(jí)別低者核分裂相稀少，級(jí)別高者核分裂相增多。

原發(fā)中樞SFT/HPC存在特異性的NAB2-STAT6基因融合[9-10]從而導(dǎo)致STAT6蛋白過(guò)表達(dá)。STAT6是診斷SFT、HPC敏感而特異的免疫組織化學(xué)指標(biāo)[11]，本研究中63例患者STAT6均呈陽(yáng)性表達(dá)(100.0%)，敏感且特異。CD34在SFT、HPC中常呈陽(yáng)性表達(dá)，特別是級(jí)別低時(shí)[12-13]。本研究63例患者中，CD34陽(yáng)性者27例(42.9%)，30例Grade Ⅱ級(jí)者中陽(yáng)性15例(50.0%)，33例Grade Ⅲ級(jí)者中陽(yáng)性12例(36.4%)，提示隨著腫瘤級(jí)別的升高，CD34表達(dá)率下降。

由于原發(fā)中樞SFT、HPC在臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位上與腦膜瘤相似，在病理診斷上應(yīng)對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。腦膜瘤在顯微鏡下瘤細(xì)胞可呈巢團(tuán)狀分布，細(xì)胞胞漿豐富，細(xì)胞界限不清(合體細(xì)胞樣)，細(xì)胞核內(nèi)常可見(jiàn)假包涵體形成；瘤細(xì)胞還可呈束狀分布，細(xì)胞呈梭形，背景中常有不同程度的膠原成分；此外還可見(jiàn)砂粒體形成等。組織學(xué)不易區(qū)分時(shí)，免疫組織化學(xué)分析對(duì)兩者鑒別具有重要參考意義。SFT/HPC中STAT6常恒定陽(yáng)性，CD34不同程度陽(yáng)性，大多數(shù)還可表達(dá)Bcl-2及CD99。在腦膜瘤中，可用SSTR2、EMA、PR、E-cad及D2-40綜合診斷。

原發(fā)中樞SFT/HPC具有SFT形態(tài)時(shí)，多為良性，完整切除后預(yù)后良好[14]；而具有HPC形態(tài)時(shí)，即使完整手術(shù)切除，仍預(yù)后不良，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，且容易發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移[15]。

綜上所述，原發(fā)中樞SFT/HPC發(fā)病率低，屬非腦膜上皮源性軟組織腫瘤，在臨床發(fā)病部位上與腦膜瘤相似，病理診斷時(shí)，在掌握其經(jīng)典組織學(xué)形態(tài)的同時(shí)，需結(jié)合STAT6、CD34、Bcl-2及CD99等免疫組化標(biāo)記綜合診斷。原發(fā)中樞SFT/HPC的主要治療手段為手術(shù)切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)及發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后不良。