陳心怡，胡楚婷，王秋平，任 林，袁仕善

（1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)沙 410013；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，衡陽(yáng) 421001）

不規(guī)范使用廣譜抗菌藥物催生的多重耐藥及泛耐藥細(xì)菌使細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)峻，已成為全球公共衛(wèi)生健康事業(yè)所面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)［1-4］。不同等級(jí)醫(yī)院的臨床分離菌耐藥性有很大不同［5］；定期分析本地區(qū)病原菌的耐藥情況，有助于為臨床提供更具有針對(duì)性的抗感染治療方案。本文回顧性分析2019 年衡陽(yáng)市某三甲醫(yī)院臨床分離的常見致病菌分布及耐藥特征，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2019 年1 月1 日～12 月31 日臨床分離菌株8953 株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株及非無(wú)菌部位的正常菌群。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用Vitek2-Compact 全自動(dòng)鑒定儀（法國(guó)生物梅里埃公司）及該系統(tǒng)配套的全自動(dòng)藥敏板卡AST-GN13、AST-GP67 進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)，參照CLSI 2019 年版標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行操作和結(jié)果判讀。

1.3 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義 對(duì)亞胺培南、厄他培南和美羅培南三者中任一藥物耐藥者［7］。

1.4 藥敏結(jié)果數(shù)據(jù)分析 藥敏結(jié)果根據(jù)CLSI 2019 年版標(biāo)準(zhǔn)判斷，利用WHONET 5.6 軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布與構(gòu)成 2019 年該院細(xì)菌檢出株數(shù)達(dá)8953 株，其中革蘭陽(yáng)性菌占29%，革蘭陰性菌占71%。位列前十的細(xì)菌見表1。

表1 主要細(xì)菌菌種分布及構(gòu)成比

2.2 標(biāo)本來(lái)源分布及標(biāo)本陽(yáng)性檢出率 2019 年全年各科送檢標(biāo)本75893 份，該院送檢前五位標(biāo)本分別為：痰液等呼吸道標(biāo)本36105 份（占47.5%）、血液和骨髓標(biāo)本14907 份（19.6%）、尿液標(biāo)本9611 份（12.7%）、無(wú)菌體液標(biāo)本9334 份（12.3%）、分泌物和膿液標(biāo)本3082 份（4.1%）。細(xì)菌陽(yáng)性檢出率位列前五位的標(biāo)本分別為：痰液等呼吸道標(biāo)本（占59.2%）、尿液標(biāo)本（18.7%）、分泌物和膿液標(biāo)本（8.5%）、血液和骨髓標(biāo)本（5.2%）和無(wú)菌體液標(biāo)本（3.0%）。

2.3 常見標(biāo)本主要檢出菌 呼吸道痰標(biāo)本最常見的分離菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、綠膿假單胞菌，分別占16%、10%、9%；血液和骨髓標(biāo)本最常見的分離菌為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，分別占21%、9%、8%；尿液標(biāo)本最常見的分離菌為大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌，分別占29%、10%、8%；膿液和分泌物標(biāo)本最常見的分離菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，分別占15%、12%、9%。

2.4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥率最高，均超過(guò)90%，對(duì)于厄他培南最敏感，無(wú)耐藥菌株，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、呋喃妥因、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南的耐藥率均低于5%，對(duì)頭孢吡肟和妥布霉素耐藥率低于25%，結(jié)果見表2。

表2 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

2.5 非發(fā)酵科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均大于75%，對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)84.4%。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低（2.2%），對(duì)妥布霉素、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶等的耐藥率均低于25%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為40.5%，見表3。

表3 非發(fā)酵革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

2.6 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)于青霉素G 耐藥率均大于95%，MRSA 及MRSE的檢出率分別為37.9%和78.9%。尚未檢測(cè)出耐利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的葡萄球菌，二者對(duì)于呋喃妥因、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、慶大霉素、利福平耐藥率均低于10%，金黃色葡萄球菌對(duì)于復(fù)方新諾明、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率也低于10%，見表4。

表4 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

3 討論

2019 年該院共分離細(xì)菌8953 株，其中革蘭陽(yáng)性菌占29%，革蘭陰性菌占71%；位居前五位的細(xì)菌為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎鏈球菌。該院送檢居前五位的標(biāo)本分別為：痰液等呼吸道標(biāo)本、血液和骨髓、尿液、無(wú)菌體液、分泌物和膿液。細(xì)菌陽(yáng)性檢出率排名前五位的標(biāo)本分別為：痰液等呼吸道標(biāo)本、尿液、分泌物和膿液、血液和骨髓、無(wú)菌體液。血培養(yǎng)送檢標(biāo)本量占第二位，但陽(yáng)性檢出率僅占第四位，提示陽(yáng)性檢出率偏低；血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率與送檢指征、采集時(shí)機(jī)、采集量、采集套數(shù)等相關(guān)。

腸桿菌科細(xì)菌中，未發(fā)現(xiàn)耐厄他培南的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，但二者對(duì)氨芐西林耐藥率均超過(guò)90%，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為1.7%和35.4%，該院肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高于2017～2018 年CHINET 中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)［8，9］，也高于2018～2019 年湖南省監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［10］，提示應(yīng)加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染的防控。耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）主要通過(guò)產(chǎn)生碳青霉烯酶或廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）而耐藥，多粘菌素、磷霉素和替加環(huán)素等可用于CRE 感染的聯(lián)合抗菌治療［11］。

非發(fā)酵革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為檢出率最高的條件致病菌，對(duì)抗菌藥物的耐藥率較高。該院銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為40.5%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)84.4%，高于2017～2018 年CHINET 中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)［8，9］；銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物敏感，對(duì)阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素耐藥率分別為2.2%、7.7%、8.3%，提示可將氨基糖苷類藥物列為該細(xì)菌感染的首選藥物。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)復(fù)方新諾明和左旋氧氟沙星耐藥率低于75%，對(duì)其他藥物耐藥率高于75%。鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥機(jī)制與β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、外排泵表達(dá)上調(diào)、氨基糖苷修飾等有關(guān)［12］，研究表明多粘菌素B 與碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可作為耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療的有效措施［13］。

MRSA 及MRSE 檢出率分別為37.9%和78.9%，與2017～2018 年CHINET 中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)相似［8，9］。MRSA 在院內(nèi)感染和社區(qū)感染中扮演著重要的角色［14］，其耐藥機(jī)理主要與編碼青霉素結(jié)合蛋白的mecA 基因有關(guān)［15］，而隨著侵入性診療技術(shù)和廣譜抗生素等的使用，MRSE 也逐漸成為院內(nèi)感染的高檢出病原菌，萬(wàn)古霉素和利奈唑胺仍是治療MRSA 和MRSE 的有效藥物。

綜上所述，該院細(xì)菌分布和多重耐藥菌以革蘭陰性菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌呈現(xiàn)多重耐藥趨勢(shì)；應(yīng)加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床的聯(lián)系，掌握細(xì)菌耐藥性的現(xiàn)狀和變化以利于指導(dǎo)臨床用藥，降低多重耐藥菌和泛耐藥菌的出現(xiàn)或傳播，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。