樊 靜，謝曉曼，張傳龍

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院/六安市人民醫(yī)院兒科，六安 230032）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome NRDS）在新生兒中的發(fā)病率較高，主要的致病原因是患兒體內(nèi)缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS），進(jìn)行性呼吸困難、三凹征、呻吟等是NRDS 患兒的主要癥狀表現(xiàn)［1-2］。若未能及時(shí)救治則會(huì)造成病情加重，可引發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)＜盎純荷?。若治療方案不合理?huì)導(dǎo)致臨床治療效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，進(jìn)一步對(duì)患兒的預(yù)后結(jié)局造成不利，因此選取合理有效的治療方案對(duì)患兒的臨床療效以及預(yù)后結(jié)局均具有重要意義［3-4］。PS 補(bǔ)充治療以及氣管插管機(jī)械通氣等臨床呼吸支持治療方案在改善NRDS 患兒臨床癥狀以及預(yù)后結(jié)局方面均可發(fā)揮一定的積極作用，但已有研究指出部分NRDS 患兒在應(yīng)用氣管插管呼吸支持后雖使呼吸功能得到改善，但是患兒發(fā)生再插管以及院內(nèi)感染等問(wèn)題的比例有所上升，該方案的安全性受到質(zhì)疑［5］。經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）方案被指出在NRDS 患兒中獲得良好的臨床療效，具有一定的應(yīng)用價(jià)值［6］。為進(jìn)一步提升臨床方案的治療效果，聯(lián)合多種方案應(yīng)用是一種提升臨床效果的可選手段。本研究旨在分析聯(lián)用NIPPV 及PS 治療對(duì)NRDS 患兒臨床療效以及預(yù)后結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：與第四版《實(shí)用新生兒學(xué)》［7］中NRDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，結(jié)合臨床癥狀以及影像學(xué)檢查結(jié)果等確診為NRDS；孕周短于36 個(gè)周；患兒家屬明確研究?jī)?nèi)容并簽署同意書，積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性心臟病、新生兒窒息或者其他先天性畸形出生缺陷誘發(fā)的呼吸衰竭；患有全身性血液性疾病等。

從本院2017 年4 月～2020 年4 月期間入院的NRDS 患兒中選取80 例作為研究目標(biāo)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將納入的研究對(duì)象進(jìn)行標(biāo)號(hào)，隨機(jī)抽取號(hào)碼，依據(jù)1～80 號(hào)的順序進(jìn)行分組，分為觀察組、對(duì)照組，每組均為40 例。觀察組孕周在28+3～35+5周，平均孕周（32.8±1.74）周，男23 例，女17 例，出生體重在0.995～2.92kg，平均出生體重為2.01±0.44kg；對(duì)照組孕周在27+3～35+3周，平均孕周（32.4±2.0）周，男21 例，女19 例，出生體重在0.91～3.04kg，，平均出生體重為1.93±0.49kg。經(jīng)對(duì)比，兩組患兒在孕齡、性別、出生體重等基線資料中無(wú)明顯差異，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行有效對(duì)比。

本研究已獲取醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，各項(xiàng)研究流程均符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 對(duì)照組應(yīng)用CPAP+PS 治療，患兒取仰臥體位，采取氣管插管后吸取干凈患兒氣管內(nèi)的分泌物，在氣管內(nèi)中注入華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)生產(chǎn)的PS（珂立蘇70～100mg/kg），注藥后應(yīng)用球囊進(jìn)行加壓以及氧氣支持［8］。在接受治療前，清除患兒口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，根據(jù)患兒體重選取合適的鼻塞并進(jìn)行固定，吸入氧濃度(Fraction of Inspire O2，F(xiàn)iO2)為21%～40%，呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)為4～6cmH2O（1cmH2O=0.098kPa)，根據(jù)患兒血?dú)庵笜?biāo)水平緩慢調(diào)高，但最高限制為8-10cmH2O，密切觀察患兒口腔清潔情況，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可采取吸痰措施。

觀察組采用PS+NIPPV 輔助通氣治療，患兒取仰臥體位，氣管插管后吸凈氣管內(nèi)分泌物，注入70～100mg/kg PS，使用球囊進(jìn)行加壓、氧氣支持，吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）參數(shù)設(shè)置為7～15cm H2O，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）參數(shù)設(shè)置為4～6 cm H2O，吸氣時(shí)間參數(shù)設(shè)置為0.3 s～0.5 s，呼吸頻率（Respiratory rate，RR）設(shè)置為20～40 次/min，吸入氧濃度（Fraction of Inspire O2，F(xiàn)iO2）參數(shù)范圍設(shè)置在21%～40%［9-10］。

在治療過(guò)程中兩組患兒均實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，按時(shí)查房，監(jiān)測(cè)患兒的生命體征變化情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)向臨床醫(yī)師報(bào)告，檢查患兒的通氣設(shè)備運(yùn)行情況，定期進(jìn)行清理檢查，避免造成其他嚴(yán)重感染。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組患兒治療前后的呼吸頻率（respiratory rate，RR）以及心率（heart rate，HR）水平差異；比較各組患兒治療前后的pH、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平差異；比較各組患兒治療后的并發(fā)癥支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①出生后28 周仍需用氧。②如胎齡<32 周，PMA36 周或出院時(shí)未用氧為輕度；需用氧，F(xiàn)iO2<30%為中度；需用氧，F(xiàn)iO2≥30%和（或）CPAP 或需機(jī)械通氣為重度。③如胎齡≥32 周，生后56 天或出院時(shí)未用氧為輕度；需用氧，F(xiàn)iO2<30%為中度；需用氧，F(xiàn)iO2≥30%和（或）CPAP 或需機(jī)械通氣為重度。

隨訪記錄各組患兒治療后的治療結(jié)局，包括：撤機(jī)治愈與病情加重應(yīng)用氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣兩種，對(duì)比各組患兒治療后的治療結(jié)局差異。以治療結(jié)局以及并發(fā)癥發(fā)生情況兩項(xiàng)指標(biāo)作為患兒的預(yù)后指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率計(jì)算法檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用mean±SD 表示，組間比較正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，采用多因素Logistic 回歸模型分析NRDS 患兒應(yīng)用NIPPV+PS 聯(lián)合治療對(duì)并發(fā)癥的影響。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后的呼吸頻率、心率水平比較治療前兩組患兒的HR、RR 均無(wú)顯著差異，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比于治療前，兩組患兒治療后的HR、RR 均出現(xiàn)明顯降低，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組的HR、RR 明顯低于對(duì)照組患兒，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。附表1。

表1 兩組患兒治療前后的呼吸頻率以及心率水平比較

2.2 兩組患兒治療前后的pH、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平比較 兩組患兒治療前的pH、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2均無(wú)顯著差異，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相比于治療前，兩組患兒治療后PaCO2均出現(xiàn)明顯降低，其pH、PaO2、PaO2/FiO2較治療前均出現(xiàn)明顯上升（P<0.05），治療后觀察組PaCO2明顯低于對(duì)照組患兒，治療后觀察組患兒的pH、PaO2、PaO2/FiO2明顯高于觀察組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后pH、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平比較

2.3 兩組患兒治療后的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患兒的支氣管肺發(fā)育不良并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療后的支氣管肺發(fā)育不良并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 兩組患兒治療結(jié)局比較 觀察組患兒的撤機(jī)治愈比例明顯高于對(duì)照組，病情加重應(yīng)用氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣比例明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果表4。

表4 兩組患兒治療結(jié)局比較［n（%）］

2.5 多因素Logistic 回歸分析NIPPV+PS 聯(lián)合治療對(duì)NRDS 患兒并發(fā)癥的影響 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，NRDS 患兒應(yīng)用NIPPV+PS 聯(lián)合治療對(duì)其繼發(fā)支氣管肺發(fā)育不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯影響。附表5。

表5 NIPPV+PS聯(lián)合治療對(duì)NRDS患兒并發(fā)癥影響的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PS 治療以及NIPPV 治療在胎齡較小的NRDS 新生兒中成為新興治療方案，均可獲得良好的臨床療效［11-12］。

本研究中對(duì)照組患者在應(yīng)用CPAP+PS 治療后其呼吸頻率、心率、pH、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平均得到顯著改善，針對(duì)該結(jié)果分析PS 與CPAP 治療NRDS 患兒的作用機(jī)制分析顯示，CPAP 給氧可促進(jìn)萎陷肺泡重新開(kāi)放，增加肺泡氣體交換面積，降低肺內(nèi)分流，改善氧合水平，有效提升血氧飽和度，促進(jìn)肺泡產(chǎn)生PS。PS中的卵磷脂可以使患兒的肺泡表面張力明顯下降，以此提高肺泡的穩(wěn)定性，并且PS 中的可發(fā)揮抗感染、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化作用的蛋白質(zhì)，對(duì)排除人體肺部?jī)?nèi)的異物顆粒可發(fā)揮顯著的促進(jìn)作用，并且減輕彈性蛋白酶對(duì)患兒肺部造成的損傷，最終發(fā)揮良好的改善血?dú)庵笜?biāo)、心率、呼吸頻率等指標(biāo)的作用，降低患兒發(fā)生肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患兒的治療結(jié)局，有利于患兒獲取良好的預(yù)后結(jié)局［13-15］。

PS 雖可獲得良好的臨床效果，但長(zhǎng)時(shí)間使用仍存在較多不足，例如外源PS 消耗快、內(nèi)源PS 生成慢、起效慢等［16］。本研究對(duì)比兩組患兒治療方案應(yīng)用效果后得出，治療后應(yīng)用PS+NIPPV 治療的觀察組患兒相比于應(yīng)用PS+CPAP 治療的NRDS 患兒獲得更高的療效，其呼吸頻率、心率、PaCO2水平均明顯低于對(duì)照組，觀察組的PH、PaO2、PaO2/FiO2水平明顯高于對(duì)照組，觀察組的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)治療結(jié)局良好的比例明顯高于對(duì)照組，并且支氣管肺發(fā)育不良并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，多因素回歸模型分析結(jié)果顯示NRDS 患兒應(yīng)用NIPPV+PS 聯(lián)合治療對(duì)繼發(fā)支氣管肺發(fā)育不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯影響，分析NIPPV 治療的作用機(jī)制與優(yōu)勢(shì)在于可有效降低對(duì)患兒產(chǎn)生的刺激，降低呼吸暫停癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效提高平均氣道壓以及肺容量，促進(jìn)患兒肺泡擴(kuò)張，增強(qiáng)患兒的氣體交換，提高了治療效果以及臨床指標(biāo)水平的改善，同樣也說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用NIPPV、PS 兩種方案不會(huì)增加患兒發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，該方案具有一定的安全性。江進(jìn)平［17］研究后指出應(yīng)用NIPPV 治療相比于PS 治療會(huì)減少NRDS 患兒出現(xiàn)肺炎、肺出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，并且在控制患兒病情發(fā)展、改善臨床呼吸功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面發(fā)揮更顯著的效果。綜合以上結(jié)果可以得出在PS 治療基礎(chǔ)上聯(lián)用NIPPV 治療，可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮治療效果，彌補(bǔ)PS 治療起效慢的不足，并且有效解決外源PS 消耗快、內(nèi)源PS 補(bǔ)充不及時(shí)等問(wèn)題，大幅度增強(qiáng)患兒呼吸支持治療的效果，改善患兒的治療結(jié)局，最終達(dá)到改善患兒預(yù)后的目的。

本研究不足在于納入研究的NRDS 患兒樣本量少，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后進(jìn)行進(jìn)一步探究，另外NRDS 患兒臨床治療過(guò)程中實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理方案對(duì)其以及臨床指標(biāo)、癥狀、預(yù)后解決的改善同樣具有重要意義，因此可以將NRDS 患兒臨床護(hù)理作為后續(xù)研究的新討論點(diǎn)進(jìn)行探索，提升研究的全面性。

總之，NIPPV、PS 均是NRDS 患兒臨床治療的良好方案，NIPPV+PS 聯(lián)合治療在改善NRDS 患兒的臨床癥狀、提升治療效果方面相比于應(yīng)用CPAP+PS 方案具備更高的應(yīng)用價(jià)值，并且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，有利于改善患兒的臨床預(yù)后與治療結(jié)局，具備推廣應(yīng)用的價(jià)值。