胡杰群,劉少正（.南昌市第三醫(yī)院,江西 南昌 330006;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006）

131I通過(guò)射線破壞甲狀腺亢進(jìn)組織，可有效抑制甲狀腺激素合成，降低FT3、FT4水平，起到改善甲狀腺功能作用；但甲亢治療周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用131I易造成持續(xù)TSH升高，發(fā)生甲狀腺功能減退，加重自身免疫失衡[1]。左甲狀腺素鈉片可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為FT3，并通過(guò)調(diào)節(jié)甲狀腺負(fù)反饋機(jī)制，增強(qiáng)交感-腎上腺系統(tǒng)的感受性，從而在一定程度上預(yù)防甲狀腺功能進(jìn)一步減退，并促進(jìn)自身免疫的恢復(fù)[2]。因而在131I基礎(chǔ)上輔以左甲狀腺素鈉片或可進(jìn)一步改善甲狀腺功能，調(diào)節(jié)自身免疫?；诖?，本文旨在探討131I聯(lián)合左甲狀腺素治療甲亢患者的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019年7月-2020年12月收治的94例甲亢患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，各47例。對(duì)照組：男19例，女28例；年齡20-76歲，平均(41.16±12.37)歲；病程1-12個(gè)月，平均(7.21±2.13)個(gè)月。觀察組：男17例，女30例；年齡21-75歲，平均(40.73±12.84)歲；病程1-13個(gè)月，平均(7.35±2.06)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等基本情況對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究，所有參與人員均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②初次確診；③甲狀腺輕度腫大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用過(guò)免疫抑制劑；②繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)者；③合并心腦血管疾?。虎芤缽男圆钫?。

1.3 治療方法 ①對(duì)照組予以131I化鈉口服溶液治療。131I化鈉口服溶液1次/天，空腹口服。劑量(MBq)：甲狀腺估重（g）×每克甲狀腺需碘量/攝碘率（%）。甲狀腺重量：通過(guò)CT測(cè)量甲狀腺體積估計(jì)；每克甲狀腺需碘量：2.3-3.7MBq；攝碘率：甲狀腺131I攝取試驗(yàn)取最高值。②觀察組予以131I聯(lián)合左甲狀腺素治療。左甲狀素鈉片（50μg×100片/盒）25μg/（次·天）空腹口服。131I用法同對(duì)照組。

兩組均連續(xù)用藥觀察6個(gè)月，治療期間用藥情況應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整，并每月隨訪1次。

1.4 指標(biāo)觀察及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療6個(gè)月后抽取患者5mL外周靜脈血檢測(cè)以下指標(biāo)：①甲狀腺功能。用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司；型號(hào)：CarIs200）測(cè)定TSH（促甲狀腺激素）、FT4（游離四碘甲狀腺原氨酸）、FT3（游離三碘甲狀腺素）水平。②免疫指標(biāo)。用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)TSAb（甲狀腺刺激性抗體）、TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）、sICAM-1（可溶性細(xì)胞間黏附分子-1）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)整理及分析采用SPSS23.0軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，取用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，取用χ2檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P=0.05為界限。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺功能比較 治療前觀察組TSH、FT4、FT3水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組TSH水平均升高，觀察組TSH高于對(duì)照組，F(xiàn)T4、FT3水平均降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者甲狀腺功能比較(±s)

表1 兩組患者甲狀腺功能比較(±s)

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=47） 對(duì)照組（n=47） t P TSH（pmol/L） 治療前 0.31±0.07 0.32±0.08 0.645 0.521治療后 3.34±0.97 2.20±0.41 7.421 0.000組內(nèi)治療前后比較 t 21.360 30.854 P 0.000 0.000 FT4（pg/mL） 治療前 65.49±17.73 65.32±16.69 0.048 0.962治療后 12.60±2.82 17.44±4.01 6.769 0.000組內(nèi)治療前后比較 t 20.197 19.123 P 0.000 0.000 FT3（pg/mL） 治療前 14.33±3.07 14.45±3.13 0.188 0.852治療后 4.27±1.16 6.73±1.78 7.938 0.000組內(nèi)治療前后比較 t 21.015 14.699 P 0.000 0.000

2.2 兩組患者免疫指標(biāo)水平比較 治療前觀察組TSAb、TgAb、sICAM-1水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組TSAb、TgAb、sICAM-1水平均降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者免疫指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組患者免疫指標(biāo)水平比較(±s)

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=47） 對(duì)照組（n=47） t P TSAb(U/mL) 治療前 23.50±6.16 23.61±6.27 0.086 0.932治療后 18.21±4.74 21.13±5.11 2.970 0.004組內(nèi)治療前后比較 t 4.666 2.102 P 0.000 0.038 TgAb（IU/mL) 治療前 42.44±12.06 41.76±12.35 0.270 0.788治療后 33.11±8.12 37.07±10.01 2.106 0.038組內(nèi)治療前后比較 t 4.399 2.023 P 0.000 0.046 sICAM-1(ng/mL) 治療前 254.22±73.44 252.69±72.63 0.102 0.919治療后 195.18±64.66 223.54±68.15 2.070 0.041組內(nèi)治療前后比較 t 4.137 2.007 P 0.000 0.048

3 討論

131I是治療甲亢的基礎(chǔ)口服藥物，具有良好的快速維持甲狀腺激素水平恢復(fù)的效果，但其并發(fā)癥甲減的存在卻使機(jī)體自身免疫難以平衡，影響甲亢的進(jìn)一步恢復(fù)。左甲狀腺素是臨床常用輔助治療甲亢的藥物，具有較高的生物活性，且起效平穩(wěn)可促進(jìn)受損甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)，同時(shí)降低毒性T細(xì)胞殺傷作用，起到改善甲狀腺功能和調(diào)節(jié)自身免疫作用。因而，兩藥合用，相互補(bǔ)充，或可進(jìn)一步提高甲亢治療效果。為此，本文將131I聯(lián)合左甲狀腺素用于甲亢治療，以進(jìn)一步探索其價(jià)值。

治療后觀察組TSH高于對(duì)照組，F(xiàn)T4、FT3低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明131I聯(lián)合左甲狀腺素治療甲亢能改善甲狀腺功能。TSH具有調(diào)節(jié)、控制甲狀腺活動(dòng)作用，與FT4、FT3共同作為判斷甲狀腺功能常用指標(biāo)。當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，血清中TSH含量降低，F(xiàn)T4、FT3水平則升高。131I可遏制甲狀腺內(nèi)氧化還原酶，阻礙碘化物的氧化，從而降低FT4、FT3在血清中的表達(dá)，恢復(fù)抑制性T細(xì)胞功能[4]，進(jìn)而起到改善甲狀腺功能的效果。左甲狀腺素可利用TSH與甲狀腺激素的拮抗作用，來(lái)維持負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制平衡，從而抑制TSH的合成釋放，降低甲狀腺細(xì)胞增殖效應(yīng)，影響甲狀腺功能。同時(shí)，該藥物中左甲狀腺素通過(guò)脾臟、淋巴結(jié)等外周免疫器官轉(zhuǎn)變?yōu)楹饫野彼岫鰪?qiáng)藥物活性和生物利用度，發(fā)揮維持機(jī)體發(fā)育、促進(jìn)新陳代謝、提高交感腎上腺系統(tǒng)感受性、調(diào)節(jié)垂體-甲狀腺軸等與內(nèi)源性激素一樣的作用，從而阻遏甲狀腺內(nèi)酪氨酸的偶聯(lián)，有效遏制FT4、FT3的合成[5-6]。因而，兩藥的聯(lián)用，使甲狀腺素的合成分泌被有效抑制的同時(shí)，調(diào)節(jié)了甲狀腺反饋環(huán)路，從多機(jī)制起到改善甲狀腺功能作用。

治療后觀察組TSAb、TgAb、sICAM-1低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明131I聯(lián)合左甲狀腺素治療甲亢能促進(jìn)甲狀腺自身免疫恢復(fù)。TSAb、TgAb水平為甲狀腺自身免疫和細(xì)胞損傷程度的參考指標(biāo)。sICAM-1具有介導(dǎo)細(xì)胞黏附、補(bǔ)體結(jié)合、抗原識(shí)別功能，可預(yù)判甲亢的復(fù)發(fā)情況。左甲狀腺素鈉有助于平衡甲狀腺激素分泌，促進(jìn)甲狀腺損傷細(xì)胞修復(fù)，從而在減少致病性抗體的同時(shí)誘導(dǎo)甲狀腺素產(chǎn)生B淋巴細(xì)胞，抑遏甲狀腺球蛋白的釋放[7]，以此促進(jìn)自身免疫的恢復(fù)。

綜上所述，131I聯(lián)合左甲狀腺素治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥能改善甲狀腺功能，促進(jìn)自身免疫恢復(fù)。