尚 林，李 琦，馬富強(qiáng)，張小龍，王亞磊，孫士強(qiáng)，賈光輝，王翔宇，王愛國(guó)

（鄭州市骨科醫(yī)院足踝外科，河南鄭州 450052）

腓下骨是腓骨遠(yuǎn)端一個(gè)獨(dú)立的小骨塊，多因某次扭傷誘發(fā)而產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、腫脹、不穩(wěn)等臨床癥狀，被稱作癥狀性腓下骨[1，2]。目前高尿酸血癥呈年輕化趨勢(shì)，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis,GA）發(fā)作的重要影響因素。關(guān)于青少年高尿酸血癥尚未引起足夠重視，尤其對(duì)青少年癥狀性腓下骨合并痛風(fēng)性踝關(guān)節(jié)炎患者的治療，目前尚未報(bào)道。本研究回顧性分析2018年2月—2019年8月本科收治的15例青少年癥狀性腓下骨合并痛風(fēng)性踝關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，采用踝關(guān)節(jié)鏡下清理、Brostr?m-Gould術(shù)修復(fù)距腓前韌帶，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年2月—2019年8月，本科收治青少年癥狀性腓下骨合并痛風(fēng)性踝關(guān)節(jié)炎患者15例。其中，男10例，女5例；年齡14～18歲，平均（15.73±1.03）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.6～33.7 kg/m2，平均 （25.82 ±4.66） kg/m2；尿酸486～756 μmol/L，平均 （576.07±88.20） μmol/L。患者訴踝周疼痛、外踝前下方壓痛明顯，行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查，顯示存在腓下骨。本研究獲鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶。建立常規(guī)手術(shù)操作入路，插入直徑2.7 mm的30°廣角關(guān)節(jié)鏡，用4.0 mm刨削刀和射頻等離子刀，清理炎性滑膜及尿酸鹽結(jié)晶物，刮匙去除軟化的軟骨。同時(shí)，用堿性生理鹽水（生理鹽水5 000 ml+5%碳酸氫鈉250 ml）反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。在外踝前下方作切口（4～6 cm），顯露距腓前韌帶，可見距腓前韌帶及含在其內(nèi)的腓下骨上有白色結(jié)晶物，腓下骨完全被侵蝕，將腓下骨及病變韌帶切除后送病檢，新鮮化處理距腓前韌帶在外踝的止點(diǎn)，置入1枚直徑為4.75 mm的可吸收錨釘（錨釘上有1根Arthrex縫線和1根Internal Brace人工線帶），游離出下伸肌支持帶，將Arthrex縫線水平褥式縫合距腓前韌帶殘端及下伸肌支持帶，保持踝關(guān)節(jié)中立輕度外翻位打結(jié)。在距腓前韌帶距骨止點(diǎn)旁向上、后、內(nèi)側(cè)建立骨道，將人工線帶另一端穿入直徑為4.75 mm的可吸收外排錨釘，調(diào)整人工線帶張力適中后，置入距骨骨道。在透視下行踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，均呈陰性。逐層縫合，加壓包扎。

術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，切口隔日換藥，2周后拆線。術(shù)后第1 d穿戴踝關(guān)節(jié)護(hù)具開始完全負(fù)重行走，術(shù)后6周去除護(hù)踝完全負(fù)重行走。術(shù)后口服降尿酸藥物至血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月，同時(shí)調(diào)整飲食模式，并指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期指標(biāo)，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）評(píng)價(jià)疼痛情況，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foor&Ankle Society,AOFAS）踝與后足評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以±s表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，無神經(jīng)、血管、肌腱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間 60～92 min，平均（72.52±19.50）min；術(shù)中出血量 70.50～90.00 ml，平均 （80.15±10.62） ml；切口長(zhǎng)度 4～6 cm，平均（5.12±1.36）cm。15例患者腓下骨切除后距腓前韌帶均已完全斷裂；10例患者伴發(fā)距骨軟骨損傷，其中，Hepple分期I期6例、II期4例；行滑膜清理、軟骨修整及微骨折術(shù)。本組所有手術(shù)切口均一期愈合，踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛消除，關(guān)節(jié)功能明顯提高。無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，17歲，右踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛2年，診斷為癥狀性腓下骨合并GA 1a:踝關(guān)節(jié)冠狀位CT顯示外踝下方一腓下骨 1b:MRI橫軸位顯示腓下骨周圍無明顯水腫信號(hào)，距腓前韌帶走形尚可 1c:外踝前方切口可見腓下骨呈痛風(fēng)石樣改變，清除病灶，切除腓下骨 1d:關(guān)節(jié)鏡下可見踝關(guān)節(jié)間隙及距骨表面有白色尿酸鹽結(jié)晶體 1e:Brostr?m-Gould術(shù)修復(fù)距腓前韌帶，Interal Brace人工線帶加強(qiáng) 1f:術(shù)后行踝關(guān)節(jié)正位X線片示腓下骨消失 1g:病檢顯示尿酸鹽結(jié)晶體灶狀分布，周邊多核巨細(xì)胞分布 1h:末次隨訪時(shí)MRI橫軸位像示距腓前韌帶愈合良好

2.2 隨訪結(jié)果

15例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均（15.25±6.20）個(gè)月。VAS評(píng)分由術(shù)前的（6.53±0.64）分減少至末次隨訪時(shí)的（1.13±0.74）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AOFAS踝與后足評(píng)分由術(shù)前的（50.47±8.37）分顯著增加至末次隨訪時(shí)的（89.53±4.75）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患肢未出現(xiàn)肌肉萎縮，無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，行走步態(tài)均恢復(fù)正常，所有患者對(duì)手術(shù)均表示滿意。

3 討論

目前腓下骨對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響還沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。Launay等[3]的研究發(fā)現(xiàn)有腓下骨的患者較沒有腓下骨的患者踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛更加明顯，MRI顯示距腓前韌帶損傷也更加嚴(yán)重。Moukoko等[4]通過對(duì)36例存在踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)而無韌帶松弛患者進(jìn)行研究，17例行腓下骨切除，19例行康復(fù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)切除組的AOFAS評(píng)分明顯高于康復(fù)組，因此，在缺乏韌帶客觀松弛的情況下，切除腓下骨是治療踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)的簡(jiǎn)單有效方法。

GA是尿酸單鈉結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍引起的炎癥反應(yīng)，它可引起關(guān)節(jié)疼痛[5]，藥物治療雖然能夠減輕癥狀，但關(guān)節(jié)軟骨表面和關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶物卻無法清除，也難以治療裸露的軟骨下骨[6]。Tang等[7]通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合藥物治療比單獨(dú)藥物治療GA，可提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。對(duì)于青少年患者，不健康的飲食應(yīng)該是導(dǎo)致GA的主要因素[8]，本組隨訪期間有2例出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀短暫復(fù)發(fā)，調(diào)整飲食后癥狀緩解。因此術(shù)后除了口服藥物降低血尿酸水平之外，調(diào)整飲食模式是預(yù)防復(fù)發(fā)的主要手段。有1例末次隨訪時(shí)仍殘留有少許疼痛癥狀，與該患者體重大，距骨軟骨損傷面積較大有關(guān)[9、10]。但這3例疼痛程度均明顯低于術(shù)前。其余病例踝關(guān)節(jié)功能均接近或達(dá)到發(fā)病前的運(yùn)動(dòng)水平。本研究中，腓下骨已被白色結(jié)晶體完全侵蝕，采取開放術(shù)式，能夠更好地切除受侵蝕的腓下骨及韌帶。由于切除后韌帶已經(jīng)松弛或斷裂，因此采取了Brostr?m-Gould術(shù)修復(fù)距腓前韌帶。Interal Brace人工線帶是由高強(qiáng)度縫線編織而成，其強(qiáng)度可替代正常韌帶或?qū)g帶進(jìn)行增強(qiáng)[11]。因此，本研究?jī)煞N術(shù)式聯(lián)合不僅可以早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)人工線帶相當(dāng)于體內(nèi)的外固定，在不影響距腓前韌帶的正常修復(fù)的前提下，早期即可開始踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

綜上所述，治療青少年癥狀性腓下骨合并GA，可采用踝關(guān)節(jié)鏡下清理、腓下骨切除、Brostr?m-Gould術(shù)聯(lián)合人工線帶加強(qiáng)修復(fù)距腓前韌帶，可以有效減輕癥狀，早期即可開始踝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，療效確切。