秦曉娟 祁禎楠 陳紅 周國鵬 高暢 遲春花

國務院于2018年發(fā)布《關于改革完善全科醫(yī)師培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），到2030年，適應行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度更加健全，使用激勵機制更加完善，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生隊伍基本滿足健康中國建設需求[1]。我國全科醫(yī)生隊伍建設取得重要進展，據(jù)初步統(tǒng)計，截至2018年底，全國經(jīng)培訓合格的全科醫(yī)生已達30.9萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生上升到2.2人。但與人民群眾日益增長的健康需求相比，仍數(shù)量不足、質(zhì)量不高[2-3]，故在全國范圍內(nèi)三甲醫(yī)院建立了全科住院醫(yī)師培訓基地并成立了全科醫(yī)學科，為基層醫(yī)院全科醫(yī)生提供培訓、進修的機會[4]。培訓全科醫(yī)生需要高素質(zhì)的全科師資隊伍，目前國內(nèi)全科師資隊伍嚴重不足，尤其是高質(zhì)量的全科師資隊伍匱乏[5-6]。進修學習是提高全科師資隊伍素質(zhì)的重要途徑，但目前全科醫(yī)師進修尚無規(guī)范的培訓標準和評估體系。筆者在北京大學第一醫(yī)院（簡稱“北大醫(yī)院”）全科醫(yī)學科進修，結合北大醫(yī)院全科醫(yī)學科進修醫(yī)生的培養(yǎng)模式，對全科醫(yī)生進修機制進行探討，試圖探索規(guī)范的、系統(tǒng)的全科醫(yī)生進修培養(yǎng)體系，希望能對將來的全科醫(yī)師培養(yǎng)工作起到一定的借鑒和啟發(fā)作用。

1 制定個性化的培養(yǎng)目標

進修醫(yī)生因工作單位層級、崗位、學歷、工作年限、進修時間不同，故進修目的存在差異[7-9]，要想增強培訓效果，制定個性化的培養(yǎng)目標和計劃顯得尤為重要?？偨Y起來進修目的有以下幾種：有的以學習全科的基礎知識、基本技能，掌握全科常見病、多發(fā)病的診療為主；有的以拓寬知識面，進一步提升臨床業(yè)務能力，學習少見病、疑難病的診治為主；有的以學習科室管理、教學管理、教學模式和教學方法為主；有的以學習科研思維、科研方法，提高科研能力為主。進修醫(yī)生入科后，北大醫(yī)院全科醫(yī)學科，首先要求進修醫(yī)生撰寫一份進修學習計劃提交全科教研室討論。進修計劃的討論會，既有醫(yī)院全科專家參與，也有來自基層實踐基地的教學負責人參與。進修計劃既考慮了進修醫(yī)生及其所在單位的需求，也結合對骨干全科醫(yī)學師資高標準的培訓目標。進修的學習板塊分為：全科醫(yī)學科、社區(qū)實踐基地、感興趣的?？啤０慈轿?、多層次、重點強化的培訓原則，靈活組織、規(guī)范教學。同時對進修計劃進行階段性的總結、反饋和調(diào)整，以期達到最佳的效果。

2 培養(yǎng)方案的規(guī)劃及實施

2.1 管理能力的培養(yǎng)

北大醫(yī)院對全科進修醫(yī)生的培養(yǎng)，是作為骨干力量給予高標準、嚴要求的培訓。為加強對醫(yī)師進修教育管理的重視，提高對醫(yī)師進修教育管理的支持，全科教研室成立了進修管理小組，由科主任、副主任、專職的教學秘書、教學輔助教師和帶教師資組成，主任、副主任分工明確。進修醫(yī)師管理小組負責制定完善的進修教育管理制度，進修計劃的審核、培訓方案的實施、考核方案的制定，定期召開工作會議，結合需求，收集反饋意見，不斷完善進修教育工作。教學秘書和教學輔助教師協(xié)調(diào)進修醫(yī)生輪轉(zhuǎn)其他?？坪蜕鐓^(qū)實踐基地時的工作，按照進修計劃落實，嚴格考勤，有序并高效。

教學工作是全科醫(yī)學科最核心的工作，全科教研室每個星期二上午召開教研室會議，來自基層實踐基地的教學負責人也參加會議，共同討論與全科醫(yī)學教育培訓相關的所有工作，包括本科生、住院醫(yī)、研究生、繼續(xù)醫(yī)學教育（包括進修醫(yī)生培訓）、師資培訓等。所有帶教師資，包括醫(yī)院臨床實踐基地和基層實踐基地的師資，需參加過國家級或省級全科師資骨干培訓班，骨干師資還參加英國伯明翰大學全科師資培訓，深入了解全科教學理念、具有良好理論授課能力、掌握多樣化教學模式、能開展針對性主題教學[10-11]?；鶎訉嵺`基地的優(yōu)秀教師在大部分課程中都有授課任務，所有新教師在正式授課前都需要經(jīng)過教學核心組的評估。

進修醫(yī)生在進修期間需學習如何進行科室及教學工作的管理。進修醫(yī)生參與科室教學例會、全科住院醫(yī)師基地管理工作、科研例會、組織的高級全科骨干師資和科研訓練營等培訓班，以及臨床工作如社區(qū)全科、醫(yī)院全科門診、專科病房輪轉(zhuǎn)學習，參加主任查房、小講課、內(nèi)科巡診等。通過培訓對科室及教學工作相關的組織構架有了清晰的了解，熟悉了醫(yī)院全科醫(yī)學科和社區(qū)實踐基地高效的教學管理流程，體會了多樣的教學方法。同時實行進修醫(yī)生導師制，為每位進修醫(yī)生安排一名導師，由有多年教學經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及以上職稱的師資擔任，從制定進修計劃開始，以及在整個進修過程中，根據(jù)每個階段學習工作的具體反饋情況，給予有針對性的指導，確保整個進修過程得到高質(zhì)量的培訓。

2.2 教學能力的培養(yǎng)

醫(yī)療人才的培養(yǎng)離不開臨床教學，好的教學有豐富的教學內(nèi)容、靈活多樣的教學方法。進修期間，不僅接受了高質(zhì)量的教學培訓，同時也安排進修醫(yī)生給住院醫(yī)授課。教學中常用的教學方法有以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL）、以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）等，以下舉例說明。

2.2.1 以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL）

LBL屬被動式的教學，使學員在較短時間內(nèi)獲得大量系統(tǒng)的知識，繼續(xù)教育課程多用此種教學方法：每周二、四晚上2 h為進修醫(yī)生進行系統(tǒng)的理論授課，內(nèi)容包括呼吸、消化、心血管、內(nèi)分泌、感染等各科的常見病和部分少見病的診治及新進展，課后有機會與授課教師進行交流討論。這種教學扎實了學員的基礎理論知識。

2.2.2 以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）

PBL把傳統(tǒng)教學中“以教為中心”的方式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W為中心”的方式，將知識點與每一個真實的病例相聯(lián)系，具有啟發(fā)式教學的優(yōu)點，通過師生間的雙向交流和互動，培養(yǎng)思考和解決問題的能力。以門診教學為例：教師接診患者的整個過程也是一個教學的過程，從問病史、查體、化驗單的解讀分析，到與患者的溝通和最終治療方案的確定，學員跟診時需仔細觀察每一個細節(jié)。以門診帶教為例，傳統(tǒng)的門診帶教均為跟診式教學；北大醫(yī)院則將門診帶教分為三個階段：第一階段，基礎跟診式教學，是學員看教師接診患者；第二階段，半獨立自導式教學是學員在教師的指導下接診患者；第三階段，獨立實踐式教學是學員自己接診患者，教師在隔壁房間，有問題可隨時請教教師。從第一個階段到第三個階段循序漸進，教師根據(jù)進修醫(yī)師對工作的熟練程度靈活選擇教學方式。跟診結束后可以選擇其中有意義的病例或某個知識點進行深入分析討論。最后，教師評價學員的接診過程，包括疾病的診治、醫(yī)患溝通技巧等，指出做得好的方面和需要完善或改進的方面。下來后針對不足的地方查閱文獻和資料，進行補充學習。如此循環(huán)，接診能力獲得顯著提高。

2.2.3 以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）

CBL具有生動的教學內(nèi)容、層次分明的教學設計，能夠激發(fā)學員學習興趣，滿足了不同進修目的進修醫(yī)生的學習需求，要求學員必須具有一定的相關領域知識基礎。下面以聯(lián)合病案討論為例。

聯(lián)合病案討論具體流程為：北醫(yī)全科帶教師資、在北醫(yī)培訓的全科醫(yī)生、社區(qū)實踐基地的全科師資參加討論學習。由社區(qū)醫(yī)院提供討論題材，可以是有教學意義的慢病管理的病例，也可以是錄制的接診患者的教學視頻。然后由北大醫(yī)院全科師資、社區(qū)醫(yī)院全科師資、北大全科研究生/住培生/進修生一起進行集體備課，擬定討論內(nèi)容。由北大醫(yī)院師資主持，研究生/住培生/進修生匯報病例，或播放提前錄制好的接診患者的教學視頻，鼓勵大家進行積極的發(fā)言討論，最后社區(qū)師資和北大醫(yī)院師資對討論內(nèi)容及相關知識進行分析講解。

2.2.4 其他教學或?qū)W術活動

小講課、文獻匯報、英語沙龍、學術會議、高質(zhì)量的教學培訓班以及比較重要的教學活動，比如：本科生和研究生的全科醫(yī)學課程、國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目、每個月一次的全科醫(yī)學病例討論等，都嚴格執(zhí)行預先的集體備課制度，嚴把質(zhì)量關。

以參加第十二屆全國全科醫(yī)生師資骨干精品培訓班為例，該培訓班是由北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學學系及英國伯明翰大學核心教學團隊授課，緊密結合國內(nèi)全科醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀，借鑒英國全科醫(yī)學師資培養(yǎng)標準，采取小班授課，突出互動和參與，學習全科師資應該具備的思維方式、教學方法，如怎樣在全科門診接診過程中取得患者的信任，更好地幫助患者解決問題，可應用ICE原則，I即idea，患者對這個病怎么看；C即concern，患者擔心什么；E即expectation，患者的期望值是什么?，F(xiàn)場實景展示，學員參與體驗，有問題或想法可隨時提出討論，重點在“授人以漁”。通過參加這些活動，進修醫(yī)生不僅可以學習了各種教學方法；同時了解最新的醫(yī)學進展狀況，還可以與全科醫(yī)學領域的學者、專家進行專業(yè)上的交流。

2.2.5 教學實踐

進修期間，安排進修醫(yī)生給住院醫(yī)授課。授課前準備，選定題目如“呼吸困難的鑒別”，查閱題目相關資料（診斷學教科書、呼吸困難指南/共識、文獻報道），準備PPT，簡潔并重點突出；講課過程中，結合臨床中的具體病例豐富教學內(nèi)容，與住院醫(yī)進行交流、提問、討論，找到其感興趣或有疑問的點，重點講述。教學過程中可根據(jù)實際情況，選擇合適的教學方法，也可將兩種或多種教學模式相結合，激發(fā)學員學習的主動性、創(chuàng)造性，培養(yǎng)提出問題、分析問題、解決問題的能力。每一次授課都是進修醫(yī)生一次自我學習和提高的過程，不論是涉及的知識，還是教學技能。教學技能的提高是一個循環(huán)往復的過程，沒有終點，永遠都在路上。每一次都會為住院醫(yī)的進步和自身的提高感到歡欣鼓舞，為此樂在其中。

2.3 科研思維和論文寫作能力的培養(yǎng)

科研能力的培養(yǎng)有助于基礎理論學習更深入，促進臨床診療水平的提高，同時對今后個人的發(fā)展有較大幫助。目前在我國醫(yī)學研究領域中全科醫(yī)學科研相對于專科有一定差距，全科醫(yī)生的科研知識和技能基礎相對薄弱，大多數(shù)進修醫(yī)生并沒有經(jīng)過系統(tǒng)的科研培訓，在臨床工作中缺乏研究的思路，在日常工作中開展科研感到困難[12-13]。針對這個問題，北大醫(yī)院全科創(chuàng)造了良好的科研學習條件，每周都有科研例會，對所有科研項目進行梳理，每周一次期刊文獻匯報學習，對本科室進修醫(yī)師全部免注冊費參加科研培訓，如北大全科醫(yī)學高級科研訓練營、中華全科醫(yī)師慢病管理綜合能力建設項目等均是針對提升全科醫(yī)生科研能力的培訓班，由北大知名專家授課，學習如何進行文獻檢索、科研設計、統(tǒng)計方法的選擇、醫(yī)學論文的寫作等。鼓勵進修醫(yī)生利用業(yè)余時間進圖書館查閱文獻。部分對科研工作特別感興趣的進修醫(yī)生，可在導師指導下，參與到臨床科研或者申報各類科研基金和項目中，學習病例資料的收集、數(shù)據(jù)分析，對學有余力者，可撰寫論文，導師幫助其修改文章并發(fā)表。

2.4 自我學習能力的培養(yǎng)及反思小結

以往傳統(tǒng)教學方式缺乏創(chuàng)造性，無從主動選擇學習資源和策略。自我導向?qū)W習是以進修醫(yī)生為中心，導師主要起到學習促進者的作用，引導其發(fā)揮主觀能動性，按照最初制定的學習目標和計劃，積極獲取學習資源[14-15]，并及時反思。以北大醫(yī)院為例，學習資源豐富，如全科醫(yī)學科、社區(qū)實踐基地、各?？撇》考伴T診、內(nèi)科巡診、聯(lián)合病例討論、主任查房、繼續(xù)教育課程、轉(zhuǎn)崗培訓課程、圖書館網(wǎng)絡資源、各種培訓班、專家講座、會議等，進修期間根據(jù)自身的需求充分利用各種資源和平臺進行學習。古人云“吾日三省吾身”，進修期間，進修醫(yī)生記每天的學習工作日志，準確地把握自己學習的進展情況和學習目標的實現(xiàn)狀況，完成一個階段的學習后進行總結，并寫反思小結，內(nèi)容包含學到了什么，還存在哪些薄弱、不足之處，以及下一步的改進計劃。寫反思小結是一個自我總結、自我評價的過程，同時也是一種學習反饋，導師從學習內(nèi)容和學習方法上對反思小結進行全面評價，指出做得好的方面及還需改進和提高的方面，進行個性化指導，使其在下一步的學習工作中有針對性地作出調(diào)整，不斷完善，提高學習效果。

3 評估反饋

在教學過程中，及時評估反饋有助于培訓效果的提高。評估反饋形式可以多樣化，如問卷調(diào)查方式、訪談方式、傳統(tǒng)課程考核等，視具體情況而定。通過評估反饋，一方面總結進修醫(yī)師的收獲和不足，激勵其在今后的學習工作中再接再厲。另一方面評估帶教醫(yī)師的帶教情況，了解學員喜愛的教學內(nèi)容和教學方法，以便在今后的教學過程中進一步完善培訓模式，優(yōu)化教學方法，提高教學效果。

4 小結

全科進修醫(yī)師是全科醫(yī)學骨干，在未來也將承擔全科醫(yī)學事業(yè)的中堅力量。通過高質(zhì)量的進修學習，管理、臨床、教學、科研及自我學習的能力均得到明顯的提高，為將來的工作打下堅實的基礎。然而全科進修醫(yī)師的培養(yǎng)工作任重而道遠，在教學和管理方面尚還有很多不足，需要大家繼續(xù)探索、研究和發(fā)現(xiàn)，為基層培養(yǎng)更多更好的全科醫(yī)生貢獻力量。