賈芳 宋濤

新疆地處西部邊陲，經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后，醫(yī)療技術(shù)與內(nèi)地相比仍有一定的差距，超聲專業(yè)的從業(yè)人員數(shù)量及質(zhì)量均有不足，這一點(diǎn)在新疆基層的各級(jí)醫(yī)院尤為突出。具備超聲專業(yè)知識(shí)的醫(yī)師不足，部分超聲醫(yī)師是從臨床、護(hù)理或其他醫(yī)技科室轉(zhuǎn)崗而來，存在超聲基礎(chǔ)知識(shí)不足、操作手法不規(guī)范、學(xué)習(xí)體制不完善的問題。為提升基層醫(yī)院超聲醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)，響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療扶貧的政策，基層醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作勢(shì)在必行。本文旨在探討5G網(wǎng)絡(luò)下基層醫(yī)院住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式的具體應(yīng)用，對(duì)幾種常見教學(xué)模式進(jìn)行介紹，涉及具體實(shí)施方法、實(shí)施中的優(yōu)劣勢(shì)及針對(duì)不足的一些應(yīng)對(duì)措施，進(jìn)一步從醫(yī)療背景、社會(huì)因素、民眾需要等方面分析遠(yuǎn)程超聲教學(xué)在新疆基層醫(yī)院住培醫(yī)師教學(xué)中的重要性。

1 遠(yuǎn)程超聲理論教學(xué)

1.1 錄播課程

授課教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，完成理論課程的錄制，并將課程發(fā)布至指定網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，學(xué)員根據(jù)要求登錄平臺(tái)完成課程的學(xué)習(xí)[1]。錄播課程操作簡(jiǎn)單、靈活性強(qiáng)，課程涉及內(nèi)容拓展、延伸充足，授課教師的授課內(nèi)容包含理論知識(shí)及對(duì)應(yīng)的豐富的超聲影像資料。但這種授課形式仍有填鴨式教學(xué)模式的影子，且缺乏互動(dòng)與監(jiān)督，學(xué)員可能會(huì)出現(xiàn)懶怠或拖延心理，使學(xué)習(xí)效果欠佳。教師可以利用網(wǎng)絡(luò)條件，建立相應(yīng)的考核機(jī)制，如實(shí)名制登錄網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)，利用軟件進(jìn)行學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)及播放次數(shù)的統(tǒng)計(jì)并定期在學(xué)員群公示；授課教師設(shè)計(jì)課程后的小考試或在授課期間布置作業(yè)，督促學(xué)員按時(shí)并保證質(zhì)量的完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

1.2 直播授課

選擇“釘釘”“慕課”（massive open online course，MOOC）等一系列網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)，指定統(tǒng)一時(shí)間，授課教師及學(xué)員同時(shí)上線，進(jìn)行直播授課[2-3]。5G加持下，教師的直播授課可以做到流暢、連貫，同時(shí)兼容教師與學(xué)員之間的互動(dòng)，整個(gè)過程中，可以有雙方的提問、答疑及討論等環(huán)節(jié)，部分學(xué)員可能因個(gè)人原因，不能按時(shí)參與聽課，又因后期缺乏監(jiān)督而不再學(xué)習(xí)，有必要制定相應(yīng)的考核機(jī)制，如授課教師對(duì)參與學(xué)員的名單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，實(shí)時(shí)與參與者進(jìn)行互動(dòng)，評(píng)估聽課效果；授課教師在直播同時(shí)對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行錄制，對(duì)未參與直播聽課的學(xué)員，及時(shí)反饋并督促其完成錄播課程的學(xué)習(xí)。

2 遠(yuǎn)程超聲操作指導(dǎo)

2.1 錄播觀摩型

授課教師選擇合適的示教模特，依次進(jìn)行腹部臟器、淺表器官、四肢血管等的規(guī)范化超聲操作并進(jìn)行手法、注意事項(xiàng)、機(jī)器調(diào)節(jié)的講解，對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行錄制，完成后發(fā)布至指定的網(wǎng)站供學(xué)員學(xué)習(xí)。授課教師可以邊操作邊講解，取圖切面標(biāo)準(zhǔn)，取圖過程中可以將許多容易忽視的小細(xì)節(jié)進(jìn)行展示，同時(shí)讓學(xué)員注意到超聲操作手法與機(jī)器調(diào)節(jié)相結(jié)合的必要性，鼓勵(lì)學(xué)員在觀摩的同時(shí)，自己進(jìn)行實(shí)踐操作，留取相同切面圖像，進(jìn)行對(duì)比學(xué)習(xí)。鑒于選取學(xué)習(xí)對(duì)象不同，學(xué)員留圖標(biāo)準(zhǔn)仍有一定的差距，可以讓學(xué)員將留取圖像發(fā)至學(xué)習(xí)群，共同討論、分析，爭(zhēng)取將操作者間的差距不斷縮小。

2.2 線上指導(dǎo)型

學(xué)員選取模特進(jìn)行超聲掃查，授課教師遠(yuǎn)程觀看，根據(jù)留取圖像的質(zhì)量進(jìn)行手法及機(jī)器調(diào)節(jié)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，并將學(xué)員操作過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)糾正，學(xué)員通過更正手法、掃查技巧等，完成超聲掃查，并進(jìn)行自我對(duì)比，找差距與不足。5G下可以做到直播視頻不卡頓、畫面與音頻信息同步播放等，學(xué)員可以在自己操作時(shí)直接與授課教師進(jìn)行互動(dòng)[4]，學(xué)習(xí)積極性高、主動(dòng)性強(qiáng)，手法的細(xì)節(jié)性調(diào)節(jié)可以很好領(lǐng)會(huì)，且這些過程可以錄制，學(xué)員可以反復(fù)觀看，加強(qiáng)印象。因操作對(duì)象不同，學(xué)員在不同對(duì)象的操作過程中可能會(huì)不斷出現(xiàn)問題及疑惑，筆者的考核機(jī)制可以不止局限于學(xué)員對(duì)模特的操作，還可以延伸到實(shí)際工作中，5G網(wǎng)絡(luò)下，可以在教學(xué)中引入影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）[5-6]，授課教師可以在符合法律規(guī)定和隱私保護(hù)的前提下，隨時(shí)查閱學(xué)員留取超聲圖像的質(zhì)量，對(duì)學(xué)員的知識(shí)掌握能力進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督并給出相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)[7]。

3 遠(yuǎn)程超聲會(huì)診

遠(yuǎn)程超聲會(huì)診是基層住培醫(yī)師完成較為短期培訓(xùn)后的一種教學(xué)延伸，對(duì)于醫(yī)生而言，永遠(yuǎn)都會(huì)碰到屬于自己的難題和瓶頸，而遠(yuǎn)程超聲會(huì)診模式的啟用，就為這些學(xué)員的住培后成長(zhǎng)保駕護(hù)航?；鶎幼∨鄬W(xué)員之所以進(jìn)行住培學(xué)習(xí)，是為了提升在實(shí)際工作中的理論與操作水平，對(duì)于超聲醫(yī)師而言，超聲操作的能力至關(guān)重要，5G網(wǎng)絡(luò)條件下，可以建立專業(yè)的遠(yuǎn)程會(huì)診中心[8]，給真正在基層工作的住培或住培后學(xué)員提供實(shí)踐操作的平臺(tái)。住培學(xué)員在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的會(huì)診中心進(jìn)行定期病例匯報(bào)，包括超聲理論知識(shí)的匯報(bào)和超聲掃查技術(shù)的匯報(bào)，遠(yuǎn)程端帶教老師進(jìn)行評(píng)估，尤其后者，遠(yuǎn)程端帶教老師可給予實(shí)時(shí)指導(dǎo)，這種操作的網(wǎng)絡(luò)模式是同步傳輸，即在學(xué)員進(jìn)行檢查的同時(shí)，數(shù)據(jù)被采集并同步實(shí)時(shí)傳輸給帶教老師，帶教老師既可以看到遠(yuǎn)程端學(xué)員超聲操作的過程、超聲圖像的顯示情況，也可以在遠(yuǎn)程端學(xué)員操作過程中進(jìn)行通話交流（包括帶教老師與住培學(xué)員之間、患者與帶教老師之間），實(shí)時(shí)指導(dǎo)遠(yuǎn)程端學(xué)員調(diào)整探頭的掃査位置、進(jìn)行儀器參數(shù)的調(diào)整并遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者改變體位，從而幫助住培學(xué)員完成超聲診斷的實(shí)踐任務(wù)，提升學(xué)員操作水平及臨床思維能力，這種方法的弊端是實(shí)際操作的基層工作者水平可能會(huì)被患者看低，所以在雙方進(jìn)行中，帶教老師可以適當(dāng)與學(xué)員保持平等，包括語言稱呼，稱彼此為醫(yī)生等，盡量與學(xué)員進(jìn)行專業(yè)方面的溝通，至于學(xué)員的不足之處可在患者離開后進(jìn)行總結(jié)等，提升基層住培學(xué)員的職業(yè)榮譽(yù)感和診療自信心等。

4 討論

超聲技術(shù)自誕生之日起就被稱為“未來的聽診器”，超聲具有便捷、安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、適用面廣等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于基層醫(yī)院來說，超聲是非常普及的影像檢查技術(shù)之一。我國(guó)超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展距今60多年，已從單純的輔助檢查，發(fā)展到診斷與治療并重[9-10]。超聲醫(yī)生住院培訓(xùn)的目標(biāo)是，掌握臨床醫(yī)學(xué)和超聲醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事超聲醫(yī)學(xué)成像、診斷、治療、研究等方面的工作[11]。

新疆經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)落后、地域遼闊，基層醫(yī)院擔(dān)負(fù)的醫(yī)療任務(wù)重，但各級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療水平參差不齊，越是基層，醫(yī)療資源越是匱乏，醫(yī)療水平越是不足。近幾年，為提升新疆超聲專業(yè)的整體水平，醫(yī)師為之努力的方向是做到超聲診斷的規(guī)范化、同質(zhì)化等，而借助的方法就包括住院醫(yī)師培訓(xùn)。住培模式包括：定點(diǎn)醫(yī)院培訓(xùn)，即擬培訓(xùn)學(xué)員在各地州指定醫(yī)療單位進(jìn)行學(xué)習(xí)考核并獲得結(jié)業(yè)證書，但這些指定的住培單位并非都是教學(xué)醫(yī)院，教學(xué)資源和經(jīng)驗(yàn)往往有限，住培效果有時(shí)差強(qiáng)人意，且這種培訓(xùn)是階段性的，對(duì)住培學(xué)員來講，對(duì)其遠(yuǎn)期發(fā)展助益不大且難以持續(xù)；還有就是遠(yuǎn)程培訓(xùn)，即利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，完成住院醫(yī)師培訓(xùn)工作：包括專業(yè)知識(shí)的理論與實(shí)踐教學(xué)等。

遠(yuǎn)程超聲教學(xué)由來已久，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)后，它應(yīng)運(yùn)而生，雖然存在網(wǎng)絡(luò)傳輸通路信號(hào)延遲嚴(yán)重、帶寬較窄等問題，但從2G/3G時(shí)代，到4G時(shí)代，這種教學(xué)模式一直存在且不斷發(fā)展。2018年12月，中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議首次提出新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的概念，即加快5G（5th-Generation）商用步伐，加強(qiáng)人工智能、工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。5G技術(shù)乘風(fēng)破浪，迅速發(fā)展，很快應(yīng)用于人們生活的方方面面，遠(yuǎn)程教學(xué)與遠(yuǎn)程醫(yī)療亦未落后[12]。2019年6月6日，工信部正式向中國(guó)電信、中國(guó)移動(dòng)、中國(guó)聯(lián)通、中國(guó)廣電發(fā)放5G商用牌照，我國(guó)正式步入5G元年。5G即第五代移動(dòng)電話行動(dòng)通信標(biāo)準(zhǔn)，也稱第五代移動(dòng)通信技術(shù)[13]。

5G賦能醫(yī)療健康行業(yè)，正在更深層次的改變醫(yī)療服務(wù)的理念和模式。5G技術(shù)下跨區(qū)域分布的患者、醫(yī)療單位和相關(guān)設(shè)備等，緊密實(shí)時(shí)聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了整個(gè)醫(yī)療過程的完整連接，最終形成一個(gè)智慧型醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)循環(huán)[14-15]。2019年4月17日解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院超聲科成立了國(guó)際首家5G遠(yuǎn)程超聲門診，使5G遠(yuǎn)程超聲技術(shù)由實(shí)驗(yàn)室階段進(jìn)入臨床應(yīng)用階段，標(biāo)志著5G遠(yuǎn)程超聲時(shí)代的來臨[16]。作為當(dāng)前信息基礎(chǔ)設(shè)施的核心引領(lǐng)技術(shù)，具有高速率、大容量、低時(shí)延、高可靠等特征[17-18]，5G網(wǎng)絡(luò)性能相較4G網(wǎng)絡(luò)有近百倍的提升，為搭建5G下遠(yuǎn)程超聲教學(xué)注入了強(qiáng)大的動(dòng)力。

目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)，各個(gè)專業(yè)遠(yuǎn)程教學(xué)正如火如荼地開展，這其中既有主觀愿望，如一些教育學(xué)者期望將各類新技術(shù)應(yīng)用到教育工作中來，也有對(duì)不能抗拒的客觀社會(huì)環(huán)境的順應(yīng)[19]。在一些重大自然災(zāi)害及公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，面臨城市各項(xiàng)工作停擺，教育工作也面臨巨大的挑戰(zhàn)，就住院醫(yī)師住培而言，各單位住培學(xué)員的學(xué)習(xí)計(jì)劃都受到了一定的影響。這種現(xiàn)場(chǎng)、聚集性的學(xué)習(xí)方法，在遇到大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，可能都會(huì)受到波及，使學(xué)習(xí)效果打折甚至學(xué)習(xí)計(jì)劃夭折。面對(duì)新時(shí)代的新形勢(shì)，國(guó)家因勢(shì)利導(dǎo)，積極提倡5G網(wǎng)絡(luò)下遠(yuǎn)程教學(xué)的新模式，正如習(xí)近平總書記說的那樣：“中國(guó)堅(jiān)持不懈推進(jìn)教育信息化，努力以信息化為手段擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)教育資源覆蓋面”。5G網(wǎng)絡(luò)下的遠(yuǎn)程超聲教學(xué)，打破了時(shí)間、空間及地域的限制[20]，豐富了教學(xué)單位的師資力量，授課教師備課充分，學(xué)員聽課靈活度高、注意力相對(duì)集中，學(xué)習(xí)效果好，另外豐富的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)超聲圖像，使學(xué)生對(duì)所學(xué)理論知識(shí)理解度更高；對(duì)于同一堂課程，學(xué)員可以反復(fù)回看，爭(zhēng)取吃透其中的知識(shí)點(diǎn)。遠(yuǎn)程指導(dǎo)下的操作培訓(xùn)，對(duì)每個(gè)學(xué)員都是公平的，學(xué)員可以在最佳的位置觀察教師的手法、教師對(duì)機(jī)器的調(diào)節(jié)手法等，即使自己動(dòng)手，也可以打開視頻，跟著教師走，而超聲遠(yuǎn)程會(huì)診，既能實(shí)際解決患者的診療困難，又能培訓(xùn)學(xué)員的診療思維，對(duì)超聲學(xué)員來講，受益匪淺。

偏遠(yuǎn)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)超聲教學(xué)資源匱乏的狀況已成為社會(huì)關(guān)注的問題，新疆地處邊陲，經(jīng)濟(jì)條件落后，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)仍在脫貧的路上，不能達(dá)到網(wǎng)絡(luò)覆蓋的條件，遠(yuǎn)程教學(xué)開展受限；新疆地理位置特殊，對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全性能要求極高，部分地區(qū)不能開展遠(yuǎn)程教學(xué)；新疆地域遼闊，真正意義上的遠(yuǎn)程仍難以達(dá)到。但鑒于各種主觀進(jìn)步的愿望及客觀難以抗拒的社會(huì)環(huán)境因素，都在促使教師認(rèn)真思考5G網(wǎng)絡(luò)下完成基層醫(yī)院住培醫(yī)師遠(yuǎn)程超聲教學(xué)任務(wù)的可行性，就目前來看，大部分地區(qū)天時(shí)地利具備，形勢(shì)良好，遠(yuǎn)程超聲教學(xué)的形式可以積極促成，在一定程度上緩解基層醫(yī)務(wù)人員教育資源分布極度不平衡的現(xiàn)狀，以點(diǎn)帶面，逐漸擴(kuò)大這種教學(xué)方式的社會(huì)影響力，促進(jìn)其正向發(fā)展，當(dāng)然遠(yuǎn)程超聲教學(xué)仍存在一定的缺陷及風(fēng)險(xiǎn)，比如其對(duì)學(xué)員的監(jiān)督力仍然不強(qiáng)，學(xué)員可以利用一些漏洞，形式上完成學(xué)業(yè)而實(shí)際能力提升不強(qiáng)，再比如其網(wǎng)絡(luò)安全性的保證力仍待商榷，只要是代碼，總會(huì)有被破壞的狀況，如何完善這些仍然任重而道遠(yuǎn)。

5G時(shí)代已經(jīng)來臨，目前，從全球范圍來說，我國(guó)在5G研發(fā)和應(yīng)用等領(lǐng)域處于相對(duì)領(lǐng)先狀態(tài)，但5G的應(yīng)用還在起步階段，挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)并存，人們見證著它的開始，見證著它的逐步成熟，同時(shí)也將在5G中探索遠(yuǎn)程超聲教學(xué)的無限可能性。