周昌虎 花嶸 王吉慧 燕憲亮

2014年，為了落實教育規(guī)劃綱要，建立健全人才培養(yǎng)制度，服務于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，原國家衛(wèi)計委及教育部協(xié)同財政部等六個部門聯(lián)合印發(fā)了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》（教研〔2014〕2號），意見提出：自2015年起，全國新招收的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（簡稱“專碩”）的學歷教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓雙軌并行，兩者的培養(yǎng)體系執(zhí)行統(tǒng)一標準。我國幅員遼闊，醫(yī)療水平發(fā)展很不平衡，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對培養(yǎng)同質化住院醫(yī)師有重要意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓自建立和推行以來，已經成為加強衛(wèi)生隊伍人才建設、培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生的重要措施，也是每一位醫(yī)學生步入臨床工作的必由之路。在數(shù)年的“四證合一”的培養(yǎng)模式下，培養(yǎng)了大批同質化的住院醫(yī)師，但在培養(yǎng)規(guī)范化住院醫(yī)師的過程中也逐漸發(fā)現(xiàn)了一些問題。

1 “并軌”后住培工作中存在的問題

據胡雪珍等[1]在《導師制教學模式在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用探討》一文指出，我國醫(yī)學教育的學制有如下三種：五年制、七年制及八年制，研究生教育階段又分為科學學位及專業(yè)學位、碩士學位及博士學位四種，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與各階段的學制及學位如何對接，其培養(yǎng)要求是什么，目前缺乏統(tǒng)一標準；且院校教育、醫(yī)學生畢業(yè)后及繼續(xù)教育連續(xù)統(tǒng)一體的建設在決策層面尚未形成規(guī)范。對此，筆者在實際工作中也發(fā)現(xiàn)一些問題。

1.1 學生與導師之間溝通不足

根據目前對“專碩”的培養(yǎng)要求，臨床專業(yè)研究生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時，3年培養(yǎng)期內至少需完成33個月的臨床科室輪轉，由于大部分時間學生都在其他科室輪轉，而在導師所在科室時間較少，導致學生與導師接觸較少，溝通欠佳，沒有充分的時間在研究生導師指導下完臨床及科研工作。另一方面，導師多為科室主任及年資高的主任醫(yī)師，平時臨床、科研、教學工作繁忙，對學生的學習監(jiān)督不夠。

1.2 帶教老師對學員臨床工作指導不夠

周林麗、王宜、徐志華等[2]在《全程導師制在我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用的文獻回顧分析》中指出，帶教老師長期承擔著醫(yī)學教研雙重工作，加之家庭、生活壓力，導致教師出現(xiàn)精力不足及積極性缺乏等問題。此外，帶教老師職責不清晰，且?guī)Ы谭椒▎我?，向學員布置工作簡單化，導致帶教效果不理想。

研究生導師為某一科方面的專家，但是專碩學員大部分時間在其他科室輪轉，完成臨床學習任務，研究生導師并沒有足夠的知識面去指導專碩學員完成其他科室的臨床工作。僅依靠輪轉科室的帶教老師指導臨床工作，會存在一些教學工作上的懈怠或要求降低等現(xiàn)象，甚至有個別學員反映帶教老師指導不足，輪轉中工作近乎“打雜”，沒有足夠的臨床思維培訓及臨床技能操作。

1.3 社會化培養(yǎng)住培學員無所適從

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員中有一部分為社會化培養(yǎng)及委托培養(yǎng)，這部分學員來自其他醫(yī)院的住院醫(yī)師。雖然醫(yī)院教育處或住培基地制定了輪轉計劃，但在陌生的醫(yī)療環(huán)境中，沒有歸屬感及主人翁感，在臨床上或生活中遇到問題無所適從。另外，他們的學習計劃沒有上級醫(yī)師監(jiān)督和督促，未免有個別學員“隨波逐流，蒙混過關”，不能高質量地完成住培計劃。

2 急診住培工作中的全程導師制

導師制與學分制、班建制合稱為三大教育模式。英國牛津大學早在十九世紀就實行了導師制，導師制打破了傳統(tǒng)師生關系，師生之間關系密切，互動性強，秉承全方位育人、全過程育人的現(xiàn)代教育理念，在人才培養(yǎng)方面具有獨到的優(yōu)勢。本院急診科在2015年通過國家住院醫(yī)師培訓基地審核，面向社會招收急診專業(yè)的住院醫(yī)師，加上本科招收的急診醫(yī)學專業(yè)學位研究生，形成了規(guī)模較大的急診住培醫(yī)師培訓基地。針對住培工作中存在的問題，在本科住培基地主任的研究下推出急診住培全程導師制，即在專碩研究生導師之外，為每1名住培學員（包括專碩及社會化培養(yǎng)學員）配備1名全程臨床導師。住培學員每到一個輪轉科室，因其與助理導師存在師徒關系，可在一定程度上增加學員對輪轉科室的歸屬感和凝聚力，從而營造良好的學習環(huán)境和氛圍[3]。

2.1 全程臨床導師的必要性

根據住院醫(yī)師培養(yǎng)目標，在3年的培養(yǎng)期內至少完成33個月的臨床科室輪轉，學生分布在醫(yī)院的各個科室中，依靠輪轉科室或基地秘書很難實現(xiàn)統(tǒng)一的培訓管理。為了彌補輪轉帶教醫(yī)師的監(jiān)管不足，研究生導師的指導不夠，推出全程臨床導師制度，增加對學員的監(jiān)督和管理，便于學員與科室的聯(lián)系，增強學員的歸屬感，有利于學員快速進入學習狀態(tài)，也有助于基地及時了解學員的學習心態(tài)、生活中或臨床上遇到的困難及心理變化等情況。秉承導師制的特點，住院醫(yī)師實行導師制可以增加學生與導師的接觸頻率，使導師對學生工作有比較全面的了解，并及時給予指導及調整，且導師制有助于培養(yǎng)學生獨立分析問題的能力，有助于學生建立臨床思維模式，全面培養(yǎng)學生解決問題的能力[4]。

此外，臨床導師制的推行，便于學員與帶教導師密切交流，對于提高學員理解、掌握臨床相關知識和操作技能大有裨益，同時，也便于基地能夠及時了解學員的輪轉工作狀態(tài)，及時掌握學員學習情況及情感心理變化[5]。在住培中引入導師制強化了住培生臨床實踐培訓，是畢業(yè)后醫(yī)學教育教學方法改革的一種新探索[6]。

2.2 全程臨床導師的遴選

在臨床醫(yī)學實踐教育中實施導師制是提高臨床醫(yī)學教育教學質量的必要環(huán)節(jié)，對培養(yǎng)有高尚職業(yè)道德和能力全面發(fā)展的急診科醫(yī)師有重要作用?；诖?，基地在帶教導師選拔時，應該遵循一定的原則，如帶教醫(yī)師需具有嚴謹治學的能力；具備高尚的醫(yī)德；具有救死扶傷的醫(yī)學人道主義精神以及授業(yè)解惑、教書育人的責任感；同時，帶教導師需具備扎實的專業(yè)基礎知識、豐富的臨床實踐經驗，能夠在臨床及科研等方面切實指導學員，對帶教工作保持熱情和積極性[7-8]。

本院急診科分急診內科、急診外科、急診ICU三個亞?？疲兄屑壜毞Q及以上醫(yī)師30多名。在高年資主治醫(yī)師及以上職稱中選取具有院級或省級帶教資格且教學經驗豐富、熱愛教學的醫(yī)師作為全程臨床導師，了解急診醫(yī)學培養(yǎng)目標，熟悉醫(yī)院住培管理的相關制度和原則，能配合住培基地住院醫(yī)師培訓計劃的實施，對住培學員一對一輔導，以“大師兄大師姐”身份，幫助學員了解本院醫(yī)院文化、工作環(huán)境、科室配置，在臨床工作中幫助學員提高臨床思維和操作技能，并在生活及心態(tài)情感上給予必要的幫助。

2.3 全程臨床導師的職責

住院醫(yī)師剛走上臨床崗位，對自己的職業(yè)規(guī)劃難免迷茫，因此需要導師關心住院醫(yī)師的發(fā)展，對住院醫(yī)師的臨床實踐和職業(yè)素養(yǎng)進行全面的指導[9]。原則上，全程臨床導師負責住培學員在3年住培期間遇到的困難和困惑。按照《急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》落實學員培訓方案和輪轉計劃，檢查、督促相應學員培訓計劃落實及完成。要求全程導師能夠言傳身教，嚴謹治學，結合自身經歷，幫助住培學員學習各科常見的臨床病例，形成良好的臨床思維，對重點的臨床技能操作，督促監(jiān)督學員熟練掌握。要求全程導師和住培學員每月至少會面一次，或學員每輪轉完一個科室，向臨床導師匯報學習體會、工作心得，特別是發(fā)現(xiàn)臨床上存在的問題，全程導師予以解答分析，以全面提高。在不影響住培學員輪轉的前提下，每個月至少兩次組織學員參與科內的小講座、讀書報告、醫(yī)患溝通等學術會議[10]。平時不定時通過電話、微信等聯(lián)系，指導學員病史采集、病歷書寫、病例分析，指導專碩住培學員完成臨床資料收集、科研綜述撰寫。關注住培學員情感心理狀態(tài)，引導積極向上的學習氛圍，對生活上有困難的學員給予一定幫助。

2.4 住培教學小組的成立

住培教學小組的成員應由科室主任或教學主任、教學秘書及教師代表、住院醫(yī)師代表等組成，小組成立后，定期會議制度應在導師管理委員會指導下定期舉行[11]。本科在基地主任、教學主任的帶領下，成立了急診內科、急診外科及急診ICU三個教學小組，組長由教學秘書擔任，組員為各個亞科的全程導師。教學主任為住培學員制定了3年層次遞進的輪轉計劃，根據計劃每年完成階段考核。教學秘書負責臨床教學查房、小講座、病例討論、技能培訓、入科教育、出科考試等工作安排。全程導師細化管理住培學員，以落實完成科室對學員的培訓任務。

3 對導師制的管理和考核

為了保障導師制的順利實施，加強導師制管理，落實導師制日常工作，筆者制定了《徐醫(yī)附院急診科住培全程導師管理辦法》，對導師制的實施細則、管理考核等進行了規(guī)定。級其他專業(yè)學生為對照組（非臨床導師組，共45名），觀察他們的出科理論成績[試驗組（90.4±4.2）分vs. 對照組（86.2±3.4）分]、出科技能成績[試驗組（93.5±3.6）分vs. 對照組（88.4±2.8）分]、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績[試驗組（413.9±7.6）分vs. 對照組（392.4±8.5）分]、第一階段平均成績[試驗組（86.1±2.7）分vs. 對照組（82.6±3.8）分]的差異，發(fā)現(xiàn)臨床導師組平均成績高于非臨床導師組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.785、4.263、3.326、4.452，P＜0.05）。本院急診科住培結業(yè)考試通過率95%以上，專碩畢業(yè)研究生三級醫(yī)院就業(yè)率90%以上。

3.1 加強對全程導師工作的管理和落實

本科基地主任每季度進行一次住培工作會議，全程導師匯報學員的輪轉情況，基地主任檢查導師對學員學習的指導情況。根據輪轉計劃詳細落實住培學員的病種管理、技能操作、出科考核以及住培學員需要參與的教學查房、小講座、病例討論。對住培學員進行年終考核，考察學員的基本理論知識、臨床病例思維及技能操作，以檢驗學員的學習效果，以學員的成績反饋全程導師的帶教工作。

3.2 對全程導師的獎勵和處罰

對全程導師考核分三個等次：不合格、良好、優(yōu)秀。對于考核不合格的全程導師予以取消全程導師資格，并扣除當年年終績效，當年職稱評定暫緩。對于考核優(yōu)秀的全程導師予以獎勵，并推薦評選徐醫(yī)附院住培生先進帶教老師，兩年內職稱評定優(yōu)先。

4 導師制取得的效果

本院急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實行全程臨床導師制三年以來，培養(yǎng)了（包括在培學員）住培住院醫(yī)師近70名（專碩50名，社會委托培養(yǎng)近20名），取得了卓越的成效。據統(tǒng)計，近年來，大量文獻都提及并討論了住院導師制，總體來看，成效顯著[12-14]。

本院以2018級、2019級急診專業(yè)住培生為試驗組（臨床導師組，共42名），以在急診輪轉的同期同年

5 結語

導師制的實施重點在于充分發(fā)揮學員個體發(fā)展能力，在個體思維創(chuàng)新及獨立思考能力等有所提升，同時，關注學員心理、學習、生活及就業(yè)等多方面的問題，并及時給予引導。臨床導師制打破了傳統(tǒng)的研究生導師制只專注于培養(yǎng)學生的基礎理論知識、科研思維能力的訓練，臨床導師更注重于學員的臨床實操能力，兼顧提高學員整體素質[15]。

目前，導師制培養(yǎng)模式在住培中也得到了廣泛的應用和探索，導師制對于提高帶教老師和住培醫(yī)師的積極性具有重要作用。在制度實行中，導師明確了教學責任和義務，對培養(yǎng)優(yōu)秀合格的醫(yī)師具有重要意義。

一方面，導師制的推行加強了帶教醫(yī)師和學員之間的聯(lián)系，住培醫(yī)師更有歸屬感，同時可以有效提高住培醫(yī)師學習的積極性，臨床實操為住培醫(yī)師的系統(tǒng)學習提供了可能性，減少了其放任自流的機會，有助于其盡快適應科室工作環(huán)境，有效減輕其在學習、生活及工作等方面的壓力；另一方面，導師制的推行對指導教師的選拔標準也提出了更高的要求，這在一定程度上增強了帶教導師的責任感和使命感，教學相長的同時，提高了指導教師的業(yè)務水平和教學水平。

近年來，基于學生參與真實產品的構思（conceive，C）、設計（design，D）、實施（implement，I）和運行（operate，O）的全過程的導師制可以培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，也是一種有益的探索[16]。

自實施導師制以來，筆者積累了一些經驗。在制度實施過程中，一定要明確導師職責和任務，充分發(fā)揮導師的引導作用，調動學生的主觀積極性，以嚴格的制度作為保證，加強考核獎勵，明確獎懲措施，保障制度順利實施。全程導師制的實施，是提高臨床人才培養(yǎng)效果的一次有益嘗試，近3年的實施情況表明全程導師制在急診醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中成效顯著，為培養(yǎng)更優(yōu)秀醫(yī)學人才提供了新思路。