蘭曉旭 王慶

目前血液凈化科室在臨床救治中發(fā)揮著重要作用。當前我國接受血液凈化治療的患者較多，血液凈化治療是一項高風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)，血液凈化操作復(fù)雜，并且突發(fā)危險事件較多[1]。因此規(guī)范血液凈化治療是保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要途徑，對護士的綜合素質(zhì)也提出了更高的要求。然而護理專業(yè)見習(xí)生缺乏臨床實踐經(jīng)驗，理論知識不夠扎實，增加了工作難度[2]。為此在臨床帶教工作中，必須結(jié)合實際治療，對見習(xí)生開展全方面培訓(xùn)，并對臨床存在的風(fēng)險進行評估分析，然后找出針對性的解決對策，以提高臨床護理水平，減少風(fēng)險事件發(fā)生，確?；颊呱踩?。

1 血液凈化護理帶教存在風(fēng)險

隨著我國血液凈化技術(shù)快速發(fā)展，血液凈化相關(guān)工作不斷完善，對護士提出了更高要求，而臨床帶教是促進護士全面發(fā)展的關(guān)鍵，臨床帶教工作日漸受到重視[3]。由于血液凈化作為一個特殊性單元，專業(yè)知識與操作技能要求較高[4]。在護理帶教中存在較多的安全隱患，對臨床帶教老師提出了較高要求，在帶教過程中應(yīng)熟悉帶教中的風(fēng)險及防范措施，以更好地開展血液凈化護理工作。

1.1 帶教老師方面

由于血液凈化專業(yè)性較強，因此要求帶教老師需要具備嫻熟的操作技術(shù)與豐富的臨床經(jīng)驗。在帶教初期，教師應(yīng)詳細向?qū)W生講解血液透析機的操作原理及操作方法。如果沒有監(jiān)控好學(xué)生操作，很可能出現(xiàn)失誤[5]。例如機上引血過多血液會流進廢液袋中。當前臨床護理工作繁重，與帶教任務(wù)存在矛盾[6]。在臨床工作中，帶教老師往往指導(dǎo)學(xué)生進行一些簡單操作后，則離開去忙碌其他工作。學(xué)生沒有實際工作經(jīng)驗，只能根據(jù)教科書上的知識對患者病情進行判斷，意識不到風(fēng)險。而當風(fēng)險發(fā)生時，學(xué)生又缺乏處理經(jīng)驗。另外，在臨床工作中，教師沒有履行告知義務(wù)，不重視患者隱私權(quán)與知情同意權(quán)，通?；颊邔ρ钢R不了解[7]。教師在帶教時，首先應(yīng)征得患者同意，需要在患者旁邊講解相關(guān)知識，避免被患者誤解其是被拿來做實驗的，從而心里產(chǎn)生擔(dān)心害怕。

1.2 學(xué)生方面

血液凈化護理帶教學(xué)生問題主要體現(xiàn)在以下幾個方面：缺乏專業(yè)知識、操作不熟練以及安全意識淡薄。血液透析的理論知識在教科書上講解較少，加之血液透析室不同于普通病房，具有特殊性，學(xué)生通常缺乏實際操作，因此無論在專業(yè)知識還是實際操作上都缺乏經(jīng)驗，面對血液凈化很多學(xué)生容易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒。血液透析是一個體外循環(huán)，進行血液透析前應(yīng)管理透析器的預(yù)充操作，初學(xué)時學(xué)生可能對管路的夾子開放掌握不清楚，經(jīng)常忘記打開動靜脈夾子，導(dǎo)致靜脈壺壓力過大，沖破靜脈壺濾網(wǎng)，對患者造成直接的經(jīng)濟損失[8]。進行上下機操作時學(xué)生對管路夾子的開放掌握不夠，如沒有及時發(fā)現(xiàn)，很容易造成患者身體不適。對于上下機血流速度的調(diào)控，尤其是在上機時從血流量100 mL/min調(diào)高時，學(xué)生會在血泵不轉(zhuǎn)時一下調(diào)至250 mL/min，開血泵后血流速度增加過高，會影響患者心功能[9]。在臨床工作中一些學(xué)生護理風(fēng)險意識不強，存在依賴教師的思想，缺乏工作責(zé)任感，安全意識淡薄，不注重細節(jié)問題[10]。由于血液透析操作比較復(fù)雜，因風(fēng)險意識不夠、安全問題認識不到位、不注重細節(jié)問題等，隨時可能導(dǎo)致意外發(fā)生，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。同時學(xué)生與患者之間缺乏溝通，導(dǎo)致患者對其信任度不高。

1.3 患者方面

對于接受血液凈化治療的患者來說，其本身存在風(fēng)險。一方面是由于其自身對疾病的認識不足，故其自身防護意識不到位，且防護能力較差。對于血液凈化治療中的相關(guān)注意事項重視程度不夠，從而增加了感染及其他并發(fā)癥等風(fēng)險事件的發(fā)生。另一方面，患者受疾病困擾，生理上不僅承受著痛苦，心理上也承受著較大壓力，容易產(chǎn)生負面情緒，導(dǎo)致治療配合度降低，不利于預(yù)防風(fēng)險事件。加之自身對疾病認識有限，對醫(yī)護人員的信任度不足，增加了臨床治療難度[11]。

2 血液凈化防范措施

2.1 選擇合適的帶教老師，加強其對風(fēng)險的認識

帶教老師的專業(yè)素質(zhì)直接影響著實習(xí)學(xué)生的身心發(fā)展和教學(xué)效果[12]。因此在血液凈化護理帶教中，應(yīng)選擇專業(yè)知識強、操作水平高、臨床經(jīng)驗豐富的帶教老師，并且工作責(zé)任感強，有良好的心理素質(zhì)，能夠?qū)W(xué)生負責(zé)，全身心地投入帶教工作中，為臨床培養(yǎng)優(yōu)秀的護理人才。同時，應(yīng)加強教師對護理風(fēng)險的認知，在帶教過程中應(yīng)做到放手不放眼，學(xué)生進行操作時，不放松指導(dǎo)與監(jiān)督[13]。對于潛在風(fēng)險，要心中有數(shù)，做到對學(xué)生的行為負責(zé)，也對患者的身心健康負責(zé)。對于帶教過程中出現(xiàn)的風(fēng)險問題，要及時進行處理，分析差錯出現(xiàn)的原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗，預(yù)防差錯的發(fā)生。注重對學(xué)生護理質(zhì)量的監(jiān)督和把控，定期做好總結(jié)與分析，確保醫(yī)療安全，促進護理質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的持續(xù)性提高[14]。由于臨床護理工作繁重，與帶教任務(wù)存在矛盾。護理主管部門應(yīng)按照科學(xué)合理配置護理人員資源，減輕帶教老師的繁重的工作內(nèi)容，以便有更多時間開展教學(xué)活動，保證教學(xué)質(zhì)量。

2.2 加強學(xué)生培訓(xùn)考核，提升專業(yè)素質(zhì)

針對實習(xí)學(xué)生操作水平不足、臨床經(jīng)驗匱乏等，可以通過組織培訓(xùn)、開展講座等形式，加強學(xué)生專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高臨床操作水平，加強風(fēng)險識別能力，對風(fēng)險事件進行分析，根據(jù)分析結(jié)果找出解決對策，從而減少風(fēng)險事件的發(fā)生，提高護理的安全性與有效性[15]?？梢匝埮R床經(jīng)驗豐富、操作水平高的護師對學(xué)生的技能予以強化指導(dǎo)，培養(yǎng)其風(fēng)險意識，提高風(fēng)險處理能力。培訓(xùn)完成后，可以組織考核，以了解學(xué)生的掌握情況。加強學(xué)生的針刺傷防護，嚴格按照規(guī)定進行無菌操作，尤其是進行一些有創(chuàng)操作時，學(xué)生必須正確掌握操作方法與護理技巧，動作規(guī)范嫻熟，態(tài)度嚴謹認真[16]。當發(fā)生針刺突發(fā)事件時，需懂得采取及時有效的處理措施，對傷口進行消毒處理，如果患者攜帶傳染病毒，應(yīng)及時上報主治醫(yī)師，對患者進行治療。同時在血液凈化操作時，教師指導(dǎo)學(xué)生嚴格戴好口罩、防護帽等，落實洗手制度。臨床研究表示，在血液凈化室中發(fā)生疾病傳播由護理人員手傳播的占據(jù)30%，遠大于空氣傳播[17]。為此，要加強學(xué)生洗手培訓(xùn)，嚴格按照標準六步法進行洗手，以減少自身感染幾率[18]。同時加強學(xué)生的職業(yè)道德教育，強化護士“三基”能力培訓(xùn)，不斷提高其專業(yè)素質(zhì)。

2.3 加強法律知識學(xué)習(xí)，提高護理安全意識

由于在臨床帶教中，法律問題沒有得到重視。法律課程講解有限，缺乏具體內(nèi)容，導(dǎo)致學(xué)生缺乏護理法律知識，法律意識淡薄[19]。隨著人們法律意識、維權(quán)意識的增強，患者對醫(yī)療、護理服務(wù)及技術(shù)的要求也越來越高，帶教引起的糾紛時有發(fā)生，因此要加強學(xué)生法律知識學(xué)習(xí)，提高護理安全意識，正確處理臨床帶教與患者之間的權(quán)益問題，避免發(fā)生護理糾紛。在帶教老師的監(jiān)督下，如果學(xué)生出現(xiàn)差錯，那么教師與學(xué)生都需要負法律責(zé)任。若是學(xué)生沒有教師的指導(dǎo)，單獨進行操作對患者造成傷害的，也應(yīng)負法律責(zé)任。通過加強法律知識學(xué)習(xí)，使教師能夠明確自己的法律職責(zé)，學(xué)生能夠明確自己的特殊法律身份，以在實踐中形成良好的法律意識、風(fēng)險意識與責(zé)任意識。

2.4 掌握溝通技巧

臨床帶教不僅要制定可行的教學(xué)教學(xué)計劃、強化法律意識，也要實行有效的溝通。溝通作為臨床帶教中不可缺少的一部分，是教學(xué)活動的主要手段，也是構(gòu)建良好護患關(guān)系的重要前提[20-21]。溝通的效果將直接影響臨床帶教的效果，因此有效的溝通十分重要。為此，在臨床帶教中，教師要加強學(xué)生的溝通能力。首先學(xué)生為患者操作前，教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生如何與患者進行有效溝通，征求患者的同意，取得患者良好的信任。其次，教師進行臨床帶教時，不應(yīng)當著患者的面直接指出學(xué)生不足的地方，避免患者誤會是由于學(xué)生操作失誤而導(dǎo)致的嚴重危害。另外，在臨床實習(xí)過程中，學(xué)生遇到問題應(yīng)及時請教教師，討論解決方法，不應(yīng)擅自解決，避免出現(xiàn)差錯，引起患者不滿，進而導(dǎo)致糾紛。

2.5 重視健康教育和心理護理

由于患者自身受疾病影響，生理與心理都受著困擾。為提高患者治療依從性，帶教老師應(yīng)知道學(xué)生如何對患者進行心理護理。心理護理應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采取針對性心理干預(yù)措施。如可以成立健康教育小組，對患者及家屬進行全面細致的疾病知識宣教，提高其對疾病知識、治療方法的認知度，增強患者的治療信心，進而提高治療依從性。針對患者出現(xiàn)的負面情緒，教師應(yīng)教授學(xué)生心理疏導(dǎo)方法，指導(dǎo)學(xué)生對患者進行有效的心理疏導(dǎo)，針對患者提出的疑問及時解答，增加患者的信任度。同時密切關(guān)注患者心理狀況，確保其心態(tài)良好，情緒穩(wěn)定，能夠以積極、樂觀的心態(tài)接受治療。

3 結(jié)語

血液凈化是一種高效的治療方式，其將患者的血液引流出體外，通過血液凈化裝置去除其中存在的致病物質(zhì)，以達到凈化血液、治療疾病的目的。血液凈化具有特殊性與復(fù)雜性，在對血液透析患者進行護理時，存在較多風(fēng)險。護理風(fēng)險可以存在各個環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會對患者造成損害。臨床實習(xí)是護理生非常重要的一個環(huán)節(jié)，是其踏上工作崗位前最直觀有效的學(xué)習(xí)階段，是從理論走向?qū)嶋H、從課堂走向病房、將理論知識轉(zhuǎn)化為工作能力的關(guān)鍵過程。由此可見，臨床護理帶教肩負著傳授知識、培養(yǎng)學(xué)生能力等多重任務(wù)。因此在臨床帶教中教師要加強護理風(fēng)險管理，加強學(xué)生安全意識、法律意識，避免和減少帶教風(fēng)險。