吉馮偉，李如覲，趙泰娟，孫翠，史偉杰，唐冬梅，尹淑穎，方洪元

（天津市西青醫(yī)院，天津 300380）

陰囊濕疹是一種皮膚科常見(jiàn)病，瘙癢劇烈，易反復(fù)發(fā)作，常給患者的工作生活及精神帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。既往外用糖皮質(zhì)激素制劑是臨床醫(yī)生治療陰囊濕疹的一線藥物，療效好，但停藥后易反復(fù)，長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生不良反應(yīng)。近期他克莫司及吡美莫司之類的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑也應(yīng)用于其治療，可以避免糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)，但是初期應(yīng)用時(shí)有不良反應(yīng)。本研究嘗試外用糖皮質(zhì)激素降階梯療法聯(lián)合他克莫司治療陰囊濕疹進(jìn)行臨床療效觀察其治療效果及復(fù)發(fā)率。2017 年6 月—2019 年6 月筆者對(duì)本科門(mén)診120 例陰囊濕疹患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素降階梯療法聯(lián)合他克莫司治療，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 共入選120 例男性患者，年齡27～70 歲。分期：急性期20 例，亞急性期50 例，慢性期50 例。按就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為4 組，治療組D 組30 例，對(duì)照組分為A、B 和C組，每組30 例，治療組30 例，平均年齡（37±25）歲，病程1 個(gè)月～3 年，平均（2±1）年；對(duì)照A 組30 例，平均年齡（38±22）歲，病程2 個(gè)月～4 年，平均（3±1）年；對(duì)照B 組30 例，平均年齡（39±23）歲，病程4 個(gè)月～3 年，平均（2±1）年；對(duì)照C 組30 例，平均年齡（35±28）歲，病程1 個(gè)月～4 年，平均（3±1）年；該4 組患者年齡、病程、皮損嚴(yán)重程度評(píng)分等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。陰囊濕疹患者120 例均為本院門(mén)診患者，符合陰囊濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。能按臨床試驗(yàn)要求，遵守用藥規(guī)定，治療前血、尿常規(guī)、肝腎功能檢查均在正常范圍。本研究已獲得有關(guān)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與受試對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡27～87 歲；②皮損局限于陰囊部位，有急性、滲出性、伴有瘙癢及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)；③臨床癥狀符合陰囊濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④征得患者知情同意，并能堅(jiān)持隨訪。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)前7 d 內(nèi)曾外用治療濕疹的藥物者；②1 個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；③有免疫抑制疾病[如惡性腫瘤或人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者]；④有其他可能干擾結(jié)果評(píng)估的皮膚病者；⑤有試驗(yàn)藥物中任何成分過(guò)敏者等。

1.2 方法 治療組D 組采用糖皮質(zhì)激素降階梯療法聯(lián)合他克莫司軟膏，初診時(shí)將糠酸莫米松乳膏早1 次，他克莫司乳膏晚1 次分別涂于患處，連用1 周，待皮疹改善后單用地奈德乳膏早1 次，他克莫司乳膏晚1 次分別涂于患處，再連用1 周，皮疹進(jìn)一步改善后，停用激素，僅用他克莫司軟膏涂于患處，早晚各1 次，再連用1 周；對(duì)照組分為A、B 和C 組，分別單用糠酸莫米松乳膏、地奈德乳膏和他克莫司軟膏外搽患處，均早晚各1 次，連用3 周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]患者自覺(jué)癥狀及體征按4 級(jí)評(píng)分法[3]進(jìn)行，觀察指標(biāo)包括瘙癢程度、皮損面積、皮損厚度及皮損軟硬度4 個(gè)方面。各項(xiàng)臨床癥狀和體征按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分，各項(xiàng)指標(biāo)的分值相加為疾病積分。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈為療效指數(shù)≥95%；顯效為療效指數(shù)≥60%；好轉(zhuǎn)為療效指數(shù)≥20%；無(wú)效為療效指數(shù)＜20%。有效率以痊愈率加顯效率計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5 軟件，組間總體療效評(píng)價(jià)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 不良反應(yīng)評(píng)估 出現(xiàn)不良反應(yīng)患者，予對(duì)癥處理并退出試驗(yàn)，詳細(xì)記錄不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、療程、表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等，并分析原因。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療1 周時(shí)，治療組有效率60.00%，A 組為66.67%，B 組為63.33%，C 組為36.33%；A、B、C 3 組與治療組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2AD=0.287，χ2BD=0.071，χ2CD=0.467，均P＞0.05）；治療2 周時(shí)，治療組有效率80.00%，A 組為86.67%，B 組為83.33%，C 組為76.66%，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2AD=0.48，χ2BD=0，111，χ2CD=0.098，均P＞0.05）；治療3 周時(shí)，治療組有效率90.00%，A 組為96.67%，B 組為93.33%，C 組為86.67%，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2AD=1.071，χ2BD=0.218，χ2CD=0.162，均P＞0.05）；痊愈1 周后隨訪，治療組復(fù)發(fā)率6.67%，A 組為30%，B組為26.67%，C 組為13.33%，A、B、C 3 組與治療組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2AD=5.454，χ2BD=4.320，χ2CD=0.741，均P＜0.05）；痊愈2 周后隨訪，治療組復(fù)發(fā)率10%，A 組為46.67%，B 組為40.00%，C 組為26.67%，A、B、C 3 組與治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2AD=9.931，χ2BD=7.200，χ2CD=2.783，均P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 4 組陰囊濕疹患者治療結(jié)果比較例

2.2 不良反應(yīng)及耐受性 治療過(guò)程中所有患者均未發(fā)現(xiàn)任何全身不良反應(yīng)，C 組有2 例初始用藥后局部出現(xiàn)燒灼感，數(shù)日后癥狀消失；A 組和B 組各有1 例用藥部位局部皮膚變平、表面光亮，均未出現(xiàn)皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張現(xiàn)象。

3 討論

陰囊濕疹是一種皮膚科常見(jiàn)病，瘙癢劇烈，易反復(fù)發(fā)作，常給患者的工作生活及精神帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。皮疹局限于陰囊皮膚，有時(shí)延及肛門(mén)周?chē)贁?shù)可延至陰莖。臨床上大多數(shù)患者很難找到病因，常為內(nèi)外因素互相作用的結(jié)果。內(nèi)外因素有很多，但往往不易查清，易反復(fù)發(fā)作[3]。既往外用糖皮質(zhì)激素制劑是臨床醫(yī)生治療陰囊濕疹的一線藥物，療效好，但停藥后易反復(fù)，長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生不良反應(yīng)[4]。根據(jù)糖皮質(zhì)激素臨床療效的強(qiáng)度，美國(guó)將常用外用糖皮質(zhì)激素效能分為7 級(jí)，由于陰囊吸收系數(shù)比較大，而且陰囊局部皮膚薄嫩，所以陰囊處應(yīng)選擇不含氟、不良反應(yīng)較小的外用糖皮質(zhì)激素，且宜短程、小面積使用[5]。國(guó)內(nèi)近期他克莫司及吡美莫司之類的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑也應(yīng)用于其治療，可以避免激素長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)用，但是初期應(yīng)用時(shí)可能會(huì)有不良反應(yīng)。他克莫司是一種新型鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，有抑制T 淋巴細(xì)胞活化作用，主要用于治療特應(yīng)性皮炎、濕疹[6]。國(guó)內(nèi)治療陰囊濕疹或單用糖皮質(zhì)激素或單用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，單用前者停藥后容易復(fù)發(fā)，時(shí)間長(zhǎng)后容易不良反應(yīng)；單用后者外用他克莫司的主要不良反應(yīng)為初期的刺激癥狀，如紅斑、瘙癢和灼熱感，發(fā)生率為10%～37%[7]，發(fā)生程度因人而異。在以往的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，許多患者在初次涂他克莫司軟膏后由于刺激反應(yīng)造成原先的皮炎加重，瘙癢和灼熱感使患者難以耐受。St?nder等[8]通過(guò)大鼠濕疹模型研究發(fā)現(xiàn)，外用他克莫司初期可引起神經(jīng)末梢釋放M 物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽，二者和肥大細(xì)胞結(jié)合可引起肥大細(xì)胞脫顆粒，從而導(dǎo)致局部的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素幾乎可以對(duì)所有參與皮膚炎性反應(yīng)的細(xì)胞及細(xì)胞因子起作用，停用糖皮質(zhì)激素后，繼續(xù)外用他克莫司可有效地治療皮炎，同時(shí)還可抑制糖皮質(zhì)激素停用后的反跳，可謂強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合。本臨床療效觀察就是因閱讀文獻(xiàn)外用糖皮質(zhì)激素降階梯療法聯(lián)合夫西地酸治療嬰兒濕疹療效觀察[9]，王玉文等[10]使用降階梯療法治療慢性濕疹，在不同階段分別外用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏、糠酸莫米松乳膏、氟芬那酸丁酯軟膏，取得了較好的療效，避免了長(zhǎng)期外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素藥膏引起的各種不良反應(yīng)和停藥引起的病情復(fù)發(fā)而有感，試用糖皮質(zhì)激素階梯療法聯(lián)合他克莫司治療陰囊濕疹以觀察臨床療效。本臨床療效觀察結(jié)果顯示，治療組與其他3 組在治療3 周過(guò)程中，有效率療效相當(dāng)；在愈后2 周的隨訪觀察中，治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于其他3 組。

表2 4 組陰囊濕疹患者愈后隨訪2 周復(fù)發(fā)例數(shù)及復(fù)發(fā)率比較例

綜上所述，采用糖皮質(zhì)激素降階梯療法聯(lián)合他克莫司乳膏治療陰囊濕疹，與單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素或他克莫司乳膏療效相當(dāng)，但其愈后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，且糖皮質(zhì)激素降階梯療法聯(lián)合他克莫司乳膏療法在糖皮質(zhì)激素迅速改善皮損炎性反應(yīng)的同時(shí)，逐漸降低糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度，最后使用不是激素的他克莫司來(lái)維持療效，減少糖皮質(zhì)激素對(duì)皮膚的不良反應(yīng)，促進(jìn)陰囊皮膚屏障功能的恢復(fù)。所以糖皮質(zhì)激素降階梯療法聯(lián)合他克莫司，療效好不良反應(yīng)小，且降低愈后的復(fù)發(fā)率，是一種治療陰囊濕疹較好的模式，值得臨床推廣。