韓其琛，孫忠人*，尹洪娜，劉悅，崔楊，孟祥悅，周新宇

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

卒中是多種原因?qū)е履X血管損傷，以局灶性或彌漫性神經(jīng)功能缺損為特征的一類疾病，具有發(fā)病率、致殘率高的特點(diǎn)，是我國居民位居首位的致死性疾病[1-3]。卒中后疲勞(psot-stroke fatigue,PSF)是其最常見的并發(fā)癥之一，屬病理性疲勞，其臨床表現(xiàn)為患者在體力或精神活動(dòng)期間出現(xiàn)疲勞感，通常休息后癥狀不得以緩解。PSF的癥狀易被患者的肢體功能障礙所掩蓋，治療不及時(shí)影響后期康復(fù)，增加患者復(fù)發(fā)概率[4]。

目前PSF的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與炎性因子、神經(jīng)遞質(zhì)、血壓血糖水平異常相關(guān)[5]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PSF的治療尚無特效藥物，臨床常用抗抑郁或中樞興奮類藥，但根據(jù)研究顯示[6]，此類藥物療效尚未明確且有一定不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

針灸通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，可起到調(diào)整臟腑、通行氣血、平衡陰陽的作用，臨床研究[7]表明針灸可緩解患者的疲勞感，改善疲勞狀態(tài)，提高疲勞的耐受性，對(duì)PSF有良好的治療效果。目前中醫(yī)對(duì)PSF的治療尚未明確針灸處方，本文通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針灸治療PSF的選穴規(guī)律，為臨床治療提供一定參考。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

計(jì)算機(jī)檢索中、英文數(shù)據(jù)庫，包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wang-fang)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、PubMed、Embase、Web of Science。檢索時(shí)間范圍為建庫至2021年11月10日。

1.2 檢索策略

本研究采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式。中文檢索式為：(卒中后疲勞or中風(fēng)后疲勞or腦卒中后疲勞)AND(針灸or針刺or電針or頭針or腹針or灸法or艾灸or溫針灸or穴位)。英文檢索式為：(Post-stroke fatigue or PSF)AND(acupuncture or electroacupuncture or scalp acupuncture or abdominal acupuncture or moxibustion or warm acupuncture-moxibustion or acupoint)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)文獻(xiàn)類型為臨床研究類文獻(xiàn)；(2)有明確的診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)；(3)干預(yù)措施以針刺或艾灸為主要干預(yù)手段，可以聯(lián)合其他中西醫(yī)療法；(4)有明確的針灸處方且有一定依據(jù)；(5)有具體的結(jié)局指標(biāo)；(6)臨床療效具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)文獻(xiàn)類型為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、文獻(xiàn)研究、個(gè)案報(bào)道、綜述類文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或不同數(shù)據(jù)庫相同的文獻(xiàn)僅保留1篇；(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)手段、結(jié)局指標(biāo)等信息不明的文獻(xiàn)；(4)無詳細(xì)穴位處方的文獻(xiàn)；(5)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)控方案

由兩名研究人員嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，篩選后進(jìn)行交叉核對(duì)，若出現(xiàn)分歧文獻(xiàn)則提交給第三名研究人員進(jìn)行協(xié)定，若仍有疑問可以和作者取得聯(lián)系，明確相關(guān)信息。

1.6 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

經(jīng)研究人員嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)后，將文章題目、作者、干預(yù)方法、穴位處方、療效情況等信息匯總整理并錄入Excel電子表格，建立針灸治療PSF的穴位處方數(shù)據(jù)庫。以《腧穴名稱與定位》[8](GB/T 12346-2006)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)數(shù)據(jù)庫內(nèi)腧穴名稱、歸經(jīng)、特定穴等信息進(jìn)行規(guī)范化處理。需對(duì)處方中腧穴使用情況進(jìn)行二值量化，處方中使用的腧穴記為“1”，未使用的腧穴記為“0”。

1.7 數(shù)據(jù)分析

對(duì)文獻(xiàn)的基本信息分類整理，使用Excel 2019分析處方中的高頻腧穴、經(jīng)絡(luò)歸屬、特定穴情況、腧穴部位，應(yīng)用Apriori算法、Cytoscape及SPSS 25.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則、配伍網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

本研究嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最 終納入文獻(xiàn)26篇。文獻(xiàn)中治療方式包括單純針刺、電針、針刺結(jié)合中藥、針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練、艾灸等。

2.2 腧穴使用頻次分析

在符合標(biāo)準(zhǔn)的26篇中提取的共涉及針灸處方29首，腧穴46個(gè)，穴位總頻次共191次。其中使用頻次≥5的腧穴，位列前5的腧穴分別為足三里、百會(huì)、關(guān)元、氣海、三陰交，見表1。

表1 針灸治療PSF高頻腧穴(頻次≥5)

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

對(duì)納入的腧穴進(jìn)行歸屬經(jīng)絡(luò)分析，共涉及14條經(jīng)脈，其中使用頻率較高的為任脈(21.99%)、督脈(17.28%)、足陽明胃經(jīng)(14.60%)，見表2。

表2 針灸治療PSF腧穴歸經(jīng)分析

2.4 特定穴分析

對(duì)涉及腧穴歸屬的特定穴進(jìn)行分析，同時(shí)具有多個(gè)特定穴屬性的腧穴分別劃至所屬特定穴的集合內(nèi)，并且腧穴頻次保持不變，其中五輸穴、下合穴、原穴的使用頻率較高，見表3。

表3 針灸治療PSF的特定穴分析

2.5 腧穴分布分析

按腧穴的定位進(jìn)行腧穴分布部位分析，下肢及腹部腧穴的使用頻率遠(yuǎn)高于其他部位腧穴的使用頻率，見表4。

表4 針灸治療PSF的腧穴分布部位分析

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則

采用Apriori算法對(duì)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，將支持度設(shè)置為≥10%，置信度設(shè)置為≥80%，得到腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果，見表5。在符合支持規(guī)則的前提下，常用的腧穴組合為：足三里-三陰交、氣海-關(guān)元、足三里-內(nèi)關(guān)、三陰交-合谷、三陰交-內(nèi)關(guān)、足三里-合谷-三陰交。

表5 針灸治療PSF腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.7 腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)分析

運(yùn)用Cytoscape對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的針灸治療PSF的腧穴配伍進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)分析，Degree值反應(yīng)了節(jié)點(diǎn)的度中心性，Degree值越大說明該節(jié)點(diǎn)的重要性越高。依次調(diào)整Degree值為7、12，結(jié)果顯示，針灸治療PSF的核心處方可能為：百會(huì)-足三里-三陰交-關(guān)元-氣海，見圖1。

圖1 針灸治療PSF腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)分析

2.8 腧穴系統(tǒng)聚類分析

應(yīng)用SPSS25.0對(duì)腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得到腧穴聚類樹狀圖。結(jié)果顯示如圖2，可將腧穴分為2類，第1類為關(guān)元、氣海、中脘、下腕、外陵、滑肉門；第2類為大椎、神庭、百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、三陰交、合谷、足三里、命門、腎俞、脾俞。

圖2 針灸治療PSF腧穴系統(tǒng)聚類分析

3 結(jié)論

古代醫(yī)籍對(duì)卒中后疲勞(PSF)并無相關(guān)病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)歸屬“虛勞”“懈怠”“四肢不用”范疇。因PSF屬于中風(fēng)病并發(fā)癥，故應(yīng)在中風(fēng)病的基礎(chǔ)上進(jìn)行論治。中風(fēng)患者多年老體弱，臟氣本已虧虛，發(fā)病之后風(fēng)、火、痰、瘀病邪久留，傷及人體正氣，致其疲勞。其次患病之后由于半身不遂、口眼歪斜等癥狀，情志不暢導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯，，氣血運(yùn)行失常，久而耗傷精血，發(fā)為疲勞?，F(xiàn)代研究證實(shí)[9]，中風(fēng)患者由于肢體功能障礙提前退出社會(huì)活動(dòng)，導(dǎo)致患者消極狀態(tài)，增加疲勞發(fā)生的概率。因此，PSF多因中風(fēng)后久病正氣不足、情志不暢，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽不足，最終形成慢性虛損性疾病?！夺樉拇蟪伞穂10]曰：“精神不守，煩擾不眠，仗針灸以收功。”說明針灸對(duì)疲勞類疾病有良好的治療效果。本研究共納入26篇文獻(xiàn)，針灸處方29首，涉及腧穴46個(gè)，穴位總頻次共191次，針灸治療PSF的選穴規(guī)律分析如下。

3.1 高頻腧穴并補(bǔ)氣血陰陽

使用頻率位列前5的腧穴分別為足三里、百會(huì)、關(guān)元、氣海、三陰交。足三里是足陽明胃經(jīng)重要經(jīng)穴之一，具有生發(fā)胃氣、補(bǔ)益氣血的功效。《醫(yī)宗金鑒》[11]記載：“三里膝眼下，三寸兩筋間，能除胸脅痛……眼睡膝脛酸，傷寒羸瘦損” ，說明足三里是補(bǔ)虛要穴，可治長期疲勞導(dǎo)致的脛酸膝軟、瘦弱虛損。頭為諸陽之會(huì)、百脈之宗，百會(huì)居巔頂、屬督脈、入絡(luò)腦，是各經(jīng)脈氣血匯聚之處。針刺百會(huì)可以開竅醒神、維絡(luò)周身，平衡機(jī)體的氣血陰陽，可以有效的防止疲勞。關(guān)元、氣海均為任脈經(jīng)穴，《養(yǎng)生導(dǎo)引秘籍》[12]云：“關(guān)元者……通諸臟腑及四肢筋脈……臍下三寸氣海是也……其氣運(yùn)轉(zhuǎn)于五臟四肢” ，故關(guān)元、氣海相配有通調(diào)氣機(jī)、補(bǔ)虛固本之功效?，F(xiàn)代研究表明[13]，針灸關(guān)元、氣?？梢哉{(diào)節(jié)患者T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞活性，使免疫功能趨向正常，增加抗疲勞能力。三陰交為足三陰之會(huì)，具有滋陰補(bǔ)血的作用，《針灸滋生經(jīng)》[14]提到：“三陰交，治癖腹寒……默默嗜臥，四肢怠惰，不欲動(dòng)。”因此，以上諸穴合用共奏通行氣血、平衡陰陽、補(bǔ)虛抗勞之效。

3.2 歸經(jīng)以多氣多血之經(jīng)為主

根據(jù)腧穴歸屬經(jīng)絡(luò)結(jié)果分析，任脈、督脈、足陽明胃經(jīng)是使用頻率最高的三條經(jīng)絡(luò)。任脈總?cè)我簧黻幗?jīng)，為“陰脈之?！?，凡精血、津液均為任脈所司。督脈總督一身陽經(jīng)，為“陽脈之海”，統(tǒng)率陽經(jīng)氣血，同時(shí)督脈屬腎入絡(luò)腦，可補(bǔ)腎助陽、填精益髓。任脈循身之腹、督脈循身之背，腹為陰、背為陽，任脈、督脈相配，陰陽相合，形成督升任降的經(jīng)氣循環(huán)，氣血滲注于十二經(jīng)脈，起到激發(fā)人體正氣的作用。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，《素問·痿論》[15]云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋”，胃經(jīng)氣血正常，則宗筋得以濡養(yǎng)，使肢體有力、筋骨強(qiáng)健。

3.3 特定穴使用廣泛，五輸穴應(yīng)用最多

在針灸治療PSF的處方中，特定穴的使用頻率占75.9%，五輸穴應(yīng)用最多，其次是下合穴。五輸穴是十二經(jīng)脈分布在肘、膝關(guān)節(jié)以下的腧穴，反應(yīng)了經(jīng)氣在經(jīng)脈的流注情況。在五輸穴中以運(yùn)用合穴、輸穴為主。“所入為合”“合治內(nèi)府”說明合穴為經(jīng)氣匯聚之處，主治臟腑疾病?！拜斨黧w重節(jié)痛”表明輸穴可治療身體沉重、疼痛等病癥。故合穴、輸穴相配可調(diào)和臟腑，改善中風(fēng)后疲勞狀態(tài)。下合穴為六腑之氣下注于足三陽的腧穴，在治療PSF的處方中，胃經(jīng)的下合穴使用最多。胃為水谷氣血之海，胃氣不足則百病皆生，因此取胃經(jīng)下合穴可健脾和胃，體現(xiàn)治病求本的思想。

3.4 腧穴分布以下肢、腹部為主

下肢和腹部的腧穴使用占比分別為28.80%、26.18%，使用頻率遠(yuǎn)高于其他部位腧穴。下肢腧穴以足三里、三陰交為主，兩穴配伍是臨床最常用的針灸處方之一[16]，兩穴相配發(fā)揮健脾胃、益氣血的作用。臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，針灸腹部腧穴可以降低體內(nèi)炎性因子水平，增強(qiáng)胃腸道免疫，調(diào)節(jié)胃腸道菌群，從而防治中風(fēng)后疲勞。

3.5 核心腧穴組合分析

根據(jù)腧穴網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)分析，針灸治療PFS的核心處方可能是：百會(huì)-足三里-三陰交-關(guān)元-氣海。腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，常用的腧穴組合為：足三里-三陰交、氣海-關(guān)元、足三里-內(nèi)關(guān)、足三里-合谷-三陰交等。系統(tǒng)聚類將高頻數(shù)據(jù)分為兩類，一類為腹針組：關(guān)元、氣海、中脘、下腕、外陵、滑肉門，以“經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)四肢百骸”的理論治療PSF。第二類以辨證選穴為主，陽氣不足選取大椎、神庭、百會(huì)；氣血不足選取足三里、陽陵泉、三陰交；肝郁氣滯選取太沖、內(nèi)關(guān)、合谷；脾腎兩虛選取命門、腎俞、脾俞。

綜上所述，針灸治療PSF的取穴原則應(yīng)以并補(bǔ)氣血陰陽為主，多選取任脈、督脈、胃經(jīng)腧穴，特定穴多用五輸穴、下合穴，其核心處方為：百會(huì)-足三里-三陰交-關(guān)元-氣海，可根據(jù)患者情況進(jìn)行辨證選穴。根據(jù)PSF的中醫(yī)病癥特點(diǎn)，上述核心處方符合其補(bǔ)虛抗勞的治療原則，可為臨床治療提供一定參考。本研究的局限性：(1)部分納入的文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，容易產(chǎn)生偏倚；(2)缺乏遠(yuǎn)期療效及隨訪觀察；(3)目前研究集中在臨床療效觀察，缺少機(jī)制研究。