沈晶晶 徐永燦 陳葉龍

[摘要] 目的 探討成人缺鐵性貧血（IDA）患者中消化道腫瘤的患病率及危險因素。方法 回顧性分析2016年1月至2019年12月湖州市中心醫(yī)院血液科就診的初治IDA患者154例，分為消化道腫瘤組和良性病變組，比較兩組臨床特征，并通過多因素logistic回歸模型分析危險因素。結(jié)果 消化道腫瘤組患者的年齡、鐵蛋白、血紅蛋白（Hb）、癌胚抗原（CEA）和乳酸脫氫酶（LDH）與良性病變組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），多因素分析顯示年齡、CEA是缺鐵性貧血患者消化道腫瘤的影響因素（P<0.05）。結(jié)論 消化道腫瘤是IDA的重要原因，而高齡及CEA增高是缺鐵性貧血患者消化道腫瘤的危險因素，在臨床中需要密切關(guān)注。

[關(guān)鍵詞] 消化道腫瘤;缺鐵性貧血;癌胚抗原;血紅蛋白

[中圖分類號] R735? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0105-04

[Abstract] Objective To investigate the prevalence and risk factors of digestive tract tumors in adult patients with iron deficiency anemia （IDA）. Methods A total of 154 newly diagnosed patients with IDA admitted to the department of hematology of Department of Hematology， Huzhou Central Hospital， from January 2016 to December 2019 were retrospectively analyzed. And they were divided into the digestive tract tumor group and the benign lesion group. The clinical features of the two groups were compared， and the risk factors were analyzed by multivariate logistic regression model. Results There were statistically significant differences in patient’s age， ferritin， hemoglobin （HB）， carcinoembryonic antigen （CEA） and lactate dehydrogenase （LDH） between the digestive tract tumor group and the benign lesion group （P<0.05）. Multivariate analysis showed that age and CEA were influence factors of digestive tract tumor patients （P<0.05）. Conclusion Digestive tract tumor is an important cause of IDA， and advanced age and increased CEA are risk factors of digestive tract tumor in patients with iron deficiency anemia， which need close attention in clinical practice.

[Key words] Digestive tract tumor; Iron deficiency anemia; Carcinoembryonic antigen; Hemoglobin

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia， IDA）是最常見的一種貧血，它的病因有機(jī)體內(nèi)鐵丟失過多、需求增加以及吸收不良而導(dǎo)致儲存鐵不足，不能滿足紅細(xì)胞正常生理功能，機(jī)體無法代償后影響血紅蛋白合成等。其臨床表現(xiàn)為紅細(xì)胞體積小，并且胞內(nèi)血紅蛋白含量低于正常[1]。貧血會影響到日常的學(xué)習(xí)生活，嚴(yán)重的會造成精神方面的影響，很多患者有原發(fā)基礎(chǔ)性疾病，如胃潰瘍、月經(jīng)量過多、痔瘡等，但有部分來自消化道的隱匿性出血是成人IDA的常見原因。在鐵缺乏患者中消化道腫瘤患病率比血清鐵和血紅蛋白正?；颊吒Ｒ?。據(jù)研究報道[2]，IDA患者胃腸道惡性腫瘤的患病率為10%～17%。我國消化道腫瘤發(fā)病率高，占惡性腫瘤的50%左右，雖然相關(guān)的診治技術(shù)也在不斷地提升，但許多消化道腫瘤發(fā)現(xiàn)時已發(fā)展到晚期，預(yù)后較差。Tan等[3]報道IDA可以作為消化道腫瘤的預(yù)測因子。本研究通過回顧性分析旨在發(fā)現(xiàn)IDA的原因以及IDA患者中消化道腫瘤的患病率及預(yù)測危險因素，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2016年1月至2019年12月湖州市中心醫(yī)院血液科收治的154例IDA患者，每組各77例。其中男56例，女98例，年齡36～85歲，平均（52.45±11.69）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第4版制定的缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡≥18歲者;③病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①臨床資料不全者;②肝腎功能不全者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行，且患者對本研究知情同意。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下第1項以及第2～9項中任意2項及以上，即能診斷IDA）[4]是：①小細(xì)胞低色素性貧血：男Hb<120 g/L，女Hb<110 g/L，紅細(xì)胞有血紅蛋白減少表現(xiàn);②有典型的臨床表現(xiàn)和缺鐵原因;③血清鐵蛋白<14 μg/L;④血清鐵<8.95 μmol/L，總鐵結(jié)合力>64.44 μmol/L;⑤運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15;⑥骨髓鐵染色外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%;⑦紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）>0.9 μmol/L，血液鋅原卟啉（ZEP）>0.9 μmol/L，或FEP/Hb>4.5 μg/g;⑧血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體（sTRF）水平>26.5 nmol/L（2.25 mg/L）;⑨鐵劑治療有效。

1.3? 方法

統(tǒng)計所有IDA患者消化系統(tǒng)癥狀和體征，進(jìn)行血常規(guī)、鐵蛋白（SF）、血乳酸脫氫酶（LDH）、糞便潛血、癌胚抗原（CEA）等檢查，對其中惡性病變患者和良性病變患者的輔助檢查做單因素比較，再對其中有關(guān)聯(lián)的因素行多因素logistic回歸分析。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，采用多因素logistic回歸模型分析危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? IDA病因分析

154例患者中最常見的IDA病因：胃腸病變、消化道腫瘤、消化道息肉、痔瘡、慢性腎功能不全、風(fēng)濕免疫、膳食不足、血小板減少、月經(jīng)過多。男患者最常見的病因以胃腸病變?yōu)橹?，?3例（27.9%），對于女患者，月經(jīng)過多是主要原因，共44例（44.8%）。

2.2? IDA患者中消化道腫瘤者與良性病變者各項臨床指標(biāo)比較

IDA 患者中消化道腫瘤者與良性病變患者的鐵蛋白、年齡、癌胚抗原、血紅蛋白（Hb）、乳酸脫氫酶比較，見表1。表1指出消化道腫瘤患者的年齡、鐵蛋白、血紅蛋白、癌胚抗原和乳酸脫氫酶與良性病變者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3? IDA患者患有消化道腫瘤的危險因素的多因素分析

將患者的年齡、各臨床指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示鐵蛋白、血紅蛋白、LDH對消化道腫瘤無影響（P>0.05），CEA和年齡有影響（P<0.05）。見表2。

3? 討論

缺鐵性貧血是最常見的貧血類型，也是危害人體健康常見病之一，其病因多樣，有的較為隱蔽。常見病因有：消化道慢性失血導(dǎo)致鐵丟失增多，鐵需要量增加而鐵攝入不足，鐵的吸收不良，游離鐵流失增加等因素。非腫瘤因素導(dǎo)致的缺鐵性貧血預(yù)后一般較好，如治療得當(dāng)可達(dá)到完全治愈。缺鐵性貧血常見于消化系統(tǒng)疾病，主要由消化系統(tǒng)慢性失血以及各種原因?qū)е碌奈展δ苷系K所引起。比如吸收功能障礙常見于胃切除術(shù)患者以及慢性胃炎患者，而消化系統(tǒng)慢性失血最多檢驗消化道潰瘍和消化系統(tǒng)腫瘤患者。通常因消化系統(tǒng)潰瘍、慢性胃炎等原因引起的缺鐵性貧血首先會有消化系統(tǒng)癥狀，而消化系統(tǒng)腫瘤患者常伴有慢性失血，并且以缺鐵性貧血為首要癥狀，消化系統(tǒng)癥狀不明顯，故易導(dǎo)致消化道腫瘤的漏診和延遲診斷。患缺鐵性貧血的老年人首先要進(jìn)行骨髓穿刺檢查，并且聯(lián)合其他檢測排除消化道腫瘤，糞便潛血試驗便是一種常見的檢測方法，但慢性失血它可以是間斷性的，需要多次檢查避免漏診，對于老年患者，診斷不明確的前提下，哪怕糞便潛血試驗陰性，也要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，其次肛門指診和內(nèi)鏡檢查的聯(lián)合運(yùn)用會起到事半功倍的效果。

近些年已經(jīng)發(fā)現(xiàn)越來越多IDA和消化道腫瘤的關(guān)聯(lián)[2-3]。故需要加強(qiáng)對IDA患者消化道腫瘤的早期篩查尤其對于高危因素患者，但是在臨床工作中由于經(jīng)濟(jì)以及身體或其他因素考慮，并非所有IDA患者都可以經(jīng)過全面的檢查。醫(yī)務(wù)人員如果能夠找尋出消化道腫瘤的高危因素來輔助診斷，就能大大提高消化道腫瘤的早期診斷效率，但是在此方面沒有很多公開的數(shù)據(jù)，故本研究主要是為此目的而設(shè)計的。

本研究發(fā)現(xiàn)IDA患者中消化道腫瘤的患病率為7.1%，與之前朱辭等[8]的研究相仿，通過多因素分析顯示年齡和CEA升高與成人IDA患者消化道腫瘤發(fā)生率有密切聯(lián)系，與國內(nèi)學(xué)者周萍等[9]報道結(jié)果相符。伴隨年紀(jì)的增長，免疫功能也會逐漸下降，另外各種危險因素也會隨著年齡的增長，在體內(nèi)不斷蓄積，最終導(dǎo)致消化道腫瘤的發(fā)生。1965年Gold等首次發(fā)現(xiàn)了癌胚抗原，它在各種消化系統(tǒng)腫瘤，比如結(jié)腸癌、胰腺癌、肝癌等都具有較高的檢出率，患病者指標(biāo)會明顯升高。正常的癌胚抗原在通過胃腸道時會失活不容易檢出，但癌細(xì)胞分泌的癌胚抗原血液、淋巴，可以進(jìn)行血清CEA的檢測。作為目前應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物之一，正常生理情況下含量較低，其異常增高與癌細(xì)胞數(shù)量增殖有關(guān)[10-13]，由于消化道腫瘤患者常伴隨慢性失血，故其HB要明顯低于良性病變患者。通常惡性腫瘤患者，由于其腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，經(jīng)常發(fā)生細(xì)胞破壞。所以在惡性腫瘤患者中，本研究發(fā)現(xiàn)乳酸脫氫酶升高，消化系統(tǒng)腫瘤也是如此。雖然有文章指出LDH與胃消化道腫瘤密切相關(guān)，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩者有密切聯(lián)系，故認(rèn)為LDH水平不隨年齡和其他因素而改變。

本次研究也有不足之處，入組本次研究的都是IDA患者，對于沒有貧血但缺鐵的患者未入組，存在一定偏差。由于是回顧性研究，只能從病例資料中獲取有限的數(shù)據(jù)，消化道腫瘤的危險因素遠(yuǎn)不止本文所述，比如飲食、行為、其他因素的影響，飲食一直與消化道腫瘤有著密切聯(lián)系，多地的流行病學(xué)調(diào)查表明不良飲食習(xí)慣（如吃飯過快，過燙，腌制食物，夜宵等）也是消化道腫瘤的危險因素[14-16]。影響血清癌胚抗原檢測結(jié)果的因素有很多，比如藥物、體內(nèi)炎癥等，所以不能僅看數(shù)值升高就判定有患癌風(fēng)險，而是要結(jié)合患者自身情況及病情，必要時定期復(fù)查，看數(shù)值是否明顯增高，如有升高就需要做全面體檢，這樣才能給臨床消化道腫瘤的診斷提供更好的準(zhǔn)確的信息。

為了提高缺鐵性貧血患者消化道腫瘤的檢出率，有報道指出，血清腫瘤標(biāo)志物的檢測對預(yù)測腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)都有著重要的指導(dǎo)作用。然而，單個腫瘤標(biāo)志物的特異性不高，所以它的預(yù)測價值相對較小。因此，本研究可以利用多種標(biāo)記物聯(lián)合檢測，通過互補(bǔ)效應(yīng)，克服上述缺點。懷疑消化道腫瘤患者首先會進(jìn)行血清癌胚抗原檢測，同時聯(lián)合CA19-9、CA50、CA125、CA72-4等。CEA是消化道腫瘤的主要標(biāo)志物，75%～85%的結(jié)腸癌患者明顯增高。CEA對于胃癌、肺癌、大腸癌、胰腺癌等有著積極的診斷意義。最近有報道指出，CA125在大腸癌患者中也會升高，單次檢出大腸癌的陽性率為8.0%～30%。CA72-4也是提示胃癌的重要腫瘤標(biāo)志物。它對胃癌特異性較高，敏感性可達(dá)30%～80%。此外糖類抗原CA50特異度低，在其他腫瘤患者體內(nèi)也會出現(xiàn)升高，因此CA50的變化通常不能作為臨床診斷的參考。CA19-9是胃腸腺癌中發(fā)現(xiàn)的一種抗原，它的特異性也較低。胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌患者中均會出現(xiàn)CA19-9升高。有報道指出[17]，血清癌胚抗原和CA19-9水平的增高這個情況通常會出現(xiàn)在惡性腫瘤患者身上。如果血清癌胚抗原和鐵蛋白同時升高，應(yīng)盡快進(jìn)行內(nèi)鏡和胃腸道造影，以確定是否有消化道腫瘤。腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測對于其早期診斷具有積極的指導(dǎo)作用。

其次不良生活習(xí)慣如飲酒也是消化道腫瘤的危險因素，過量飲酒不僅會破壞胃黏膜，又會使胃黏膜增加對致癌物的敏感性，進(jìn)而增加胃黏膜上皮細(xì)胞異質(zhì)化的機(jī)會。幽門螺桿菌、遺傳因素等其他影響因素也促使消化道腫瘤的發(fā)生，一些人具有家族遺傳性，約有5%的腫瘤具有家族遺傳性，如有腫瘤家族史，會使消化道腫瘤發(fā)生率增加[18]。

細(xì)胞的癌變是由許多內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果，多數(shù)科學(xué)家認(rèn)為對高危人群進(jìn)行干預(yù)，對于腫瘤的防治有著積極的意義，而且能使患者受益。所以對有消化道腫瘤家族史者，需要進(jìn)行每年一次的常規(guī)篩查[19]。一項基于人群的隊列研究[20]報道有缺鐵性貧血的患者消化道腫瘤發(fā)生率比無缺鐵性貧血患者要高，這與我們的研究相似，Nahon等[21]也報道隨著年齡的增加，消化道腫瘤的發(fā)生率也相應(yīng)增加，這與我們得出的結(jié)果相符合。目前大多數(shù)消化道腫瘤尚缺乏有效的治療方法，重治療、輕預(yù)防造成醫(yī)療資源不能有效利用，因為IDA可能是消化道腫瘤患者最早期表現(xiàn)之一，對于老年IDA患者出現(xiàn)CEA升高，要尤為重視，當(dāng)其來就診時，合理安排必要檢查如無痛胃腸鏡顯得尤為重要，同時也可聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物的檢測[24-26]。缺鐵性貧血不是疑難雜癥，但因其發(fā)病原因復(fù)雜，原發(fā)病易被首發(fā)的貧血癥狀所掩蓋。因此，臨床醫(yī)生不能局限于缺鐵性貧血的診治，更應(yīng)該首先排查缺鐵性貧血的原因，尤其是由于消化系統(tǒng)腫瘤引起的缺鐵性貧血，避免不必要的漏診，從而獲得早期手術(shù)的機(jī)會。

綜上所述，成人IDA患者的消化道腫瘤患病率并不罕見，在老年IDA患者中CEA水平高，消化道腫瘤的風(fēng)險就會更高，因此建議能夠?qū)Υ祟惢颊哌M(jìn)行全面的消化道檢查，以排除消化道腫瘤可能性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?蔡華菊，王寧玲，劉亢亢，等.血清鐵調(diào)素在嬰幼兒缺鐵性貧血診斷中的臨床意義[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2016， 24（2）：546.

[2]? ?Coban E，Timuragaoglu A，Meric M. Iron deficiency anemia- in the elderly; prevalence and endoscopic evaluation of the gastrointestinal tract in outpatients[J].Acta Haematol，2003，110：25-28.

[3]? ?Tan YM，Rosmawati M，Ranjeev P，et al.Predictive factors by multivariate analysis for colorectal cancer in Malaysian patientsundergoing colonoscopy[J].J Gastroenterol Hep- atol，2002，97：590-593.

[4]? ?沈悌，趙永強(qiáng).血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].4版.北京：科學(xué)出版社，2018：8.

[5]? ?Bradley JM，Le BN，Moore GR.Ferritins：Furnishing proteins with iron[J]. Biol Inorg Chem，2016，21：13-28.

[6]? ?彭詠，謝永林，周芳.口服胃腸超聲檢查聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)記物對中老年胃癌的診斷價值[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2020， 10（13）：155-158.

[7]? ?陳朝陽.HBsAg、CEA及CA19-9在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷及預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的價值[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2020， 5（2）：139-141.

[8]? ?朱辭，王巖，葛飛嬌，等.中國胃癌患者貧血的多中心前瞻性臨床研究[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2014，21（8）：897-901.

[9]? ?周萍，王聰，趙車冬，等.CEA、CA199、CA125、CA724聯(lián)合檢測對胃癌的臨床診斷價值[J].實用癌癥雜志，2017， 32（9）：1427-1429.

[10]? 王剛，張茜，張延京.腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測在肺癌診斷中的價值[J].中華實驗與臨床病毒學(xué)雜志，2015，29（6）：537-539.

[11]? 倪軍，郭子健，張力.單獨與聯(lián)合檢測四項肺癌血清腫瘤標(biāo)志物在肺癌診斷中的價值[J].中華內(nèi)科雜志，2016， 55（1）：25-30.

[12]? 陳韓，陳思思，許伍銘，等.血清腫瘤標(biāo)志物檢測在肺癌診斷中的應(yīng)用價值[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2016，26（10）：1373-1376.

[13]? Molina R，Marrades RM，Auge JM，et al.Assessment of a combined panel of six serum tumor markers for lung cancer[J].Am J RespirCrit Care Med，2016，193（4）：427-437.

[14]? 吳揚(yáng)，喻華芝，鄭偉，等.浙江省常見惡性腫瘤危險因素分析[J].中國腫瘤，2012，21（4）：258-263.

[15]? 吳華斌，明恒泰，劉愛，等.江蘇省腫瘤高發(fā)地區(qū)肝癌影響因素病例對照研究[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，23（2）：26-28.

[16]? 張曉怡，沈毅，韓雅斌，等.桐鄉(xiāng)市常見惡性腫瘤危險因素分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，26（2）：150-153.

[17]? 莫輝，徐岷.microRNA-1290在消化系統(tǒng)腫瘤中的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2020，17（29）：48-51.

[18]? Wong VC，Ko JM，Qi RZ，et al.Abrogated expression of DEC1during oesophageal squamous cell carcinoma progres- sion is age and family history related and significantly associated with lymphnode metastasis[J].Br J Cancer，2011， 104（5）：841-849.

[19]? Cuyun CGB，Katz ML，F(xiàn)erketich AK，et al.Dietary intake， food processing，and cooking methods among amish and non-amishadults living in ohio appalachia：Relevance to nutritional risk factors forcancer[J].Nutrition and Cancer，2011，63（8）：1208-1217.

[20]? Ioannou GN，Rockey DC，Bryson CL，Weiss NS.Iron defici- encyand gastrointestinal malignancy：A population-based cohort study[J].Am J Med，2002，113：276-280.

[21] Nahon S，Lahmek P，Lesgourgues B，et al. Predictive factors of GIlesions in 241 women with iron deficiency anemia[J]. Am J Gastroenterol，2002，97：590-593.

[22]? 毛愛芹，張育榮，李寶奇，等.CA19-9、CA72-4 和CEA在阿帕替尼治療胃癌患者中的變化及意義[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2018，25（5）：657-660.

[23]? 王國棟，武愛文，李子禹，等.聯(lián)合檢測術(shù)前與術(shù)后CEA CA19-9 CA72-4對不同分期胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值[J].中國腫瘤臨床，2017，44（7）：324-330.

[24]? 左婷婷，鄭榮壽，曾紅梅，等.中國胃癌流行病學(xué)現(xiàn)狀[J].中國腫瘤臨床，2017，44（1）：52-58.

[25]? 宋哲，賈楠，陳寶勝，等.聯(lián)用IGF-1、CEA、CA19-9 指標(biāo)進(jìn)行直腸癌患者臨床病理分期預(yù)判的效果分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（8）：1162-1164.

[26]? 楊麗萍，田家強(qiáng).腫瘤標(biāo)志物CA19-9、AFP、CEA 及CA724 聯(lián)合診斷老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤的價值研究[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2018，39（16）：2026-2029.

（收稿日期：2021-03-09）