代儉華，陳光彬，孫禮俠，胡郁之，劉丹峰

[華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院(蕪湖市第二人民醫(yī)院)肝膽外科，安徽 蕪湖 241000]

膽囊切除術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石(以下簡(jiǎn)稱(chēng)膽總管再發(fā)結(jié)石)是肝膽外科常見(jiàn)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)其術(shù)后3年發(fā)病率約為6.5 %[1]。絕大部分需行手術(shù)治療，否則可能會(huì)導(dǎo)致急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎及敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡的微創(chuàng)診療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展和成熟普及，膽總管再發(fā)結(jié)石的治療由之前單一的開(kāi)腹手術(shù)發(fā)展至一種或多種微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合治療[2-3]，治療效果和安全性均較以往明顯提高。本研究擬比較腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)兩種常見(jiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管再發(fā)結(jié)石的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性分析2018年1月-2020年12月于本院行手術(shù)治療的膽總管再發(fā)結(jié)石患者78例，其中接受LCBDE組和ERCP組各39例。兩組患者的年齡、性別、術(shù)前總膽紅素、血清淀粉酶及慢性合并疾病等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。所有患者既往均有膽道手術(shù)史，術(shù)前均行MRCP (Magnetic resonace cholagniopancreatography, 磁共振胰膽管成像)檢查確診為膽總管再發(fā)結(jié)石，并大致明確結(jié)石大小、數(shù)目及部位?；颊呒凹覍傩g(shù)前均認(rèn)可手術(shù)方案并簽署知情同意書(shū)，本方案獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(WHEY20180419)。

1.2手術(shù)方法 LCBDE組： 患者頭高足低左側(cè)臥位，采用四孔法操作，對(duì)暴露困難的病例適當(dāng)增加操作孔，建立操作孔時(shí)注意避免腸管損傷。首先分離腹腔粘連，顯露膽總管前壁，注意保護(hù)膽總管血供。用膽管穿刺針穿刺吸出膽汁后，縱行切開(kāi)膽總管前壁1.0～1.5 cm，經(jīng)胸骨劍突下1.2 cm的Trocar孔置入電子膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管及膽總管，明確有無(wú)結(jié)石、占位及良性狹窄性病變，然后用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，對(duì)于較大質(zhì)硬結(jié)石可適當(dāng)擴(kuò)大膽總管切口。術(shù)中盡可能取凈結(jié)石，避免殘留。常規(guī)放置適當(dāng)型號(hào)T管，妥善縫合固定。Winslow孔置入引流管一根。術(shù)后常規(guī)禁食24 ～ 48 h，密切關(guān)注引流管的量及性質(zhì)，腹部體征及患者癥狀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能指標(biāo)。術(shù)后6周常規(guī)行T管造影，了解有無(wú)結(jié)石殘留并拔除T管，必要時(shí)行術(shù)后膽道鏡取石治療。

ERCP組： 常規(guī)行十二指腸鏡進(jìn)鏡，膽總管插管造影明確結(jié)石后行括約肌切開(kāi) (endoscopic sphincterotomy，EST)，切開(kāi)長(zhǎng)度主要依據(jù)結(jié)石大小和十二指腸乳頭的形態(tài)而定，不超過(guò)乳頭纏頭皺襞，必要時(shí)加用球囊擴(kuò)張。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)結(jié)石直徑<1.5 cm，采用網(wǎng)籃取石或加用取石氣囊取石；當(dāng)結(jié)石直徑>1.5 cm時(shí)，使用碎石籃機(jī)械碎石后再行網(wǎng)籃取石。根據(jù)需要選擇是否放置鼻膽管或塑料支架引流。術(shù)后常規(guī)禁食24 ～ 48 h，密切關(guān)注患者腹部不適癥狀和體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)。有適應(yīng)證者，積極使用抗生素、生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物治療感染及急性胰腺炎。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者性別、年齡、既往手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后相關(guān)檢查化驗(yàn)指標(biāo)、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前情況比較 兩組患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、膽總管直徑、結(jié)石最長(zhǎng)徑、術(shù)前總膽紅素及血尿淀粉酶等相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況(n=39)

2.2手術(shù)相關(guān)情況比較 所有患者均順利完成手術(shù)治療，ERCP組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后總住院時(shí)間明顯短于LCBDE組(P<0.05)。LCBDE組1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。由于所選病例既往曾接受過(guò)膽道手術(shù)治療，故合并有腹腔內(nèi)不同程度粘連，部分患者膽總管出現(xiàn)移位、成角等改變，給此次手術(shù)帶來(lái)一定的影響，增加了手術(shù)難度。LCBDE組手術(shù)過(guò)程中，建立氣腹時(shí)，應(yīng)注意避免誤損傷腸道等腹內(nèi)臟器，必要時(shí)可行開(kāi)放法建立氣腹；為便于行縫合及膽道鏡檢查，劍突下主操作孔位置應(yīng)較常規(guī)膽囊手術(shù)偏低約1.5 cm。ERCP組手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意膽管成角對(duì)取石帶來(lái)的影響，尤其對(duì)體積較大，質(zhì)地較硬結(jié)石，切忌暴力取石。見(jiàn)圖1、表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況(n=39)

圖1 LCBDE及ERCP手術(shù)

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較 患者均順利康復(fù)出院，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。其中LCBDE組出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥3例，發(fā)生率為7.6 %。術(shù)后膽汁丟失過(guò)多，出現(xiàn)低鉀1例；術(shù)后腹腔出血1例，經(jīng)輸血、藥物止血等保守治療后恢復(fù)；結(jié)腸瘺1例，考慮系分離腸管粘連，電灼傷導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性瘺，經(jīng)雙套管持續(xù)沖洗引流后痊愈。ERCP組出現(xiàn)3例術(shù)后急性胰腺炎，均為水腫性胰腺炎，經(jīng)禁食、抑酶等對(duì)癥支持治療后痊愈。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)情況

2.4術(shù)后隨訪情況 術(shù)后門(mén)診及電話隨訪3個(gè)月， LCBDE組患者于術(shù)后6周門(mén)診行膽道造影檢查，其中11例疑似殘余結(jié)石，進(jìn)一步行膽道鏡檢查，1例明確有小結(jié)石殘留，予以膽道鏡下網(wǎng)籃取石，T管均拔除順利，未出現(xiàn)竇道形成不良等嚴(yán)重并發(fā)癥。ERCP組隨訪未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。隨訪期間兩組均未出現(xiàn)膽道感染、黃疸及膽道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

適時(shí)的手術(shù)是唯一能夠治愈膽囊切除術(shù)后膽總管再發(fā)結(jié)石的途徑。目前，臨床上可行的手術(shù)方案包括：LCBDE + T管引流術(shù)；ERCP術(shù)；LCBDE + 膽總管一期縫合；Spy Glass內(nèi)鏡直視下碎石及取石術(shù)。選擇合適的個(gè)體化手術(shù)方式能夠在保證最佳療效的前提下，將手術(shù)給機(jī)體帶來(lái)的創(chuàng)傷最小化[3-7]。

研究結(jié)果表明，在結(jié)石取凈率、手術(shù)并發(fā)癥等方面，LCBDE與ERCP術(shù)無(wú)明顯差異。在符合適應(yīng)證的前提下，均能安全有效地治療膽總管再發(fā)結(jié)石。與目前臨床情況以及文獻(xiàn)報(bào)道相符合[4-5]。但ERCP手術(shù)時(shí)間明顯較LCBDE手術(shù)時(shí)間縮短，這主要是由于：(1)ERCP術(shù)經(jīng)自然腔道操作實(shí)施，避免了既往膽道手術(shù)后腹腔粘連帶來(lái)的影響；(2)LCBDE手術(shù)中需行膽道鏡取石，T管放置及膽管縫合等操作步驟相對(duì)較多，耗時(shí)相應(yīng)延長(zhǎng)。隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療耗材價(jià)格的大幅度下降，未來(lái)ERCP術(shù)治療的總費(fèi)用將低于LCBDE術(shù)。

目前，有關(guān)LCBDE與ERCP術(shù)式的選擇仍然存在著較大爭(zhēng)議，而爭(zhēng)議的焦點(diǎn)依然是ERCP術(shù)中行EST對(duì)Oddis括約肌的影響。普遍的觀念，尤其是外科醫(yī)師的觀點(diǎn)認(rèn)為ERCP術(shù)無(wú)論是行EST還是EPBD(Endoscopic papillary balloon dilatation，乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù))，均會(huì)對(duì)括約肌造成永久性的破壞，隨之帶來(lái)的是膽道內(nèi)腸容物的反流，是膽道感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素。事實(shí)上，膽囊切除給膽道系統(tǒng)帶來(lái)的直接影響是系統(tǒng)內(nèi)壓力的失調(diào)，有10 %～ 20 %的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生Oddis括約肌功能的異常[8]。一項(xiàng)對(duì)納入678例接受ERCP治療的患者至少隨訪一年的前瞻性研究表明：接受ERCP治療術(shù)后近期Oddis 括約肌明顯受損，膽道積氣和腸內(nèi)容物反流率明顯升高，并在術(shù)后3個(gè)月達(dá)到最高峰，之后開(kāi)始恢復(fù)，當(dāng)隨訪12個(gè)月后，各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異，且整個(gè)病程中膽管反流并未給患者帶來(lái)明顯的臨床不良結(jié)局[5]。另一項(xiàng)研究則共納入139例ERCP術(shù)后再次發(fā)作膽管炎的患者，并根據(jù)是否合并EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥分為兩組，平均隨訪時(shí)間為45.8個(gè)月。結(jié)果顯示：接受ERCP治療后患者的Oddis括約肌功能出現(xiàn)不同程度的減弱，但與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高低的主要因素是膽系感染、膽囊結(jié)石病史、膽總管直徑≥15 mm、結(jié)石直徑≥15 mm[6]。而筆者所在科室隨訪結(jié)果認(rèn)為：ERCP術(shù)對(duì)Oddis 括約肌帶來(lái)的損害是客觀存在的，與結(jié)石直徑越大、EST時(shí)行括約肌大切開(kāi)、取石時(shí)間成正相關(guān)，尤其是處在剛開(kāi)展ERCP而技術(shù)尚不成熟階段。但隨訪大部分患者遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽道感染發(fā)生率同LCBDE術(shù)無(wú)明顯差異。因此，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證，技術(shù)相對(duì)成熟的治療中心，選擇ERCP術(shù)治療膽總管結(jié)石不會(huì)給患者帶來(lái)不良結(jié)局。

目前絕大部分臨床研究均表明LCBDE與ERCP是治療膽總管結(jié)石的安全有效手段[7-8]。但在不同國(guó)家、地區(qū)和治療中心，兩種術(shù)式的首選率存在著一定差異。一項(xiàng)針對(duì)歐非肝膽外科331名會(huì)員的在線調(diào)查顯示：僅12 %的受訪醫(yī)師選擇LCBDE作為膽總管結(jié)石的首選術(shù)式，所涉及的56個(gè)醫(yī)療中心，只有30 %的中心每年LCBDE病例數(shù)量超過(guò)10例[9]。同樣的情況發(fā)生在美國(guó)，從1998年-2013年，LCBDE手術(shù)率持續(xù)下降，而ERCP術(shù)使用率增長(zhǎng)至85.7 %，占據(jù)絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)[10]。在國(guó)內(nèi)，收治于普外科的膽總管再發(fā)結(jié)石患者大部分首選LCBDE術(shù)式，而收治于消化內(nèi)科及急診科的患者則主要首選ERCP術(shù)式。造成這種差異的客觀因素在于：(1)歐美患者肥胖發(fā)生率高，很多患者超重，為L(zhǎng)CBDE手術(shù)操作帶來(lái)困難；(2)與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)醫(yī)院膽總管結(jié)石病源充足，外科醫(yī)生能夠很快度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，熟練掌握LCBDE的操作技術(shù)；(3)國(guó)內(nèi)絕大部分的外科醫(yī)生不掌握ERCP技術(shù)，沒(méi)有首選ERCP的便利條件。

綜上所述，LCBDE和ERCP是治療膽總管再發(fā)結(jié)石的常用方案。在適應(yīng)證范圍內(nèi)，ERCP略優(yōu)于ERCP，且安全有效，值得臨床推廣。