丁 琦，劉 華，孫銅林

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

癌癥食欲不振-惡病質(zhì)綜合征(Cancer anorexia and cachexia syndrome，CACS)[1]是常見于晚期惡性腫瘤患者的一組復(fù)雜的臨床綜合征，因食欲不振和惡病質(zhì)常緊密聯(lián)系并同時(shí)出現(xiàn)，故由此統(tǒng)稱。其基本特征是消瘦、食欲不振、乏力、全身臟器不同程度損害、體內(nèi)代謝紊亂等。CACS患者體質(zhì)虛弱，免疫功能低下，生活質(zhì)量不佳，同時(shí)對(duì)很多抗腫瘤治療都無(wú)法耐受，進(jìn)而導(dǎo)致臟器功能全面衰竭，成為患者死亡的直接原因，致死率高達(dá)80%[2]，其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)且有效的治療方法[3]，西醫(yī)主要以營(yíng)養(yǎng)支持治療及藥物干預(yù)為主，但療效并不確切。中醫(yī)將本病歸于虛勞范疇，在改善患者臨床癥狀、增強(qiáng)免疫力、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面有著突出的優(yōu)勢(shì)。本文從現(xiàn)代文獻(xiàn)入手，參考各醫(yī)家治療本病的中藥處方，借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)分析組方用藥規(guī)律，為現(xiàn)階段治療本病提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源與篩選

處方來(lái)源于中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，進(jìn)入CNKI檢索頁(yè)面，選擇點(diǎn)擊“高級(jí)檢索”；檢索式：(關(guān)鍵詞：癌癥)OR(關(guān)鍵詞：腫瘤)AND(關(guān)鍵詞：惡病質(zhì))OR(關(guān)鍵詞：惡液質(zhì))AND(全文：中醫(yī)藥)OR(全文：中西醫(yī))；檢索期限：1980年1月至2021年1月。將檢索到的文獻(xiàn)逐篇下載，以人工篩查的方式，選取符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的期刊文獻(xiàn)，收錄其記載的處方共105個(gè)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床確診為惡性腫瘤；②文獻(xiàn)報(bào)道涉及到中醫(yī)藥治療CACS病因病機(jī)、證型、治法、方藥(包括方藥加減)，名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，臨床個(gè)案報(bào)告，臨床分組研究或療效觀察，均為中醫(yī)內(nèi)服湯藥方，有具體的藥物組成；③臨床資料有中醫(yī)藥治療的處方用藥及療效記錄。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

綜述文獻(xiàn)；文獻(xiàn)中未明確辨證；無(wú)具體方藥記載或方藥組成不全的文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；非內(nèi)服法治療。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

以《中藥大辭典》為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入文獻(xiàn)中所涉及的中藥名稱、功效歸類、性味歸經(jīng)等進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與核對(duì)

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選擇中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件的“平臺(tái)管理”界面的“方劑管理”選項(xiàng)，將納入的組方逐一錄入，再由兩人進(jìn)行數(shù)據(jù)審核以防出現(xiàn)紕漏，確保數(shù)據(jù)結(jié)果的可靠性。選擇“數(shù)據(jù)分析”及“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”界面進(jìn)行組方的統(tǒng)計(jì)分析，包括頻次統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律、新方分析、四氣五味分布、歸經(jīng)分布等。

2 結(jié)果

2.1 藥物分類及屬性

2.1.1 中醫(yī)藥治療癌癥食欲不振-惡病質(zhì)綜合征的藥物功效分類 從藥物分布來(lái)看，補(bǔ)虛藥出現(xiàn)的頻次最多，其中以補(bǔ)氣之品為主，利水滲濕藥、清熱藥、消食藥、理氣藥緊隨其后，消補(bǔ)兼施。見表1。

表1 藥物分類一覽表

2.1.2 四氣五味歸經(jīng)分布 對(duì)納入的組方進(jìn)行四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，藥性為溫(533次)、 平(321次)、寒(211次)、涼(55次)、熱(23次)，藥味為甘(777次)、苦(440次)、辛(369次)、酸(78次)、咸(33次)、澀(24次)，可知所用中藥藥性偏于溫、平，藥味以甘、苦為主，結(jié)果見表2。藥物歸經(jīng)以脾經(jīng)為主，其次分別為胃、肺、腎經(jīng)，見表3。

表2 藥物四氣、五味分布

表3 藥物歸經(jīng)分布

2.2 藥物頻次

對(duì)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)的105首方劑進(jìn)行中藥頻次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻次20次以上的藥物有14味，使用頻次前5位藥物分別為白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪、黨參，其中白術(shù)出現(xiàn)的頻次最高，見表4。

表4 藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.3 組方規(guī)律

運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)“組方規(guī)律”模塊對(duì)納入的105首方劑進(jìn)行用藥模式分析，得出藥物組合出現(xiàn)的頻次從高到低排列，前5位分別是“白術(shù)-茯苓”“炙甘草-白術(shù)”“炙甘草-茯苓”“炙甘草-白術(shù)-茯苓”“黨參-茯苓”，在“支持度”設(shè)為24、“置信度”設(shè)為0.9[4]的條件下得到組方規(guī)律，見表5。藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則見表6。

2.4 新方分析

運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)熵聚類分析，將“相關(guān)度”設(shè)置為7、懲罰度設(shè)為2[5]，得到9個(gè)核心組合，見表7。潛在新方劑見表8。

表5 藥物組合頻次

表6 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 藥物網(wǎng)絡(luò)化展示圖(支持度=24)

表7 核心藥物組合

表8 潛在新方組合

3 討論

3.1 用藥特色分析

3.1.1 用藥甘溫，建中臟之陽(yáng) 本文通過對(duì)相關(guān)藥物的性味統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，治療CACS的中藥藥味以甘為主，藥性偏溫。甘入中焦脾胃，如《素問·至真要大論》曰：“夫五味入胃，各歸所喜，故……甘先入脾”，甘能補(bǔ)能緩，以補(bǔ)益中焦脾胃為主[6]?！督饏T要略心典》[7]曰：“不足者補(bǔ)之，必以溫”，溫以扶陽(yáng)行氣血，甘溫同用以溫脾胃，建中臟之陽(yáng)?！秲?nèi)經(jīng)》提出“五臟六腑皆稟氣于胃”，可知五臟之虛應(yīng)從中焦而治，CACS屬虛勞病的范疇，病機(jī)為氣血陰陽(yáng)虛衰，病在五臟，主要責(zé)之脾腎二臟，尤以中焦脾胃虧虛貫穿始終[8]，因此治療上應(yīng)重點(diǎn)溫補(bǔ)中焦脾胃，這正詮釋了仲景治虛勞之特色，如同卞一明[9]所認(rèn)為張仲景在《金匱要略》虛勞病篇所列八方之中有五首方劑是以甘溫藥調(diào)補(bǔ)中焦脾胃為主，治脾重于治腎。從用藥頻次來(lái)看，使用頻次前5位的藥物分別為白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪、黨參，其藥味同為甘，藥性均為溫或平，且均入脾經(jīng)，體現(xiàn)出甘溫益氣、建中臟之陽(yáng)的寓意，建中臟之陽(yáng)方可安五臟，以收五臟陰陽(yáng)氣血并治之效。又因CACS病程纏綿，病久因虛致實(shí)，而致氣滯、瘀血、痰濕、熱毒等病理產(chǎn)物聚集，本虛標(biāo)實(shí)，故也偏用苦味藥，苦能通能泄以祛除有形實(shí)邪，CACS患者常見食后腹脹，因此最常配伍消食藥如麥芽、神曲、雞內(nèi)金、山楂，理氣藥如陳皮、木香、枳殼，甘苦并用，補(bǔ)中有瀉。食后腹脹系脾失健運(yùn)，飲食不化，中氣痞窒，在健脾助運(yùn)化之時(shí)，酌情使用消食之品，配合理氣，蓋氣郁為六郁之首，氣行則郁散。

3.1.2 善用藥對(duì)，存中焦之氣 通過藥物分類一覽表可見治療CACS的藥物分類以補(bǔ)虛藥為多，其中以補(bǔ)氣為重，基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出高頻藥物組合為“白術(shù)-茯苓”“炙甘草-白術(shù)”“炙甘草-茯苓”“炙甘草-白術(shù)-茯苓”“黨參-茯苓”“黃芪-白術(shù)”等藥對(duì)，這些組合取四君子湯、補(bǔ)中益氣湯之意，說(shuō)明現(xiàn)代醫(yī)家治療CACS善于運(yùn)用經(jīng)典成方中的藥對(duì)，重視補(bǔ)中焦之氣?！镀⑽刚摗氛J(rèn)為：“人以胃氣為本……元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣，此六者，皆飲食入胃上行胃氣之異名，其實(shí)一也?！狈貉约膊〉膬?nèi)因皆歸咎于“脾胃氣虛”，CACS患者臟腑虧虛，脾胃之氣已呈一派虛損之象，且手術(shù)、放化療及長(zhǎng)期大劑量苦寒藥物的攻伐治療，使氣血衰敗之象更為突出，此時(shí)應(yīng)尤為注意存脾胃之氣的重要性。脾為氣血生化之源，脾胃之氣旺盛，升降有常，則脾能健運(yùn)水谷，胃善受納腐熟，氣血得以滋生；又因氣為血之母，血為氣之帥，善用補(bǔ)氣之品，以資化源，使氣旺血生，氣血榮潤(rùn)充養(yǎng)機(jī)體，從而改善CACS患者消瘦、納差、神疲懶言等癥狀。由于病久邪長(zhǎng)正消，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，飲食、痰濕、瘀血停聚體內(nèi)，此時(shí)治療當(dāng)補(bǔ)虛扶正，固本培元，兼顧祛邪，遂在應(yīng)用補(bǔ)虛藥的同時(shí)加入利水滲濕、消食、理氣、化痰、活血化瘀之品?！瓣惼?白術(shù)”“陳皮-茯苓”“白術(shù)-薏苡仁”“陳皮-白術(shù)-茯苓”“山藥-茯苓”“茯苓-薏苡仁”“法半夏-白術(shù)”“炙甘草-陳皮”即為常用組合，出現(xiàn)頻次大于27次，用白術(shù)、炙甘草、山藥補(bǔ)中焦之氣，配伍陳皮、法半夏理氣化痰，茯苓、薏苡仁利水滲濕，且茯苓、薏苡仁亦有健脾益氣之功。以上體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用中醫(yī)藥治療CACS善于運(yùn)用藥對(duì)存中焦之氣的同時(shí)，不忘臨證投以祛邪之品治兼癥之意。

3.1.3 肺脾腎三臟同調(diào)，顧健脾胃貫穿始終 根據(jù)藥物歸經(jīng)分布統(tǒng)計(jì)可知，藥物歸經(jīng)以脾經(jīng)為主，其次分別為胃、肺、腎經(jīng)，且頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示頻次≥12次的藥物均有歸脾、胃、肺、腎經(jīng)，如白術(shù)、茯苓歸脾胃經(jīng)，麥冬、柴胡歸肺經(jīng)，熟地黃歸腎經(jīng)。以上體現(xiàn)出治療CACS重點(diǎn)兼顧脾胃、肺、腎的特點(diǎn)，如汪綺石在《理虛元鑒》中強(qiáng)調(diào)：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣?！狈屋敳妓染⒂谌?，是五臟之精的重要來(lái)源，脾為后天之本、萬(wàn)物之母，腎為先天之本、萬(wàn)物之元，說(shuō)明肺脾腎三臟在虛勞治療過程中占據(jù)著重要地位。熵聚類分析得出的核心藥物組合如“黨參-炙甘草-茯苓”“郁金-炙甘草-茯苓-白術(shù)”“石斛-麥冬-黃精-北沙參”“姜半夏-山茱萸-補(bǔ)骨脂-女貞子-枸杞子”“白花蛇舌草-麥冬-仙鶴草-黃精-北沙參”也正對(duì)應(yīng)了用藥重視脾胃、肺、腎的特點(diǎn)。因此，從歸經(jīng)及藥物應(yīng)用特點(diǎn)不難看出，兼顧肺脾腎三臟對(duì)于CACS的治療非常重要，但中焦脾胃的調(diào)補(bǔ)仍為中心環(huán)節(jié)，系白術(shù)、茯苓二者的藥物關(guān)聯(lián)度最廣，所以顧健脾胃應(yīng)貫穿疾病治療之始終?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》曰：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也”，強(qiáng)調(diào)脾在水谷精微和津液輸布過程中的中心地位，若脾健運(yùn)之力不復(fù)，則水谷精微不化，津液輸布不暢，致氣血生化乏源，痰濁水飲瘀血接踵而至，標(biāo)本俱病，形成惡性循壞，故脾胃虛弱是CACS的病機(jī)要點(diǎn)，顧健脾胃是關(guān)鍵所在。

3.2 新方組合分析

通過熵聚類分析得到治療CACS的18個(gè)核心組合，9個(gè)新處方：1號(hào)方“白芍-當(dāng)歸-川芎-黃芪-酸棗仁”、2號(hào)方“白芍-生地黃-桂枝-川芎-肉桂”、3號(hào)方“黨參-苦參-杜仲-太子參-人參”、4號(hào)方“黨參-炙甘草-茯苓-石斛-麥冬-黃精-北沙參”、5號(hào)方“八月札-藤梨根-重樓-葡萄根”、6號(hào)方“黃芩-黃連-牽牛子-薄荷”、7號(hào)方“苦參-土鱉蟲-蒲公英-玄參-蟾蜍”、8號(hào)方“薏苡仁-山藥-桔梗-蓮子肉-姜半夏-山茱萸-補(bǔ)骨脂-女貞子-枸杞子”、9號(hào)方“郁金-炙甘草-茯苓-白術(shù)-白花蛇舌草-麥冬-仙鶴草-黃精-北沙參”。其中，1號(hào)方補(bǔ)氣安神，養(yǎng)血活血；2號(hào)方溫陽(yáng)益氣，活血化瘀；3號(hào)方由益氣養(yǎng)陰、清熱解毒之五參湯化裁而來(lái)，加入杜仲補(bǔ)肝腎；4號(hào)方健脾益氣，養(yǎng)肺胃陰；8號(hào)方健脾益肺，滋補(bǔ)腎命；9號(hào)方補(bǔ)中益氣，養(yǎng)陰清熱，以上6方均不忘補(bǔ)氣，體現(xiàn)溫中益氣、顧健脾胃之意。5、6、7號(hào)方偏向清熱解毒、通絡(luò)散結(jié)，適用于正虛邪戀、痰瘀毒膠結(jié)流注之人，根據(jù)CACS病機(jī)特點(diǎn)來(lái)看，不宜單獨(dú)處以此方，需遵循消補(bǔ)兼施的原則，在扶正補(bǔ)虛之時(shí)同用。該9個(gè)新處方由軟件分析得出，還需進(jìn)一步研究以證明其臨床意義。

4 典型病案

袁某，女，63歲?；颊哂?020年4月在郴州市第一人民醫(yī)院確診為胃癌并腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，予2周期XELOX方案+3周期SOX方案化療，因骨髓抑制嚴(yán)重，患者無(wú)法耐受而停用化療。2020年9月至今一直于導(dǎo)師劉華教授門診就診。

2020年9月9日初診：患者癥見納差，口淡無(wú)味，上腹部飽脹感，餐后為甚，矢氣較多，足跟麻木，乏力易疲，形體消瘦，形寒肢冷，大便質(zhì)稀。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。辨證為癌毒內(nèi)陷、脾腎虧虛證，治以健脾益腎、扶正抗瘤，處以自擬健脾益腎方。藥用：黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陳皮5 g，黃芪30 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，巴戟天10 g，佛手10 g，香附10 g，雞血藤15 g，靈芝20 g，雞內(nèi)金10 g，太子參15 g，薏苡仁15 g，炙甘草5 g。服法：水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2020年9月25日復(fù)診：患者服藥半月后，腹脹較前緩解，飲食略有增加，乏力改善，下肢麻木感，矢氣減少，解黃褐色軟便。守前方去香附、佛手，加麥芽15 g，川芎10 g。再予15劑繼用，煎服法同前。

2020年10月14日三診：患者納差、腹脹、乏力等癥狀均有所改善，大便成形。守前方去薏苡仁，加莪術(shù)10 g、白花蛇舌草15 g。15劑，煎服法同前。

2020年11月11日四診：患者精神狀態(tài)較前改善，食欲明顯增加，偶覺腹脹，大便正常?；颊叨ㄆ趤?lái)門診復(fù)查腫瘤標(biāo)志物及腹部CT，目前病情尚平穩(wěn)，至今一直服中藥治療，予自擬健脾益腎方，隨癥加減，旨在健脾益腎、扶正抗瘤，現(xiàn)患者體重有所增加，癥狀逐漸改善。

按語(yǔ)：晚期惡性腫瘤患者，癌毒內(nèi)陷，正氣已衰，多次化療后進(jìn)一步損傷脾腎，脾失健運(yùn)難以化生氣血，腎虛無(wú)以藏精血來(lái)充養(yǎng)機(jī)體。此時(shí)治療應(yīng)從健脾益腎入手，佐以祛邪，處以自擬健脾益腎方，系在六君子湯基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎之品，組方原則為脾腎同治，顧健中焦脾胃貫穿疾病之始終。方中用到白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參、炙甘草等甘溫之品，重用黃芪，健脾益氣，以恢復(fù)脾胃之功為第一要義，同時(shí)投以枸杞子、菟絲子、巴戟天滋補(bǔ)腎命，配伍佛手、香附理氣和中，旨在建立中氣，復(fù)其運(yùn)化，待正氣逐復(fù)后酌加莪術(shù)、白花蛇舌草等以抗癌解毒化瘀，總體取“得胃氣則生”之意，上述癥狀得以改善。

5 結(jié)語(yǔ)

本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)，分析了現(xiàn)代文獻(xiàn)中關(guān)于中醫(yī)藥治療癌癥食欲不振-惡病質(zhì)綜合征的遣方用藥規(guī)律，以“用藥甘溫，建中臟之陽(yáng)”“善用藥對(duì)，存中焦之氣”“肺脾腎三臟同調(diào)，顧健脾胃貫穿始終”為用藥特色，選取臨床典型病案為例，說(shuō)明以此原則來(lái)遣方用藥具有一定的臨床意義，旨在為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持與借鑒參考，其臨床價(jià)值還需進(jìn)一步驗(yàn)證。