許 巖，段德宇，劉國輝，賀 磊，歐陽柳

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢430022）

2019年12月以來，武漢地區(qū)集中爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），其傳播性強，目前尚無特效的治療方案［1，2］。疫情爆發(fā)期間，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院仍承擔(dān)急診接收任務(wù)，“專家共識”建議將本地區(qū)所有創(chuàng)傷患者均視為潛在疑似患者。本院對急診創(chuàng)傷的評估以及手術(shù)治療均在全面防護措施下進行［3，4］。2020年2月23日本院接診1例外傷致踝關(guān)節(jié)開放性骨折的患者，此時新冠疫情在國內(nèi)雖然已經(jīng)沒有大量感染患者，但國外疫情仍然嚴重，國內(nèi)疫情防控面臨嚴峻考驗，外科醫(yī)師仍然要提高警惕?，F(xiàn)對該患者診療經(jīng)過進行報道，為創(chuàng)傷骨科團隊在治療急診患者提供參考。

1 病例報道

患者，男，36歲，高處墜落導(dǎo)致左踝部出血、畸形、活動受限入院。患者6 h前從二樓跳下摔傷左踝，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診包扎，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無急診手術(shù)條件，遂轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)治療。入院后生命體征平穩(wěn)，急診CT檢查肺部未發(fā)現(xiàn)明顯異常，無發(fā)熱和呼吸道癥狀，創(chuàng)傷骨科接診醫(yī)師在二級防護下行專科體檢：左小腿畸形，小腿下端以及左踝外側(cè)可見15 cm×7 cm大小創(chuàng)面缺損，局部皮膚挫傷，軟組織外露，脛骨遠端外露，創(chuàng)面污染嚴重、出血，關(guān)節(jié)活動受限，皮膚以及末梢血運正常，足背動脈搏動可觸及。結(jié)合輔助檢查診斷：左踝開放性骨折，AO分型：43-B3型，Gustilo分型：Ⅱ型。

在腰硬聯(lián)合麻醉下行急診手術(shù)治療，參與手術(shù)的醫(yī)護采取三級防護（在二級防護基礎(chǔ)增加手術(shù)衣，帶雙層乳膠手套）。為減少暴露風(fēng)險，該手術(shù)由1名麻醉師、3名手術(shù)醫(yī)師、1名護士參與。術(shù)中探查未見神經(jīng)、血管損傷，清理創(chuàng)面，剔除失活組織后人工皮覆蓋創(chuàng)面，行跟骨牽引，待情況穩(wěn)定后二期行骨折內(nèi)固定。病毒存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，所以作者采用腰硬聯(lián)合麻醉以及避免使用電刀和吸引器來減少術(shù)中氣溶膠形成。術(shù)后與家屬協(xié)商后第一時間將患者轉(zhuǎn)入新冠肺炎疑似患者隔離病房并拒絕家屬陪同，以減少外界接觸。術(shù)后行鼻導(dǎo)管給氧、消炎鎮(zhèn)痛、消腫、補液等對癥治療，與患者及其家屬溝通若14 d后無異常，再轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后積極觀察患者病情變化，入院4 d后患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、乏力，CT檢查肺部出現(xiàn)磨玻璃影，經(jīng)新冠肺炎核酸檢測，確診為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），轉(zhuǎn)入新冠肺炎病房繼續(xù)治療。確診新冠肺炎后加強患者吸氧等支持治療，行抗感染（拜復(fù)樂250 ml，1次/d），抗病毒治療（重組人干擾素α-2b注射液600萬IU，1次/d；阿比多爾片0.2 g，3次/d，2粒/次），提高患者免疫力（聯(lián)合使用胸腺肽α1針，2次/周）、中西醫(yī)結(jié)合治療（清熱排毒湯、1付/d，早晚2次）［4］，密切關(guān)注病情進展?；颊叻窝浊闆r穩(wěn)定，10 d后行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，參與手術(shù)的醫(yī)護以及麻醉師采取三級防護。術(shù)后患者恢復(fù)良好，患足感覺活動可，體溫恢復(fù)正常，CT復(fù)查肺部情況改善，一般情況穩(wěn)定，連續(xù)兩次2019-nCoV核酸檢測陰性，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，出院后囑居家隔離兩周；參與診治醫(yī)護人員均無感染報告，核酸檢測陰性，新冠病毒IgM/IgG抗體陰性。對本病例匯報患者知情同意并簽署知情同意書。患者資料見圖1。

圖1 患者，男，36歲，外傷致左踝開放性骨折 1a:術(shù)前CT示踝關(guān)節(jié)骨折 1b:急診行清創(chuàng)縫合+跟骨牽引術(shù) 1c:10 d后行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 1d:患者入院時肺部CT掃描結(jié)果顯示正常 1e:入院4 d后患者肺部CT出現(xiàn)新冠肺炎表現(xiàn)（磨玻璃影）

2 討論

踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的10%，是成年人常見的骨折之一［5］。對于開放性踝關(guān)節(jié)骨折，精準(zhǔn)的解剖復(fù)位以及良好的清創(chuàng)是提高診療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵［6］。在疫情期間，為減少暴露要求急診手術(shù)時間盡可能控制在90 min以內(nèi)［3］，由于穿戴隔離服等防護裝備以及參與手術(shù)人數(shù)的限制［7］，在盡量短時間且高質(zhì)量的完成手術(shù)，給急診外科醫(yī)師提出了新的要求。新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)可能不明顯或者不典型［8，9］，骨科急診患者的血液與體液直接暴露在醫(yī)護面前，愈發(fā)增加了醫(yī)護人員感染的風(fēng)險。根據(jù)疫情期間相關(guān)共識和專家意見［3，8，9］，作者在接診時采取二級防護，盡快完成?？茩z查以及術(shù)前評估，為了減少人員暴露的風(fēng)險，盡可能減少了參與手術(shù)的人數(shù)并精簡手術(shù)器械。

在疫情期間，由于急診患者病情的時效性，以及不能及時明確患者是否為新冠肺炎感染者，為了保護參與救治的醫(yī)護人員，應(yīng)該將入院患者均視為疑似患者進行診療，采取積極的防護措施。本例患者入院臨床表現(xiàn)以及CT掃描無明顯異常，流行病史表述不清晰，但術(shù)后第4 d確診為新冠肺炎，分析其原因：（1）患者有可能處于潛伏期，核酸檢測出現(xiàn)假陰性；（2）患者在轉(zhuǎn)運途中可能感染病毒，疫情期間相對密閉的急診室以及人員的復(fù)雜可能是患者發(fā)生感染的原因。由于本院醫(yī)護人員在接診、術(shù)中以及術(shù)后管理的積極防護，避免了醫(yī)護人員的感染。在新冠肺炎疫情防控期間，急診手術(shù)治療應(yīng)該在嚴格保護好醫(yī)護人員安全的前提下實施急診救援，遵循“安全救援原則”。

目前由于國內(nèi)的新冠疫情得到了有效的控制，已不需要將所有的急診創(chuàng)傷患者均視為潛在的新冠疑似患者，但現(xiàn)在國內(nèi)疫情面臨多源多點發(fā)生疫情局面，仍有新冠肺炎的無癥狀感染者，在疫區(qū)接診急診患者時，醫(yī)護人員仍有暴露的風(fēng)險。如何有效識別無癥狀患者以及提高對自身的保護，對外科醫(yī)師來說仍是一個考驗，因此發(fā)表此病例供廣大一線同仁參考。