胡曉東 李永忠 蔣朔

[摘要]目的：探討皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療慢性創(chuàng)面的可行性、有效性及安全性，為其臨床的推廣應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。方法：本研究選取住院進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組25例。觀察組給予皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療，對(duì)照組按常規(guī)給予負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療，待創(chuàng)面清潔、肉芽新鮮后通過二期手術(shù)植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)兩組受試對(duì)象創(chuàng)傷及恢復(fù)情況，住院費(fèi)用以及滿意度等進(jìn)行比較。結(jié)果：50例患者創(chuàng)面全部治愈，觀察組直接閉合創(chuàng)面8例、二期植皮修復(fù)13例、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)4例;對(duì)照組通過二期植皮修復(fù)創(chuàng)面21例、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)4例。與對(duì)照組受試對(duì)象比較，觀察組患者創(chuàng)基準(zhǔn)備時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療費(fèi)用、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療慢性創(chuàng)面患者具有效果可靠、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]皮膚牽張閉合器;負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù);慢性創(chuàng)面;皮損

[中圖分類號(hào)]R632.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）03-0069-03

The Application of Skin Stretch Occluder Combined with Negative Pressure Wound Treatment Technology in Chronic Wound Repair

HU Xiaodong，LI Yongzhong，JIANG Shuo

（Department of Burn and Plastic Surgery，the People’s Hospital of Deyang City，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To explore the feasibility， effectiveness and safety of skin stretch closure combined with negative pressure wound treatment technology in the treatment of chronic wounds， and to provide experimental evidence for its clinical promotion and application. Methods In this study， 50 patients who were hospitalized and met the inclusion criteria were randomly divided into observation group and control group， with 25 cases in each group. The observation group was treated with skin stretch closure combined with negative pressure wound treatment technology， and the control group treated with treatment as usual. After the wound was cleaned and the granulation was fresh， the wound was repaired by second-stage skin grafting or local flap transfer. Then the wound healing time， treatment costs， hospitalization time， and patient satisfaction， etc were compared between groups. Results In the observation group， there were 8 cases of direct wound closure， 13 cases of secondary skin grafting and 4 cases of local flap transfer. In the control group， 21 cases of wounds were repaired by secondary skin grafting and 4 cases were repaired by local flap transfer. Compared with the subjects in the control group， the observation group had less time for foundation preparation and wound healing， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The treatment cost and hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. The satisfaction of patients in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Skin stretch closure combined with negative pressure wound treatment technology has the advantages of reliable effect， less trauma， and fewer complications in the treatment of chronic wounds， and it is worthy of clinical application.

Key words： skin stretch closure; negative pressure wound treatment technology; chronic wounds; skin lesions

慢性創(chuàng)面作為一種與社會(huì)因素緊密聯(lián)系的臨床問題給患者及家庭帶來諸多不良影響，包含經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及精神心理的負(fù)面影響等[1-2]。皮膚牽張閉合器最初用于戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期外傷愈合的加速康復(fù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療各類急慢性創(chuàng)面，但基本上都是單獨(dú)使用。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Negative pressure wound therapy，NPWT）以促進(jìn)創(chuàng)面愈合為主要目的，通過創(chuàng)造傷口及其周圍區(qū)域的負(fù)壓環(huán)境，改善創(chuàng)面微循環(huán)，能夠使得創(chuàng)面周圍細(xì)菌定植和繁殖，減低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并具有促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用，均有利于創(chuàng)面的治療以及預(yù)后。本研究旨在探討皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療慢性創(chuàng)面的可行性、有效性及安全性，為其臨床的推廣應(yīng)用提供依據(jù)[3-4]。

1? 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：本研究選取住院進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例患者，按照治療方法不同將其分為觀察組（皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)）及對(duì)照組（負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)），每組25例。兩組患者年齡、性別、創(chuàng)面大小、創(chuàng)面部位分布情況差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性創(chuàng)面的診斷，且每個(gè)患者只有1個(gè)創(chuàng)面，創(chuàng)面大小≤10 cm×20 cm，1張負(fù)壓治療吸附墊能完全覆蓋;患者及家屬自愿接受全程治療并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：有癌變的創(chuàng)面;有活動(dòng)性出血的創(chuàng)面;有大血管或神經(jīng)暴露的創(chuàng)面;患有血液病、免疫功能缺陷的患者。

1.3 設(shè)備及材料：本次研究使用的負(fù)壓引流治療儀及一次性負(fù)壓治療吸附墊購(gòu)自以諾醫(yī)療技術(shù)有限公司（中國(guó)）。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組：常規(guī)消毒鋪巾后，按下列程序操作：①清創(chuàng)創(chuàng)面—適度清除創(chuàng)面的壞死組織、膿液、滲液。較大面積創(chuàng)面不做非常徹底的清創(chuàng)，因?yàn)樾耗褪苄圆?，防止出血過多及手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng);②放置PVA材料—根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD敷料，盡量使高分子泡沫的寬度距離在引流管2～3 cm以內(nèi)。將設(shè)計(jì)好的VSD敷料覆蓋或填充創(chuàng)面，如有死腔則敞開死腔將PVA材料填入創(chuàng)腔內(nèi)。將PVA材料與創(chuàng)緣周圍縫合固定，不用粗針大線防止遺留縫線瘢痕;③貼膜—酒精清潔創(chuàng)面周圍皮膚，在VSD敷料外覆蓋生物透性薄膜。覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cm以上，保持創(chuàng)面的封閉性，系膜法包裹引流管經(jīng)PVA引出處（根部），引流管根部下方墊紗布防止壓傷皮膚;④連接負(fù)壓源—將引流管連接中心負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓。在負(fù)壓的作用下創(chuàng)面呈真空狀態(tài)，泡沫敷料皺縮，手壓泡沫敷料呈半解凍豬肉狀的硬度，并能暴露出引流管約二分之一管型，即為合適負(fù)壓狀態(tài)（壓力-350～-200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

1.4.2 對(duì)照組：對(duì)照組只使用負(fù)壓吸引干預(yù)。待創(chuàng)面清潔、肉芽生長(zhǎng)良好后，采用二期植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等方法覆蓋創(chuàng)面，對(duì)于植皮后的創(chuàng)面，繼續(xù)行創(chuàng)面負(fù)壓治療。待創(chuàng)面清潔、肉芽生長(zhǎng)良好后，采用二期植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等方法覆蓋創(chuàng)面。

1.5 觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者創(chuàng)基準(zhǔn)備時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、治療費(fèi)用、住院時(shí)間、患者滿意度等方面進(jìn)行比較。采用自制的量表[5]對(duì)患者術(shù)后修復(fù)效果、感染發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行隨訪調(diào)查，總分10分，非常滿意≥9.0分，較滿意7.5～9.0分，一般滿意6.0～7.5分，不滿意<6.0分。滿意度=非常滿意率+較滿意率+一般滿意率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：研究數(shù)據(jù)分析使用的統(tǒng)計(jì)軟件包為SPSS 20.0，數(shù)據(jù)分析中首先區(qū)別數(shù)據(jù)類型，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（xˉ±s）表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的對(duì)比;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比例（%）表示，χ2檢驗(yàn)完成組間比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 總體治療情況：50例患者創(chuàng)面全部治愈，觀察組通過皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)直接閉合創(chuàng)面8例、二期植皮修復(fù)13例、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)4例;對(duì)照組通過二期植皮修復(fù)創(chuàng)面21例、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)4例。治療期間所有患者未有引出大量鮮血的情況，未有發(fā)生肢體血液循環(huán)障礙，有存在負(fù)壓材料鼓起后及時(shí)再次加壓吸引的病例5例，失效原因3例為半透薄膜邊緣翻起后漏氣，2例為管道堵塞致壓力不足，一次解決后均未再出現(xiàn)失效情況。

2.2 兩組受試對(duì)象基本情況以及創(chuàng)面愈合時(shí)間分布特征：與對(duì)照組受試對(duì)象比較，觀察組患者創(chuàng)基準(zhǔn)備時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組受試對(duì)象治療費(fèi)用以及住院時(shí)間分布特征：觀察組受試對(duì)象在本研究結(jié)果中消耗更少的醫(yī)療費(fèi)用，并且住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度比較：觀察組患者的滿意度（100%）高于對(duì)照組（76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.735，P=0.030<0.05）。

2.5 典型病例：某男，32歲，右手因電燒傷在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院經(jīng)常規(guī)換藥治療1月余，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。來筆者醫(yī)院治療時(shí)見創(chuàng)面位于右手背尺側(cè)，殘余創(chuàng)面約6 cm×4 cm大?。▓D1A），創(chuàng)面清創(chuàng)后行皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療（圖1B～1C），聯(lián)合治療8 d后，見創(chuàng)面清潔，肉芽生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面明顯縮小、變淺（圖1D），經(jīng)二期手術(shù)縫合，創(chuàng)面直接愈合（圖1E），避免了植皮及行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

3 討論

傳統(tǒng)對(duì)于慢性創(chuàng)面的治療主要是長(zhǎng)期換藥，待感染控制、壞死組織脫落干凈后行植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)。這種方式不但增加患者痛苦，也容易發(fā)生交叉感染導(dǎo)致皮片成活率低，需反復(fù)植皮，最終結(jié)局是創(chuàng)面即使愈合也導(dǎo)致嚴(yán)重瘢痕增生。另外長(zhǎng)期換藥耗費(fèi)大量人力物力，增加患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也讓醫(yī)務(wù)工作者疲憊不堪。

負(fù)壓傷口治療技術(shù)可以完全密封傷口，防止外來細(xì)菌滲入傷口，將分泌物和傷口壞死從體內(nèi)吸走，保持傷口清潔，減少感染發(fā)生率，提高治療的安全性[6-8]。游離皮膚移植后進(jìn)行負(fù)壓傷口治療，保持傷口新鮮，清潔和濕潤(rùn)，加速血液循環(huán)，改善傷口與皮膚之間的貼合度，明顯提高游離皮膚存活率[9-10]。在負(fù)壓傷口治療之前，必須對(duì)傷口進(jìn)行充分的清創(chuàng)并清除所有失活的組織，這對(duì)于完全止血，防止術(shù)后出血和引流管凝結(jié)非常重要[11]。在本次研究中，通過二期植皮修復(fù)的34例患者術(shù)后繼續(xù)行負(fù)壓創(chuàng)面治療，所植皮片均成活良好，均未出現(xiàn)感染的現(xiàn)象。如果手術(shù)后引流管的血液阻塞，可以用肝素或慶大霉素的鹽水沖洗。如果感染傷口的壞死組織太多而無法液化和吸收，則應(yīng)移除負(fù)壓裝置，并再次徹底清除壞死組織并進(jìn)行更新。使用封閉的負(fù)壓排放口，否則會(huì)經(jīng)常堵塞排水管并使負(fù)壓排水失效。對(duì)于使用骨外固定的患者，手術(shù)后應(yīng)經(jīng)常檢查負(fù)壓腔的松緊度，以免出現(xiàn)負(fù)壓失效[12]。

盡管在傷口表面進(jìn)行負(fù)壓治療可以促進(jìn)傷口肉芽的生長(zhǎng)并縮短疾病的進(jìn)程，但是第二階段仍需要更大面積的植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，皮膚拉伸閉合裝置通過預(yù)處理皮膚以適應(yīng)負(fù)荷來調(diào)節(jié)和改善皮膚閉合環(huán)境，可以分散壓力并保護(hù)傷口邊緣促進(jìn)愈合。有研究者提出使用閉合皮膚可以代替皮膚移植或皮瓣移植，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而本研究觀察組受試對(duì)象中有8例患者的創(chuàng)面直接愈合，避免了二期植皮或行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，減少了對(duì)患者的再次損傷，縮短了治療時(shí)間，患者滿意度較高。即使創(chuàng)面未直接愈合的患者，由于使用了皮膚牽張閉合器，在行二期手術(shù)前，創(chuàng)面也較對(duì)照組明顯縮小，可有效減少二期手術(shù)植皮的面積。

本研究觀察組在治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者在治療初期均有輕微疼痛表現(xiàn)，均能耐受。在治療期間，術(shù)后護(hù)理非常重要，觀察內(nèi)容主要是負(fù)壓吸附墊情況。

綜上所述，皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療慢性創(chuàng)面操作簡(jiǎn)單、效果確切、不良反應(yīng)少，對(duì)于基礎(chǔ)條件差且手術(shù)耐受性低的患者，這種治療方法可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并減少在植皮或皮瓣移植過程中對(duì)患者的傷害。

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[收稿日期]2021-04-08

本文引用格式：胡曉東，李永忠，蔣朔.皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在慢性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（3）：69-71.