謝俊杰 王云強
摘要|拔毛癖是一種使人衰弱的精神障礙,患有該疾病的個體會反復(fù)拔掉身體上的毛發(fā),導(dǎo)致毛發(fā)減少、脫發(fā),帶來顯著的心理危害。拔毛癖患者通常表現(xiàn)較低的自尊,伴隨焦慮癥、抑郁癥等精神障礙,同時心理社會功能
受到嚴(yán)重影響。然而該疾病的形成機制尚不清楚,研究者從遺傳學(xué)、生物學(xué)、創(chuàng)傷、人格等方面進行了探究和解釋,提出了相關(guān)心理模型來理解拔毛癖的發(fā)生發(fā)展。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、接納承諾療法、辯證行為療法等認知行為療法常作為心理治療手段,但沒有普遍接受的一線藥物用于治療。目前學(xué)界對拔毛癖的認識不足,未來的研究可從流行病學(xué)、共病、形成機制以及治療等多方面展開。
關(guān)鍵詞|拔毛癖;心理危害;形成機制;心理模型;治療
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1??? 引言
拔毛癖(trichotillomania,TTM),又稱拔毛癥、拔毛障礙(Hair-pullingDisorder),是一種精神障礙,其主要特征是患者反復(fù)牽拉、拔掉身體上的毛發(fā),造成毛發(fā)減少、脫發(fā),給患者帶來顯著的功能損害與痛苦(BaczynskiandSharma,2020;GrantandChamberlain,2016)。拔毛癖屬于以身體為中心的重復(fù)行為(Body-focused RepetitiveBehavior)(Robertsetal.,2016),在美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第五版(DSM-5)中,拔毛癖由“沖動控制障礙”被重新歸類為“強迫及相關(guān)障礙”,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:
(1)反復(fù)拔自己的毛發(fā)而導(dǎo)致脫發(fā);(2)反復(fù)嘗試減少或停止拔毛發(fā);(3)拔毛發(fā)引起具有臨床意義的痛苦,以及社交、職業(yè)或其他重要方面的損害;(4)拔毛發(fā)或脫發(fā)不能歸因于其他軀體疾病;
(5)??? 不能用其他精神障礙來解釋拔毛行為(AmericanPsychiatricAssociation)。
目前拔毛癖大范圍流行病學(xué)數(shù)據(jù)較為缺乏,估計拔毛癖的終生患病率在1%~3%(Toralesetal., 2021)。最近一項研究使用DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查了10169名美國成年民眾(18~69歲),結(jié)果顯示拔毛癖的患病率為1.7%,該調(diào)查因其樣本量較大,涵蓋了更廣泛的年齡、種族,結(jié)果更具代表性(Grantetal.,2020)。需要注意,由于拔毛癖患者常對自己的狀況感到羞愧、尷尬,通常會隱瞞自己的拔毛行為,因此調(diào)查結(jié)果可能會低估實際的患病率(GrantandChamberlain,2016)。拔毛癖患病率是否存在性別差異目前存在爭論(Bezerraetal.,2021;Grantetal.,2020;OdlaugandGrant,2010),在臨床上一般發(fā)現(xiàn)女性患者多于男性(Dukeetal.,2010)。拔毛癖一般在兒童晚期或青少年早期發(fā)病(Grant,2019),男性的發(fā)病年齡可能比女性更早(Snorrasonetal.,2021)。
在拔毛癖中,頭皮是主要的拔毛部位,眉毛、睫毛、陰毛等也可以成為拔毛對象(Dukeetal.,2010;Wetternecketal.,2010)?;颊咄ǔT陂喿x、學(xué)習(xí)、看電視等環(huán)境下拔毛(Duke et al.,2010),拔毛后通常還會伴隨儀式化行為,例如用手指卷頭發(fā)、檢查發(fā)根、將頭發(fā)穿過嘴唇、用牙齒咀嚼等,當(dāng)表現(xiàn)吞咽毛發(fā)時,則稱之為食毛癖(Trichophagia)(Bottesietal.,2016;JohnsonandEl-Alfy,2016)。根據(jù)拔毛時有無意識參與,拔毛癖可分為自動型(AutomaticPulling)和意識型(FocusedPulling)。自
動型患者并沒有意識到自己的拔毛行為,直到拔毛已經(jīng)進行一段時間或結(jié)束,常發(fā)生在個體專注于某一項任務(wù)時(例如,思考、閱讀、打電話);意識型患者在拔毛時有意識參與,其拔毛行為是目標(biāo)導(dǎo)向的(例如,尋找特定類型的頭發(fā)),或者是為了緩解焦慮、壓力等消極的情感狀態(tài)(Flessneretal.,2008;SiwiecandMcbride,2016)。自動型和意識型在拔毛癖的嚴(yán)重程度以及功能損害方面呈現(xiàn)差異,并影響著治療模式的選擇,但二者并非是相互排斥的,大多數(shù)患者同時表現(xiàn)兩種類型(Flessneretal.,2008)。
在許多人看來,拔毛癖似乎難以理解:既然拔毛發(fā)會導(dǎo)致嚴(yán)重的負面后果,為何患者仍然難以停止這一行為?目前學(xué)界對拔毛癖的認識仍然有限,國外研究者對拔毛癖進行了大量臨床與實驗研究,但國內(nèi)對于拔毛癖的研究較少。本文重點對拔毛癖的心理危害、形成機制以及治療方法進行概述,并對未來的研究進行展望。
2??? 拔毛癖的心理危害
2.1 拔毛癖與自尊
自尊(Self-esteem)是指個體對自己積極或消極的評價,涉及對自我價值的肯定與贊揚。自尊不僅是人格成熟的重要標(biāo)志,而且是心理健康的重要指標(biāo)(Olenik-Shemeshetal.,2018)。許多臨床與調(diào)查研究表明,拔毛癖與自尊水平的異常存在關(guān)聯(lián),拔毛癖患者通常表現(xiàn)出較低的自尊(Bottesietal.,2016;Diefenbachetal.,2005;Dukeetal.,2009;Sorianoetal.,1996;Stembergeretal.,2000)。在控制了年齡與性別等人口學(xué)因素后,迪芬巴赫(Diefenbachetal.,2005)發(fā)現(xiàn)拔毛癖患者相較于健康被試具有更低的自尊,并且脫發(fā)的嚴(yán)重程度顯著預(yù)測自尊水平。
有學(xué)者聚焦于拔毛癖患者身體自尊(Body-esteem)的異常。身體自尊是指個體對自己身體或外表的評價,屬于整體自尊的具體方面之一(Altenburgeretal.,2014;Brennanetal.,2017;施國春等,2021)。身體自尊不僅影響整體自尊的發(fā)展,而且影響人際關(guān)系、社會交往等諸多方面,進而影響個體幸福感(施國春等,2021)。拔毛癖患者通常表現(xiàn)出脫發(fā)等外貌變化,從這一角度看,身體自尊與拔毛癖聯(lián)系更加緊密。阿爾滕伯格(Altenburgeretal.,2014)研究發(fā)現(xiàn),與健康的同齡人相比,拔毛癖患者(13~18歲)表現(xiàn)出更低的身體自尊,并且拔毛癖的嚴(yán)重程度及痛苦與身體自尊呈現(xiàn)負相關(guān)。
由于拔毛癖所致的脫發(fā)等外貌異常,患者可能承受來自他人和自身的消極評價,因此拔毛癖很可能是患者較低的身體自尊或整體自尊的因素之一。迪芬巴赫等(2005)對28名拔毛癖患者進行了訪談,幾乎所有的患者(96.4%)自述在過去的一周內(nèi)由于拔毛而產(chǎn)生消極的情感或自我評估。值得注意的是,除了外貌因素外,無法控制拔毛行為所帶來的相關(guān)挫敗感及消極的自我評價,可能也是影響自尊的因素。例如,患者常自述無法克制拔毛沖動,難以控制拔毛行為,認為自己非常無能、存在缺陷(Diefenbach etal.,2005;Dukeetal.,2009)。
通過縱向比較,有學(xué)者對拔毛癖患者治療前后自尊水平的變化進行了探究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著癥狀的減輕,患者的自尊水平得到顯著提升(Keuthenetal.,1998;Shareh,2018),這進一步說明拔毛癖可能是較低的身體自尊或整體自尊的原因之一。然而,拔毛癖是否與自尊存在雙向因果關(guān)系,即個體較低的自尊水平同時也是拔毛癖的促成因素,目前尚不明確。
2.2 拔毛癖與焦慮癥、抑郁癥
拔毛癖患者通常可出現(xiàn)其它精神類疾病,例如焦慮癥、抑郁癥、強迫癥、皮膚搔抓障礙等,其中焦慮癥、抑郁癥最為常見(Grant,2020;Lewinetal.,2009)。潘扎(Panzaetal.,2013)對62名患有拔毛癖的兒童(8~17歲)進行研究,發(fā)現(xiàn)31% 的患兒報告抑郁癥狀,29% 的患兒報告焦慮癥狀。格蘭特(Grantetal.,2020)對175名成年拔毛癖患者(18~69歲)進行調(diào)查,其中53%的患者同時出現(xiàn)焦慮癥,其次是抑郁癥(45%)、多動癥(29%)、強迫癥(29%)、創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙(29%),以及皮膚搔抓障礙
(24%)等。兩項研究覆蓋了8~69歲的年齡范圍,說明對于各年齡段的拔毛癖患者,共病焦慮癥、抑郁癥等其它精神障礙是常見的。
有研究發(fā)現(xiàn),拔毛癖的嚴(yán)重程度與焦慮得分呈正相關(guān)(Neal-Barnettetal.,2011)。然而,目前無法明確拔毛癖與焦慮兩者關(guān)系的方向性,一方面,對于許多患者來說,由于拔毛所引發(fā)的脫發(fā)等外貌上的異樣,導(dǎo)致他們難以面對社交場合及親密關(guān)系,進而產(chǎn)生焦慮情緒;另一方面,拔毛行為似乎又是應(yīng)對焦慮的一種反應(yīng),可以減輕不愉快或焦慮的感覺(Grantetal.,2017)?;加邪蚊钡某赡耆私?jīng)常報告說,他們的拔毛行為在焦慮加劇時也變得更加嚴(yán)重(Neal-Barnettetal.,2011),當(dāng)產(chǎn)生消極狀態(tài)或面對壓力時,拔毛可以提升情緒,產(chǎn)生成就感,進而減少焦慮(Grantetal.,2017)。拔毛癖與焦慮似乎是雙向關(guān)系,拔毛癖帶來的后果加重了焦慮癥狀,而加重的焦慮又通過拔毛來緩解(Woodsetal.,2006),形成惡性循環(huán)。當(dāng)然,我們也要注意并非所有拔毛癖患者同時表現(xiàn)焦慮癥。
拔毛癖與抑郁似乎也呈現(xiàn)類似的雙向關(guān)系。一方面拔毛的后果可能加劇患者的抑郁癥狀,另一方面抑郁可能引發(fā)病態(tài)的拔毛行為,以緩解、調(diào)節(jié)抑郁狀態(tài)(Grantetal.,2017)。研究發(fā)現(xiàn),焦慮不會加重拔毛行為,但并發(fā)的抑郁讓患者放棄控制和停止拔毛行為(Grantetal,2017)。另外,格蘭特、雷登(Redden)、梅代羅斯(Medeirosetal.,2017)探究了焦慮、抑郁與拔毛癖嚴(yán)重程度的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)同時患有焦慮癥、重度抑郁癥的拔毛癖患者其拔毛癥狀更嚴(yán)重。一項研究使用聚類分析將304名拔毛癥患者分為三類:僅患拔毛癖(20.7%),共病重度抑郁癥(16.12%),共病多種精神疾?。?3.16%),對各癥狀的發(fā)病時間進行分析,發(fā)現(xiàn)拔毛癖通常早發(fā)于重度抑郁癥等其他精神疾?。↙ochneretal.,2019)。據(jù)此可以推測,拔毛癖可能是抑郁癥等其它精神疾病的發(fā)生的因素。
總之,拔毛癖與焦慮、抑郁之間具有復(fù)雜的相互關(guān)系。拔毛癖導(dǎo)致的生理后果,可能引發(fā)焦慮癥、抑郁癥,但由于缺乏縱向研究,現(xiàn)無法確定因果關(guān)系。即便如此,洛克納(Lochneretal.,2019)認為,拔毛癖的治療有助于降低患焦慮癥、抑郁癥的風(fēng)險,早期未經(jīng)治療的拔毛癖也可能是這類精神障礙的預(yù)測指標(biāo)。
2.3 拔毛癖與心理社會功能
大量調(diào)查研究表明,拔毛癖嚴(yán)重影響患者的心理社會功能,降低生活質(zhì)量及幸福感,例如睡眠質(zhì)量、人際關(guān)系、學(xué)業(yè)職業(yè)發(fā)展、社會活動等方面(Cavic et al.,2021;Diefenbach et al.,2005;Franklin etal.,2008;Santanuetal.,2016)?;颊呓?jīng)常體驗消極情緒,例如由于頭發(fā)稀疏、脫發(fā)等外貌,患者通常感覺缺乏吸引力、羞愧;在拔毛后感到內(nèi)疚、自責(zé);在不斷嘗試停止拔毛失敗后,產(chǎn)生挫敗感(Diefenbachetal.,2005;Stembergeretal.,2000)。
拔毛癖通常不利于患者進行社會活動,并影響人際關(guān)系的建立與發(fā)展。韋特內(nèi)克(Wetternecket al.,2010)對拔毛癖患者(N=381)的在線調(diào)查發(fā)現(xiàn),約72% 的被試認為親密友誼的質(zhì)量因拔毛癖而下降,對于親密關(guān)系則達到81%的比例。由拔毛癖引起的回避與社會功能損害相關(guān)(Tungetal.,2015),患者通常會盡量隱瞞拔毛行為,并通過花費額外的時間精心裝扮來隱藏脫發(fā)(例如,設(shè)計特殊的發(fā)型、戴假發(fā)),同時患者也會避免參與理發(fā)、游泳等可能暴露脫發(fā)的活動(Diefenbach et al.,2005;Stembergeretal.,2000)。??纤固购凸樱‵alkensteinandHaaga,2016)通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查發(fā)現(xiàn),對于成年拔毛癖患者,更嚴(yán)重的癥狀與關(guān)系滿意度、感知到的社會支持呈負相關(guān),與感知到的親密關(guān)系風(fēng)險、社交焦慮呈正相關(guān)。庫森(Keuthenetal.,2013)探究了青少年(13~18歲)拔毛癖患者的家庭功能,盡管不能證明因果關(guān)系,但發(fā)現(xiàn)患者組(N=49)與對照組(N=23)相比,憤怒和沖突更高,家庭支持水平下降,報告更高水平的家庭功能障礙(Keuthenetal.,2013)?;颊呒彝コ蓡T可能缺乏對拔毛癖的認識,認為這只是一種“壞習(xí)慣”而非疾病,表現(xiàn)出消極反應(yīng)(BradleyandEcks,2018)。
研究發(fā)現(xiàn),在學(xué)業(yè)方面,拔毛癖患者在學(xué)習(xí)上面臨不同程度的困難,甚至出現(xiàn)逃課、輟學(xué)行為;在工作方面,拔毛癖患者的工作效率受到不同程度的影響,部分患者自述難以追求工作上的進步,逃避面試等(Franklinetal.,2008;Woodsetal.,2006)。一方面,由拔毛癖引發(fā)的各種消極狀態(tài)影響了學(xué)習(xí)與工作的效率,社交回避也可能導(dǎo)致失去學(xué)習(xí)或工作上的機會;另一方面,患者在拔毛以及克制拔毛的過程中,不斷消耗時間與精力,間接減少了個人發(fā)展的機會(Wetternecketal.,2010)。
3??? 拔毛癖的形成機制
目前關(guān)于拔毛癖的形成機制尚未達成一致看法,拔毛癖可能源于生理、心理以及社會等因素的復(fù)雜相互作用。研究者們從不同角度提出了各具特色的理論,這些理論并非相互排斥,也存在各自的解釋范圍(Dukeetal.,2010)。
3.1 拔毛癖的影響因素
3.1.1??? 遺傳與生物學(xué)因素
在遺傳方面,臨床上發(fā)現(xiàn)了家族性拔毛癖的案例,并且一些研究發(fā)現(xiàn)拔毛癖患者家族史的比例更高(Alirezaetal.,2013;Keuthenetal.,2014;Ramotetal.,2013),庫森等(2014)研究發(fā)現(xiàn),患有拔毛癖先證者的親屬具有較高的拔毛癖再現(xiàn)風(fēng)險,顯示出家族性。諾瓦克(Novaketal.,2009)發(fā)現(xiàn)拔毛癖在同卵雙生子和異卵雙生子的發(fā)病一致率上存在顯著差異,表現(xiàn)出遺傳性,遺傳力約為0.76~0.78,該研究為目前僅有的關(guān)于拔毛癖的雙生子研究。另外,研究發(fā)現(xiàn) HOXB8基因,SAPAP3基因,SLITRK1基因可能與拔毛癖有關(guān),例如研究發(fā)現(xiàn)小鼠HOXB8 基因的突變與過度梳毛相關(guān),類似于拔毛癖患者的行為(JohnsonandEl-Alfy,2016;Nagarajanetal.,2018)。
一些神經(jīng)影像學(xué)研究顯示,拔毛癖患者的左側(cè)殼核(OSullivanetal.,1997)、小腦(Keuthen etal.,2007)、左側(cè)紋狀體、左杏仁核海馬復(fù)合體以及多個皮層區(qū)域(Chamberlainetal.,2008)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常,左側(cè)海馬旁回與右側(cè)小腦的白質(zhì)體積較大(Uhlmannetal.,2020)。伊索貝(Isobeetal.,2018)研究發(fā)現(xiàn),拔毛癖患者右側(cè)杏仁核和左側(cè)硬核的體積顯著減小,雙側(cè)伏隔核、雙側(cè)杏仁核、右側(cè)尾狀核、右側(cè)殼核局部形狀畸形,這些皮層下區(qū)域的結(jié)構(gòu)異常似乎與情緒調(diào)節(jié)、抑制控制和習(xí)慣產(chǎn)生有關(guān)。除了神經(jīng)影像學(xué)以外,一些研究者探索了激素與拔毛癖之間的關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn),女性在月經(jīng)前會有更強烈的拔毛渴求,而克制拔毛的能力減弱(Keuthenetal.,1997)。近期,格蘭特和張伯倫(Chamberlain,2018)對11名女性拔毛癖患者進行了研究,發(fā)現(xiàn)較低的孕酮激素與更嚴(yán)重的拔毛癥狀相關(guān)。
3.1.2??? 創(chuàng)傷經(jīng)歷
精神分析的觀點認為,拔毛是無意識沖突的象征性表達,或者是由于糟糕的客體關(guān)系造成的,拔毛可以被看成應(yīng)對客體丟失威脅的方法。一些精神分析理論家認為,童年創(chuàng)傷,特別是性虐待,對拔毛癖的發(fā)展發(fā)揮重大作用(Dukeetal.,2010;Robertsetal.,2013)。精神分析的觀點缺乏實驗數(shù)據(jù)的檢驗與支持,但拔毛癖與創(chuàng)傷的關(guān)系引起了研究者的注意。
一些研究發(fā)現(xiàn),童年創(chuàng)傷與拔毛癖存在關(guān)聯(lián),拔毛癖患者報告更多的創(chuàng)傷經(jīng)歷(Bezerraetal.,2021;Gershunyetal.,2006;Lochneretal.,2002)。但是這些研究均在橫斷層面,無法說明創(chuàng)傷與拔毛癖存在因果關(guān)系。兩項研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)與拔毛癖的嚴(yán)重程度呈負相關(guān),因此拔毛可能是一種應(yīng)對創(chuàng)傷的方式(Gershunyetal.,2006;?ztenetal.,2015)。然而,霍頓(Houghtonetal.,2016)研究表明,抑郁在創(chuàng)傷與拔毛癖整體嚴(yán)重程度之間起完全中介作用,創(chuàng)傷引起了抑郁癥狀,而拔毛癖則是為了調(diào)節(jié)由抑郁引發(fā)消極情緒。
3.1.3??? 人格因素
人格對于理解人類行為具有重要意義,對人格變量的研究有助于我們了解精神疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制,以及制定合適的治療方案(Keuthenetal.,2015)。以往的研究很少關(guān)注人格因素與拔毛癖之間的聯(lián)系,近幾年一些研究者開始關(guān)注這一問題(Grant and Chamberlain,2021;Keuthen et al.,2015;Wetternecketal.,2016)。庫森等(2015)使用大五人格量表簡版(NEO-FFI)探討了人格因素與拔毛癖之間的聯(lián)系,研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)維度(Neuroticism)得分越高,患者拔毛癖癥狀更嚴(yán)重,也更少控制拔毛行為;更高的開放性(Openness)與更低的宜人性(Agreeableness)與更嚴(yán)重的拔毛癖癥狀相關(guān)。格蘭特和張伯倫(2021)使用大五人格量表簡版同樣發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)質(zhì)維度與拔毛癖嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。但是上述研究均為橫斷設(shè)計,無法確定相關(guān)的人格特質(zhì)與拔毛癖關(guān)系的方向性。例如,高神經(jīng)質(zhì)可能導(dǎo)致拔毛癖,而拔毛癖也可能導(dǎo)致高神經(jīng)質(zhì),甚至二者也可能存在雙向關(guān)系(Keuthenetal.,2015)。
3.2 拔毛癖的理論模型
3.2.1??? 綜合行為模型(ComprehensiveBehavioralModel)
曼蘇埃托(Mansuetoetal.,1997)在經(jīng)典條件反射和操作性條件反射的框架下提出了綜合行為模型,該理論模型包括四種成分:(1)引發(fā)拔毛沖動的各種內(nèi)外部線索。外部線索包括工具和環(huán)境,內(nèi)部線索包括感官、情感、認知等,見表1。這些線索通過次級聯(lián)想發(fā)展為觸發(fā)拔毛沖動的線索,例如鑷子原本用來幫助患者拔掉某些頭發(fā),但逐漸患者看到鑷子就產(chǎn)生拔毛沖動;(2)促進或抑制拔毛行為的因素。促進因素有助于拔毛行為的發(fā)生(例如,父母不在場),抑制因素則相反;(3)與拔毛相關(guān)的一系列行為,包括準(zhǔn)備與實施,以及拔毛后的各種儀式行為;(4)拔毛的結(jié)果強化或抑制拔毛行為的再發(fā)生。拔毛后產(chǎn)生的愉悅、滿足感產(chǎn)生了正強化,負面情緒的緩解則產(chǎn)生了負強化,這些結(jié)果都加強了拔毛行為的發(fā)生概率。
綜合行為模型整合了拔毛行為的各種誘發(fā)線索、促進因素,以及強化結(jié)果,但是它無法解釋最初的拔毛行為如何發(fā)生(Mansuetoetal.,1997)。
3.2.2??? 刺激調(diào)節(jié)模型(StimulusRegulationModel)
彭策爾(Penzel,2003)基于多年的臨床工作,提出了刺激調(diào)節(jié)模型來解釋拔毛癖的產(chǎn)生。該模型認為,所有個體都不斷地從環(huán)境中接受刺激,適當(dāng)?shù)拇碳な箼C體處于平衡狀態(tài),而過高或過低的刺激都不利于機體保持最佳水平。健康個體的內(nèi)部神經(jīng)系統(tǒng)能夠調(diào)節(jié)刺激水平,使得機體處于平衡狀態(tài)。然而,拔毛癖患者的調(diào)節(jié)機制出現(xiàn)困難,所以被迫使用外部方式——“拔毛”來調(diào)節(jié):當(dāng)刺激缺乏時,通過一系列與拔毛有關(guān)的行為,引起觸覺、視覺等生理感覺,進而增強刺激水平;而當(dāng)刺激過高,拔毛可以分散、轉(zhuǎn)移對高水平刺激的注意力,進而緩解刺激水平。
彭策爾(2003)同時提出六條理由來解釋人們?yōu)槭裁赐ㄟ^拔毛來調(diào)整刺激水平:(1)頭發(fā)較為豐富,隨時可以觸摸到;(2)頭皮神經(jīng)末梢豐富,是良好的刺激來源;(3)觸摸、玩弄頭發(fā)比較有趣;(4)拔毛行為可能具有遺傳基礎(chǔ),梳理程序作為遺傳傾向可以自動發(fā)生;(5)拔毛行為在提供和減少刺激方面很有效;(6)在獨自一人或有他人在場時,拔毛都可以進行。盡管刺激調(diào)節(jié)模型解釋了為何拔毛癖患者在壓力或無聊時都可能出現(xiàn)拔毛行為,但是對患者的神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)為何發(fā)生缺陷卻難以說明。
3.2.3??? 情緒調(diào)節(jié)模型(EmotionRegulationModel)
情緒調(diào)節(jié)模型認為,拔毛癖患者情緒調(diào)節(jié)能力存在問題,拔毛行為可以緩解負面情緒,這種緩解通過負強化進一步加強了拔毛行為(Robertsetal.,2016)。也即是說,拔毛行為實際上是患者調(diào)節(jié)負面情緒的一種方式,但是產(chǎn)生了其它不良的后果。情緒調(diào)節(jié)模型也認同拔毛行為可以帶來刺激或積極情緒,進而產(chǎn)生正強化,但是該模型更側(cè)重負強化過程(Arabatzoudisetal.,2017;Robertsetal.,2013)。杜克(Dukeetal.,2009)調(diào)查了拔毛癖患者在拔毛前后的情緒變化,發(fā)現(xiàn)緊張、焦慮、無聊等情緒減少,而平靜和寬慰有所增加。舒斯特曼(Shustermanetal.,2009)調(diào)查發(fā)現(xiàn),拔毛癖組(N=1162)對比健康對照組(N=175)更難調(diào)節(jié)情緒,且調(diào)節(jié)難度與拔毛嚴(yán)重程度相關(guān);進一步分析發(fā)現(xiàn)患者越難調(diào)節(jié)某一情緒,越容易因該情緒引發(fā)拔毛行為。除此之外,與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的治療方法,以及針對特定情緒的研究同樣支持了情緒調(diào)節(jié)在拔毛癖發(fā)生中的作用(Curleyetal.,2016;Leeetal.,2020)。
然而,由于拔毛癖患者通常伴有焦慮癥、抑郁癥等,則存在一種潛在的可能,其他疾病也與情緒調(diào)節(jié)困難相關(guān),而非拔毛癖獨有(Shustermanetal.,2009)。對此,阿拉巴佐迪斯(Arabatzoudisetal.,2017)研究發(fā)現(xiàn),在控制了抑郁變量后,拔毛癖患者(N=20)在情緒調(diào)節(jié)方面仍然比健康對照(N=43)更加困難,這進一步印證了情緒調(diào)節(jié)困難與拔毛癖的聯(lián)系。最新一項研究發(fā)現(xiàn),雖然拔毛癖組(N=56)在情緒調(diào)節(jié)困難得分上顯著高于健康對照組(N=31),但拔毛癖嚴(yán)重程度與情緒調(diào)節(jié)困難得分的相關(guān)并不顯著(Lochneretal.,2021)。除了樣本容量、評估工具因素外,兩組被試患者拔毛類型的不同也可能導(dǎo)致研究間的差異,因此需要更多的研究證明情緒調(diào)節(jié)模型對于理解拔毛癖的普遍性。
目前沒有普遍接受的用于治療拔毛癖的藥物,但研究者已經(jīng)嘗試對多種藥物的有效性進行探究,例如奧氮平(Olanzapine)、N- 乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)、氯丙咪嗪(Clomipramine)、選擇性 5-羥色胺再吸收抑制劑(SSRIs)等(Farhatetal.,2020)。奧氮平屬于抗精神病藥,一項小樣本(N=25)雙盲安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn),患者服用奧氮平12周,其拔毛癖癥狀得到顯著改善(VanAmeringenetal.,2010)。格蘭特等(2009)采用雙盲安慰劑對照試驗,研究了N- 乙酰半胱氨酸治療成年拔毛癖患者(18-65歲)的效果。經(jīng)過12周的持續(xù)治療,治療組(N=25)相比對照組(N=25)其拔毛癖癥狀得到顯著改善。然而另一項針對兒童拔毛癖患者的研究(8~17歲),采用相同的藥物與試驗方法,卻未發(fā)現(xiàn)顯著效果
(Blochetal.,2013)。這可能由于兒童與成年患者的拔毛癖類型存在差異(Farhatetal.,2020)。王敏建等(2015)評估了氟伏沙明(屬于SSRIs類藥物)用于治療拔毛癖的效果,經(jīng)過12周的治療,治療組
(N=24)相對于對照組(N=17)焦慮、抑郁癥狀顯著改善,并且頭發(fā)缺失面積顯著減少。
盡管相關(guān)試驗初步證明了一些藥物用于治療拔毛癖的有效性,但是由于試驗次數(shù)、樣本量的限制,其有效性、安全性需要更多試驗來評估(Farhatetal.,2020)。此外,拔毛癖患者可能同時患有抑郁癥、強迫癥等精神障礙,在選擇藥物治療時,要對患者的拔毛癖嚴(yán)重程度以及其他精神障礙綜合考慮,制定個人化的治療方案(BaczynskiandSharma,2020)。
4.2 心理治療
4.2.1??? 習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練(habitreversaltraining,HRT)
HRT是一種行為療法,旨在逆轉(zhuǎn)已經(jīng)建立的拔毛行為模式。HRT的核心思想是讓患者提高對拔毛行為的意識,使用不影響生活的其它行為來替代拔毛行為,主要包括意識訓(xùn)練(Awareness Training)、刺激控制(StimulusControl)、競爭反應(yīng)訓(xùn)練(CompetingResponseTraining)等組分(Morrisetal.,2013)。
意識訓(xùn)練不僅是HRT的第一步,而且貫穿整個治療過程,其主要通過自我監(jiān)控技術(shù)(Self-monitoring)來提高患者對拔毛行為的意識程度,加深對拔毛行為的模式以及前因后果的理解(Morris etal.,2013)?;颊呖梢蕴顚懽晕冶O(jiān)控表,記錄自己的日常情緒以及拔毛誘發(fā)因素(Jafferanyetal.,2020)。例如,在每次拔毛行為發(fā)生后,患者需要及時記錄拔毛前后相關(guān)的生理狀態(tài)、情緒、想法,以及時間、拔毛的數(shù)量和部位等(Morrisetal.,2013)。自動型拔毛癖的患者往往難以自我監(jiān)控,家庭成員、治療師可以輔助進行記錄,患者也可以借助外物(例如,手指系上小鈴鐺)來提醒拔毛行為的發(fā)生(Morrisetal.,2013)。
刺激控制是指通過去除或減少各種引發(fā)拔毛行為的內(nèi)外部線索(例如,拿走鑷子、鏡子,看電視時戴上手套,閱讀時雙手拿書),來減少拔毛行為出現(xiàn)的機會(Morrisetal.,2013;Rehmetal.,2015)。競爭反應(yīng)訓(xùn)練是指當(dāng)出現(xiàn)拔毛沖動時,使用其它良性行為替換拔毛行為。例如,當(dāng)出現(xiàn)拔毛沖動時,可以雙手握緊拳頭;對繪畫感興趣的孩子,可以使用涂鴉作為競爭反應(yīng)。長時間進行競爭反應(yīng)不僅可以取代拔毛行為,而且可以讓患者意識到,他們不需要拔毛來緩解自己的不適(Morrisetal.,2013)。
在整個治療過程中,社會支持系統(tǒng)也非常重要,家屬、朋友、治療師要充分給予患者幫助和支持。例如,提醒患者記錄沒有意識到的拔毛行為;當(dāng)患者出現(xiàn)進步,要給予適當(dāng)贊揚;患者控制拔毛失敗,要給予信任和鼓勵(Jafferanyetal.,2020)。
HRT在治療拔毛癖方面相對成熟、效果良好,經(jīng)常作為拔毛癖的一線非藥物治療(Farhatetal.,2020;GrantandChamberlain,2016)。HRT 重點關(guān)注患者的外顯行為,但對相關(guān)的想法和感受缺乏關(guān)注,因此盡管HRT 可以有效逆轉(zhuǎn)自動型拔毛癖患者的習(xí)慣性拔毛,但面對患者所存在經(jīng)驗回避、情緒失調(diào)等問題,HRT需要其他心理療法作為強化治療(Haalandetal.,2017;Keuthenetal.,2012)。
4.2.2??? 接納與承諾療法(acceptanceandcommitmenttherapy,ACT)
研究發(fā)現(xiàn)拔毛癖患者表現(xiàn)較高的經(jīng)驗回避(ExperientialAvoidance),它是指個體無法忍受不愉快的想法、情緒或身體感覺,通過不適當(dāng)?shù)男袨樘颖苓@些內(nèi)部體驗(Angelakis and Pseftogianni,2021;Wetternecketal.,2020;Wetternecketal.,2016)。接納與承諾療法假定,拔毛行為之所以得以維持,部分原因在于患者表現(xiàn)出高度的經(jīng)驗回避,或不愿體驗?zāi)承┩纯嗟南敕?、感受和沖動,拔毛作為經(jīng)驗回避的方式可以在短期內(nèi)減少焦慮、壓力等(Wetternecketal.,2016)。針對患者的經(jīng)驗回避、認知和情感等問題,ACT作為補充可以強化習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練(Asplundetal.,2021;Leeetal.,2020)。
ACT包括六條核心治療過程,接納(Acceptance)、認知去融合(CognitiveDefusion)、情境化自我
(Self-as-context)、此時此刻(BeingPresent)、澄清價值觀(Value)、承諾的行動(CommittedAction)(曾祥龍等,2011)。例如,接納過程要求拔毛癖患者在不做出拔毛行為的條件下,體驗并接受拔毛沖動,為消極情緒和拔毛沖動騰出心理空間,而不是刻意回避或壓抑(Grant,2019;Jafferanyetal.,2020)。
李(Leeetal.,2020)首次對ACT 單獨使用時的效果進行了探究,39 名拔毛癖患者被隨機分配到治療組(最終完成治療并納入分析15人)和對照組(最終納入分析10人),治療組接受為期10周的10個療程的ACT治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組拔毛癖的癥狀相對于對照組顯著改善,自我報告的每日拔毛次數(shù)顯著減少,該研究初步證明了單獨使用ACT對改善拔毛癖有效。
4.2.3??? 辯證行為療法(dialecticalbehaviortherapy,DBT)
拔毛癖患者通常出現(xiàn)情緒調(diào)節(jié)方面的困難,在情緒調(diào)節(jié)模型框架內(nèi),拔毛實際上是一種調(diào)節(jié)消極情緒的不適應(yīng)行為。DBT 以解決患者不適應(yīng)的情緒調(diào)節(jié)為中心,可以作為傳統(tǒng)習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的強化手段
(Crosbyetal.,2012)。DBT融合了行為科學(xué)、生物社會理論、辯證哲學(xué)和禪宗等多個方面,在辯證的框架內(nèi)強調(diào)改變與接納間的平衡,通過技能培訓(xùn)增加患者掌握情緒管理的技巧,進而提升患者情緒調(diào)節(jié)能力(MacPhersonetal.,2013;譚夢鸰等,2021)。
在將DBT融入習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練過程中,主要納入傳統(tǒng)DBT所包含的正念訓(xùn)練(Mindfulness Training)、情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練(EmotionRegulationTraining)、痛苦忍受訓(xùn)練(DistressToleranceTraining)。正念技能旨在提高患者對拔毛行為和拔毛沖動的意識,以及對可能觸發(fā)拔毛行為的內(nèi)外部線索的注意;情緒調(diào)節(jié)旨在增加對負面情緒的調(diào)節(jié)能力,學(xué)會使用拔毛以外的方式調(diào)節(jié)情緒;痛苦忍受技能旨在幫助患者在不拔毛的情況下忍受痛苦,包括忍受強烈的拔毛渴求(Keuthenetal.,2010)。
庫森(2012)等考察了DBT用于治療拔毛癖的效果。38名拔毛癖患者被隨機分配到治療組(N=20)和對照組(N=18),經(jīng)過11周(每周一次,每次50分鐘)的DBT強化習(xí)慣逆轉(zhuǎn)技術(shù)的治療,患者的情緒調(diào)節(jié)能力以及拔毛癖嚴(yán)重程度發(fā)生顯著改善,并在6個月的隨訪中基本保持,證明了DBT強化習(xí)慣逆轉(zhuǎn)技術(shù)可以有效治療拔毛癖。由于該研究中采用的治療方法為DBT與HRT的結(jié)合,因此DBT單獨使用是否有效需要進一步探究。
5??? 總結(jié)與展望
拔毛癖是一種慢性精神障礙,如果不經(jīng)治療,通常會導(dǎo)致嚴(yán)重的心理社會功能障礙,降低患者生活質(zhì)量(GrantandChamberlain,2016)。對于拔毛癖患者來說,尷尬、羞恥、困惑、沉默,以及對該疾病的污名化充斥著日常經(jīng)歷,一些患者會不遺余力地掩飾拔毛行為及其后果,并因此耽誤治療(Bradley andEcks,2018)。人們需要迫切認識和了解拔毛癖,隨著研究者的不斷關(guān)注,大量研究涉及了該疾病的各個方面。美國DSM-5對拔毛癖的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂,體現(xiàn)了人們對拔毛癖認識的加深。然而,目前對于該疾病的認識仍然不夠充分,相關(guān)研究可以從以下幾方面謀求突破。
首先,有關(guān)拔毛癖大規(guī)模流行病學(xué)的調(diào)查仍然不足。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本代表性等方面的原因,在拔毛癖的患病率、性別分布、發(fā)病年齡等方面,已有的研究之間存在差異。拔毛癖常在兒童期發(fā)病,然而針對兒童的大規(guī)模調(diào)查難以實施,因此缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)。拔毛癖患者通常隱瞞自己的情況,因此未來的調(diào)查需要考慮如何解決這一問題。目前普遍將拔毛癖劃分為自動型、意識型,然而大多數(shù)患者表現(xiàn)為兩種類型的混合,所以需要對拔毛癖進行更細致的劃分。例如,最近一項研究將拔毛癖分為三種亞型:感覺敏感型、低意識拔毛型,以及“強迫性/完美主義拔毛型”(Grantetal.,2021)。對該疾病更細致的分類,不僅有助于探求形成機制,還能為臨床個性化治療提供依據(jù)。
其次,拔毛癖與相關(guān)變量的研究多為橫斷設(shè)計,其因果關(guān)系需要進一步探究。拔毛癖患者通常表現(xiàn)出較低自尊,但是早期較低的自尊是否為拔毛癖的誘因,需要進一步探討。拔毛癖通常共病焦慮癥、抑郁癥等精神障礙,這些疾病之間的相互關(guān)系需要理清。雖然少量研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷與人格因素與拔毛癖有關(guān),但是同樣無法證明因果關(guān)系。未來可以開展縱向研究,關(guān)注拔毛癖早期的發(fā)展,以明確各變量間因果關(guān)系的方向性;此外,對比治療前后患者在相關(guān)變量上的變化,也有利于明確因果關(guān)系。
再次,拔毛癖的形成機制還未得到充分認識,生理、心理、社會以及家庭等多方面因素需要進一步探索。目前來看,有關(guān)拔毛癖遺傳與基因的證據(jù)不夠充分,關(guān)于基因的研究多停留在非人類動物模型;認知神經(jīng)、生理學(xué)等相關(guān)的研究尚難以證明因果關(guān)系;刺激調(diào)節(jié)模型雖然可以解釋最初拔毛癖的成因,但需要更多實證支持,而綜合行為模型、情緒調(diào)節(jié)模型更適合解釋拔毛癖的維持過程。未來可以繼續(xù)加強對拔毛癖遺傳與腦機制等方面的研究,使用相關(guān)心理學(xué)范式評估拔毛癖患者的認知功能。雖然情緒調(diào)節(jié)與拔毛癖的研究相對較多,但情緒調(diào)節(jié)發(fā)生前必然涉及對情緒的識別,因此可加強對情緒意識、述情障礙等有關(guān)情緒識別方面的研究。與此同時,要注重各理論間的結(jié)合,例如將HOXB8基因突變等遺傳因素與情緒調(diào)節(jié)模型相結(jié)合,或許可以解釋為什么拔毛癖患者最初采用拔毛作為情緒調(diào)節(jié)的方式。除此之外,文獻表明家庭環(huán)境因素在精神疾病的發(fā)生和維持中扮演重要角色(Keuthenet al.,2013),然而當(dāng)前拔毛癖在該領(lǐng)域的研究仍存在較大空缺,家庭結(jié)構(gòu)、家庭教養(yǎng)方式、家庭關(guān)系可能與拔毛癖的發(fā)生有關(guān)。
最后,現(xiàn)有的治療方法需要進一步評估和優(yōu)化,更多的方法需要進行探索。目前HRT、ACT、DBT等認知行為療法是良好的選擇。但是心理治療有其缺點,例如周期較長,治療師需要具備專業(yè)技能,需要患者和家屬的配合等。藥物治療的有效性是高度個體化的,并且可能存在一定副作用,未來需要進行更多對照試驗來評估各種藥物治療的有效性(JohnsonandEl-Alfy,2016)。除此之外,更多的治療方法需要進行探索,例如有研究者嘗試并初步證明使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、元認知療法的有效性(Karetal.,2020;Shareh,2018)。
我國研究者對拔毛癖的關(guān)注度稍顯不足,系統(tǒng)的研究也較為缺乏。例如,還尚未開展有關(guān)拔毛癖流行病學(xué)的大樣本調(diào)查。另外,對于國外研究中普遍使用拔毛癖評估量表,尚未翻譯成中文版并進行信效度的檢驗,不利于研究的開展以及各研究間標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。由于拔毛癖與人們對頭發(fā)等外貌特征的看法相關(guān),具備一定的社會文化屬性,所以本土化的研究十分必要。未來的研究需要充分借助臨床與網(wǎng)絡(luò)的力量,以便更好地對拔毛癖群體進行調(diào)查研究。
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PsychologicalImpairment,F(xiàn)ormationMechanismandTreatmentinTrichotillomania
XieJunjie???? WangYunqiang
NanjingNormalUniversity,Nanjing
Abstract:Trichotillomania(TTM)isadebilitatingmentaldisorder.Patientsbehaviorischaracterizedby the repetitive pulling out of own hair, resulting in hair loss and marked psychological impairment.Patients with TTM usually show lower self-esteem, suffer from mental disorders such as anxiety anddepression,andtheirpsychosocialfunctionisseriouslyaffected.However,theformationmechanismof TTM is not clear. Researchers have explored and explained it from the aspects of genetics, biology,traumaandpersonality.Relevantpsychologicalmodelshavebeenproposedtounderstandtheoccurrenceand development of TTM. Cognitive behavioral therapy such as habit reversal training, acceptance andcommitment therapy and dialectical behavior therapy are often used as psychotherapy, but there are nofirst-linemedicationsthatwouldbegenerallyacceptedfortreatment.Atpresent,theacademiccircleslackof understanding of TTM. Future research can be carried out from many aspects, such as epidemiology,comorbidsymptoms,formationmechanism,treatmentandsoon.
Key words: Trichotillomania; Psychological impairment; Formation mechanism; Psychological model;Treatment