鐘偉洋 秦杰 唐可 權(quán)正學(xué)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament ，OPLL)不僅可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,而且治療上極具挑戰(zhàn)性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,手術(shù)治療仍可取得良好的效果[1-3]。然而，前入路、后入路或聯(lián)合入路在治療頸椎OPLL中仍存在一定的爭議；尤其是治療伴有根性癥狀的頸椎OPLL,前路手術(shù)可實現(xiàn)直接減壓和骨化塊切除，并發(fā)癥風(fēng)險高，翻修手術(shù)率高。后路手術(shù)被廣泛應(yīng)用，不僅可以通過有效擴(kuò)大椎管，并且可以維持頸椎前凸；同時使得OPLL進(jìn)展發(fā)生率較低。然而，神經(jīng)根癥狀可能不會緩解或甚至加重。也有學(xué)者選擇創(chuàng)傷更大、成本更高、住院時間更長的前后聯(lián)合入路[4-6]。本研究回顧性分析一期后路椎管與椎間孔擴(kuò)大減壓治療伴根性癥狀的OPLL患者完整資料，觀察其臨床療效與影像學(xué)變化。

資料與方法

一﹑資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：OPLL伴神經(jīng)根癥狀，CT和MRI顯示OPLL壓迫脊髓，K線陽性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：K線陰性、頸椎損傷或感染、頸椎后凸、頸椎腫瘤或轉(zhuǎn)移。本研究得到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

2.病例來源：2016年1月至2020年1月期間，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科采用一期后路椎管與椎間孔擴(kuò)大減壓術(shù)治療OPLL患者26例?；颊吣挲g為(62.71±12.01)歲；病程為(11.43±13.67)個月。所有患者均由同一醫(yī)療團(tuán)隊完成。

二﹑方法

1.手術(shù)：后入路頸椎單開門頸椎管擴(kuò)大成形﹑椎板切除術(shù)均為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)操作示意見圖1。翻修病例二期前入路頸椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

2.療效觀察與評價指標(biāo):統(tǒng)計所有納入患者的性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)出血、隨訪時間、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index ,NDI)、日本骨科協(xié)會評分(Japanese Orthopedic Association score,JOA)。在X線片上測量術(shù)前術(shù)后根性責(zé)任節(jié)段 Cobb角和頸椎C2-7 Cobb角。 所有患者術(shù)前術(shù)后均完善頸椎 CT 檢查并進(jìn)行三維重建，觀察頸椎根性癥狀責(zé)任節(jié)段及上下節(jié)段椎間孔形態(tài)，并測量最佳角度下的縱徑、上前后徑、下前后徑以及術(shù)前術(shù)后的根性癥狀責(zé)任節(jié)段曲度及頸椎曲度(圖2)。

3.統(tǒng)計學(xué)處理:統(tǒng)計采取SAS軟件(SAS公司，美國)。計數(shù)數(shù)據(jù)標(biāo)采用t檢驗比較。計量數(shù)據(jù)采取χ2檢驗比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

26例患者隨訪(24.29±10.81)個月?；颊呤中g(shù)時間、術(shù)中失血量、住院費用、住院時間分別為(136.28±26.38)分、(164.29±140.58)ml、(800 058±22 847)元、(13.43±3.45)d。OPLL的分布類型為局限型2例、連續(xù)型11例、混合型13例。根性癥狀節(jié)段C5為15例、C6為11例。后路椎板切除減壓13例、椎板成形12例。手術(shù)3節(jié)段11例、4節(jié)段9例、5節(jié)段6例。末次隨訪時VAS、NDI和JOA評分較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。其中1例患者患有術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)C5麻痹，進(jìn)行前路翻修手術(shù)，末次隨訪時獲得較好。根性責(zé)任節(jié)段椎間孔縱徑、根性責(zé)任節(jié)段曲度、頸椎曲度術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；而根性責(zé)任椎間孔上前后徑和下前后徑術(shù)后獲得較好的改善(P<0.05)(表1，2；圖3)。

表1 手術(shù)前和末次隨訪患者VAS、NDI和JOA評分分)

圖1 A～D手術(shù)示意圖(以椎板切除為例) A 暴露 B 頸椎椎板切除 C 頸椎側(cè)塊螺釘置入 D 進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大減壓 E 暴露 F 椎間孔擴(kuò)大減壓 G 頸椎側(cè)塊螺釘置入 H 術(shù)中透視內(nèi)固定位置可 圖2 椎間孔測量 A 縱徑 B 上前后徑 C 下前后徑

討 論

OPLL是退行性頸椎病中一種發(fā)病率較低的病理過程，可導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)癥狀。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)獲得有了很大的發(fā)展和進(jìn)步，但對其病理生理學(xué)與發(fā)病機制的認(rèn)識還很薄弱[1-2,5-7]。目前手術(shù)減壓治療伴有根性癥狀的頸椎OPLL獲得較好的臨床療效。研究表明合適的手術(shù)入路和手術(shù)技術(shù)均有其不同的優(yōu)勢和缺陷。前入路手術(shù)受益于直接減壓，但視野有限，有可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥如硬腦膜撕裂和神經(jīng)功能惡化，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。后路手術(shù)被廣泛應(yīng)用，不僅可以通過有效擴(kuò)大椎管，并且可以維持頸椎前凸,同時使得OPLL進(jìn)展發(fā)生率較低。但是，神經(jīng)根性癥狀可能不會緩解甚至加重。也有學(xué)者選擇創(chuàng)傷更大、成本更高、住院時間更長的前后聯(lián)合入路,在面臨目前病種付費的情況仍具較大的挑戰(zhàn)[8-10]。

表2 手術(shù)前術(shù)后患者影像學(xué)評估情況

頸椎各椎間孔的縱徑和上前后徑均隨著椎間孔序列的增加而減?。籆2/C3為最大，C6/C7為最小。下前后徑 C2/C3為最大，C3/C4為最小。同一節(jié)段不同性別之間各參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗研究表明，過屈位時 C3/C4、C4/C5、C5/C6的椎間孔面積明顯增加，在過伸時椎間孔面積減?。坏獵2/C3、C6/C7節(jié)段變化不明顯，考慮與C3/C4/C5/C6節(jié)段活動度較大有一定聯(lián)系[11-12]。顯示與術(shù)前相比，JOA、VAS和NDI顯著改善。影像學(xué)提示根性責(zé)任椎間孔上前后徑和下前后徑術(shù)后獲得較好的改善,可以解釋臨床癥狀與其根性癥狀的緩解。同時，后路手術(shù)可以維持很好生理曲度。結(jié)果顯示根性責(zé)任節(jié)段、椎間控孔縱徑根性責(zé)任節(jié)段曲度、頸椎曲度術(shù)前術(shù)后無明顯差異。

圖3 患者男,80歲,頸椎后縱韌帶骨化癥(C2-6),伴有右側(cè)頸5根性癥狀,行一期后路椎板切除﹑右側(cè)椎間孔擴(kuò)大﹑內(nèi)固定術(shù) A～C 術(shù)前X線、CT和核磁共振 D 術(shù)中椎間孔擴(kuò)大減壓,可見神經(jīng)根,如箭頭所示 E 術(shù)后CT復(fù)查提示減壓充分 F CT三維重建可見椎間孔擴(kuò)大,如箭頭所示

作為后路經(jīng)典手術(shù)椎板切除手術(shù)治療OPLL,因其擴(kuò)大椎管,脊髓后移而達(dá)到療效,但依然面臨術(shù)后軸性疼痛頸椎曲度丟失、活動度丟失等并發(fā)癥日益受到關(guān)注。為了更好的保留頸椎活動度和術(shù)后軸性癥狀,越來越多的學(xué)者采取椎板成形術(shù)[13]。不管單開門還是雙開門均可獲得良好的臨床療效；單開門在臨床效果更具顯著優(yōu)勢[14-15]。羅卓荊團(tuán)隊[16]對頸椎OPLL患者單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行長期隨訪,長期療效可靠,可維持良好頸椎活動度,遠(yuǎn)期神經(jīng)功能也獲得較好的恢復(fù)。也有學(xué)者對單開門技術(shù)進(jìn)行了改良,不管從肌間隙入路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)[17],或者保留一側(cè)韌帶復(fù)合體[18],隨訪結(jié)果顯示會降低術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率、提高生活質(zhì)量的改善、維持頸椎曲度及改善神經(jīng)功能，均優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)。

薈萃分析報道頸椎后路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率約為5.8%，椎板切除術(shù)、雙開門椎板成形術(shù)和單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率分別為11.3%、3.1%和4.5%[19]。盡管本研究有1例患者盡管進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大減壓,但是術(shù)后2個月出現(xiàn)遲發(fā)性左側(cè)C5神經(jīng)根麻痹。頸椎術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹為常見并發(fā)癥之一,不僅可能與損傷、漂移牽拉、出口卡壓和缺血再灌注損傷等原因有關(guān)，也有可能是認(rèn)識不充分的原因[14-16]。本例患者第1次手術(shù)時患者頸椎存在不穩(wěn),為了保留活動度采取椎板成形術(shù),形成動態(tài)失穩(wěn),故出現(xiàn)癥狀。因此，患者接受了前路翻修手術(shù),末次隨訪亦獲得良好療效。有報道，當(dāng)存在頸椎失穩(wěn)的頸椎OPLL時,可選擇性融合聯(lián)合單開門椎管擴(kuò)大椎板成形是治療節(jié)段不穩(wěn)的有效方法；可在充分的減壓基礎(chǔ)之上穩(wěn)定節(jié)段,減少丟失頸椎活動度和降低術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生[8]。 總體來說,一期后路椎管與椎間孔擴(kuò)大減壓伴有根性癥狀的OPLL可獲得良好短期臨床效果。本研究為回顧性研究,且由于樣本量不足,仍需較多的病例來驗證長期手術(shù)臨床和影像學(xué)療效。