肖瑞法 張保亮 蔣 杰 張 勇

(湖南省永州市中心醫(yī)院脊柱外科，永州市 425001，電子郵箱95195288@qq.com)

1997年Yeung等成功研究出脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)技術(shù)，隨后脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在全世界范圍內(nèi)逐漸開展起來(lái)[1-2]。由于在腰椎間盤突出癥的治療中取得了滿意的效果，脊柱內(nèi)鏡獲得了廣大醫(yī)生的認(rèn)可，該技術(shù)已成為治療腰椎間盤突出癥的成熟技術(shù)之一[3-4]。雖然該技術(shù)在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院也已經(jīng)開展起來(lái)，但是手術(shù)方式差異較大，各種并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)告。其中，神經(jīng)損傷是醫(yī)患雙方高度關(guān)注的并發(fā)癥，周躍[5]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為5%～15%，但常為一過(guò)性。經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術(shù)為盲視手術(shù)方式，對(duì)穿刺技術(shù)的要求高，容易損傷神經(jīng)。此外，既往TESSYS技術(shù)的穿刺靶點(diǎn)位于椎體的上關(guān)節(jié)突尖部，而以椎弓根上緣上關(guān)節(jié)突基底部為穿刺靶點(diǎn)的研究報(bào)告很少。2013年Choi等[6]發(fā)現(xiàn)在行經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)時(shí)，將穿刺靶點(diǎn)改在椎弓根上緣，穿刺及工作套管能更好地遠(yuǎn)離出口神經(jīng)根，從而減少神經(jīng)根的損傷。2018年1月至2019年6月我科采用經(jīng)椎弓根上緣入路全可視化內(nèi)鏡下行椎間孔成形、髓核摘除、神經(jīng)根減壓松解手術(shù)治療80例腰椎間盤突出癥患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年6月期間我科收治的80例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出癥；經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的嚴(yán)格保守治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：責(zé)任節(jié)段既往有過(guò)開放手術(shù)病史者；合并腰椎滑脫及腰椎失穩(wěn)者；合并雙側(cè)神經(jīng)根癥狀者；手術(shù)部位有皮膚感染、腰椎結(jié)核或腫瘤患者；全身情況差無(wú)法耐受手術(shù)者；合并全身出血性疾病者?；颊吣挲g20～88(57.5±3.2)歲，其中男性46例、女性34例；病變部位為L(zhǎng)1～L22例，L2～L33例，L3～L46例，L4～L535例，L5～S129例，L3～L4及L4～L5雙節(jié)段病變2例，L4～L5及L5～S1雙節(jié)段病變3例；中央型突出型11例，后外側(cè)突出型61例，極外側(cè)突出型8例；椎間盤突出伴有明顯鈣化18例，伴有明顯側(cè)隱窩狹窄36例，伴有踇背伸肌力明顯下降3例，伴有馬尾神經(jīng)損傷癥狀1例。參與本研究的患者均已簽署手術(shù)知情同意書，本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 手術(shù)方法 患者采取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視下明確責(zé)任間隙并標(biāo)識(shí)。根據(jù)患者情況采用全身麻醉或者局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，其中，對(duì)行局部麻醉者給予2%利多卡因5 mL、羅哌卡因10 mL、生理鹽水10 mL(0.5 ∶1 ∶1)混合液進(jìn)行皮膚、深筋膜、上關(guān)節(jié)突基底部逐層局部麻醉。經(jīng)椎弓根上緣入路穿刺，C型臂X線機(jī)透視下正位可見(jiàn)穿刺針在椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視可見(jiàn)穿刺針接近椎體后緣且平行于椎弓根上緣方向，即為穿刺滿意，隨后置入導(dǎo)絲并逐級(jí)放入擴(kuò)張器，沿?cái)U(kuò)張器放置工作套管，置入椎間孔鏡，連接顯示屏。椎間孔鏡等離子刀電凝燒灼軟組織并顯露出上關(guān)節(jié)突，用可視環(huán)鋸去除下位椎體上關(guān)節(jié)突的少許腹側(cè)骨質(zhì)以擴(kuò)大椎間孔，顯露出Kambin三角及盤黃間隙，調(diào)整工作通道，使用藍(lán)鉗咬除部分黃韌帶暴露出行走神經(jīng)根，在神經(jīng)根腹側(cè)取出游離或突出的髓核組織，對(duì)神經(jīng)根周圍增生的瘢痕組織或骨贅予以切除、消融，進(jìn)行充分減壓，用等離子刀頭徹底止血，再調(diào)整視野進(jìn)行神經(jīng)根背側(cè)探查，減壓充分后可見(jiàn)神經(jīng)根松弛回落，有波動(dòng)，神經(jīng)根四周均無(wú)明顯致壓物，檢查無(wú)活動(dòng)出血，拔出工作套管，縫合切口。 術(shù)中減壓成功標(biāo)準(zhǔn)：鏡下顯示神經(jīng)根松弛無(wú)張力、自然回位搏動(dòng)明顯、血運(yùn)恢復(fù)，神經(jīng)根周圍無(wú)明顯致壓物，可見(jiàn)硬膜囊隨患者呼吸波動(dòng)[7-9]。

1.3 術(shù)后處理 囑患者臥床6～8 h后在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后1～3 d出院。術(shù)后佩戴腰圍2周，3個(gè)月內(nèi)避免腰部長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重。出院后隨訪1年。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association， JOA)量表、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)等[10]評(píng)估手術(shù)效果，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及ODI越低、JOA量表評(píng)分越高說(shuō)明手術(shù)治療效果越好，反之治療效果越差。觀察術(shù)后有無(wú)臟器損傷、椎間隙感染、減壓不徹底及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以(x±s) 表示，手術(shù)前后比較采用單因素重復(fù)測(cè)量的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

80例患者均順利完成手術(shù)與隨訪，無(wú)臟器損傷、椎間隙感染、減壓不徹底與神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)腦脊液漏，無(wú)明顯臨床癥狀，給予臥床休息3 d等處理，術(shù)后第1天給予復(fù)查腰椎MRI，1周后拆線，傷口愈合良好，無(wú)特殊不適。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)圖片注：患者男性，46歲，術(shù)前MRI矢狀位及軸位見(jiàn)椎間盤突出在L4/5(1A、1B)，術(shù)中正側(cè)位X線片見(jiàn)正位工作套管在椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位工作套管平行于椎弓根上緣在椎體后緣(1C、1D)，術(shù)后1 d MRI顯示突出的髓核已得到徹底摘除(1E、1F)。

患者術(shù)后隨訪(12.0±1.3)個(gè)月，所有患者腰腿痛等癥狀較術(shù)前均有明顯緩解。術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月所有患者的JOA量表評(píng)分均較術(shù)前升高，且ODI和疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前降低(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 80例患者手術(shù)前后療效指標(biāo)的變化(x±s)

3 討 論

隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，臨床上腰椎間盤突出癥老年患者數(shù)量有明顯增多的趨勢(shì)[1]。腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的疼痛使得患者的生活質(zhì)量明顯降低，此外，由于對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的恐懼，患者反復(fù)多次求醫(yī)，給家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些情況均對(duì)患者的心理造成極大的影響[11-13]。腰椎間盤突出癥的治療方法從最初的椎板切除到后來(lái)的開窗髓核摘除，術(shù)式逐步呈微創(chuàng)化，并發(fā)癥也在逐漸減少[13-14]。大量研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷面積小，手術(shù)過(guò)程中出血量較少，恢復(fù)快，被越來(lái)越多的患者所接受[1,15-16]。傳統(tǒng)的椎間孔鏡TESSYS技術(shù)為盲視手術(shù)，需要在X線透視下行精確定位穿刺，逐層擴(kuò)張并行椎間孔成形術(shù)，對(duì)穿刺技術(shù)的要求高，需要的時(shí)間較長(zhǎng)，這必然導(dǎo)致透視次數(shù)增加，患者和醫(yī)生的輻射暴露增多；且其學(xué)習(xí)曲線陡峭導(dǎo)致很多基層醫(yī)生望而卻步；同時(shí)，盲視下手術(shù)操作也容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷。有文獻(xiàn)報(bào)告，椎間孔鏡手術(shù)后神經(jīng)感覺(jué)障礙可能與術(shù)中盲視下手術(shù)操作對(duì)上位神經(jīng)根背根神經(jīng)節(jié)的刺激，以及術(shù)中穿刺針、工作套管及其他手術(shù)器械的頻繁操作對(duì)背根神經(jīng)節(jié)的刺激有關(guān)[5，17]。

因此，近兩年來(lái)我科選擇經(jīng)椎弓根上緣入路進(jìn)行穿刺，采用全可視化脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，以減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，從而更好地改善患者癥狀。本研究結(jié)果顯示，納入的80例腰椎間盤突出癥患者經(jīng)上述術(shù)式治療后，術(shù)后JOA量表評(píng)分較術(shù)前升高，且ODI和疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前降低(均P<0.05)，癥狀較術(shù)前有明顯緩解、腰部功能較術(shù)前改善，且未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。這是因?yàn)樵撔g(shù)式治療腰椎間盤突出癥具有以下的優(yōu)勢(shì)：(1)穿刺速度快，全可視下椎間孔成形，椎弓根上緣距離出口神經(jīng)根相對(duì)較遠(yuǎn)，對(duì)出口神經(jīng)根刺激少[18-19]。(2)椎弓根上緣入路可有效減少因穿刺技術(shù)不熟練導(dǎo)致穿刺時(shí)間長(zhǎng)、神經(jīng)根損傷的可能，全可視下沿椎弓根上緣入路可幫助手術(shù)操作者快速找到上關(guān)節(jié)突的基底部腹側(cè)，術(shù)中以椎弓根為固定的解剖參考，有利于椎間孔快速成型。(3)椎弓根上緣穿刺入路可以通過(guò)鏡下磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的少量骨質(zhì)，在不破壞小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的情況下，通過(guò)擴(kuò)大椎管背側(cè)間隙調(diào)整工作通道摘除腹側(cè)的椎間盤。有研究顯示，最大限度保留脊柱后縱韌帶復(fù)合體的完整性，對(duì)于患者后期康復(fù)有著重要意義[20-24]。(4)對(duì)于有側(cè)隱窩狹窄或者脫垂游離的髓核，術(shù)中可以在全可視下用環(huán)鋸磨除少量骨質(zhì)給予神經(jīng)根管徹底減壓，術(shù)中可操作空間大。(5)對(duì)于高髂嵴的L5/S1椎間盤突出癥患者，通過(guò)縮短穿刺點(diǎn)與棘突連線的距離也可以很好地建立工作通道。由此可見(jiàn)，該術(shù)式對(duì)于基層醫(yī)院開展孔鏡手術(shù)有一定的借鑒意義，具有減少透視次數(shù)和神經(jīng)損傷等優(yōu)勢(shì)。

采用該術(shù)式時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)有：(1)使用可視環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)該結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料在突破黃韌帶前徹底去除需要去除的骨質(zhì)，因?yàn)橐坏S韌帶打開后如果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)部分去除不足則需要再次使用環(huán)鋸，此時(shí)的神經(jīng)根因失去黃韌帶的保護(hù)，容易被環(huán)鋸損傷；(2)術(shù)前需要仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料并結(jié)合臨床表現(xiàn)，如果有行走根和出口根都受壓迫導(dǎo)致的雙根癥狀，則術(shù)中需要行雙根探查減壓，做到個(gè)性化、精細(xì)化治療以提高手術(shù)療效；(3)對(duì)于初學(xué)者，建議使用局部麻醉以便于術(shù)中與患者溝通交流以評(píng)估有無(wú)神經(jīng)損傷，從而減少神經(jīng)損傷的可能。

綜上所述，椎弓根上緣入路全可視化脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者臨床效果滿意，穿刺和椎間孔成形速度快，X線暴露時(shí)間較傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)少，學(xué)習(xí)曲線短，適合在基層醫(yī)院開展推廣。