沈思怡 馬麗俐

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

慢性自發(fā)性蕁麻疹（CSU）系在無(wú)外部因子的誘導(dǎo)下，皮膚或黏膜自發(fā)一過(guò)性風(fēng)團(tuán)，伴或不伴血管性水腫，每日發(fā)作或間歇發(fā)作持續(xù)6周以上。CSU是慢性蕁麻疹（CU）的常見(jiàn)類型，占比可達(dá)90%[1]。大樣本調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)CU與甲狀腺自身抗體（TA）之間存在相關(guān)性，報(bào)告顯示CU在接受甲狀腺相關(guān)治療后可得到改善。但約80%患者在確診CU后發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間，故探究TA陽(yáng)性CSU患者的臨床特點(diǎn)有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：選取2017年5月31日至2021年3月31日于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科門(mén)診就診的CSU患者294例，男65例，女229例，年齡18～75歲。參考?xì)W洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)（EAACI）年會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①蕁麻疹反復(fù)發(fā)作6周以上，每周至少發(fā)作2次；②排除機(jī)械、壓力、寒熱、情緒、運(yùn)動(dòng)、日光等因素引起的誘發(fā)性蕁麻疹；③年齡18～75歲，智力、精神情況正常，自愿參與本實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1月內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；②合并有心、肝、腎等重大臟器疾病，有支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎等過(guò)敏性疾??；③妊娠、哺乳期婦女。本研究已獲得浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者自愿進(jìn)行CSU相關(guān)血清學(xué)檢測(cè)。

1.2 檢測(cè)方法：由本院檢驗(yàn)科專業(yè)人員采集血清，檢測(cè)TA，包括抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）。TgAb水平高于4.11IU/ml為陽(yáng)性，TPOAb水平高于5.61IU/ml為陽(yáng)性。

1.3 病情評(píng)估方法：病情嚴(yán)重程度采用蕁麻疹病情活動(dòng)性評(píng)分（UAS）。UAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：①風(fēng)團(tuán)數(shù)量：0分為無(wú)，1分為24h風(fēng)團(tuán)數(shù)＜20個(gè)，2分為24h風(fēng)團(tuán)數(shù)20～50個(gè)，3分為24h風(fēng)團(tuán)數(shù)＞50個(gè)；②風(fēng)團(tuán)最大直徑：0分為無(wú)，1分為0～1.5cm，2分為1.5～2.5cm，3分為大于2.5cm；③風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間：0分為無(wú)，1分為1h以內(nèi)，2分為1～12h，3分為超過(guò)12h；④瘙癢程度：0分為無(wú)，1分為輕度瘙癢、不影響心情，2分為中度瘙癢、影響心情但不影響日?；顒?dòng)，3分為重度瘙癢、影響日常生活及睡眠。

1.4 中醫(yī)辨證分型：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》《中醫(yī)診斷學(xué)》及《中醫(yī)外科學(xué)》，結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)，由主任中醫(yī)師擬定10種基本證型：風(fēng)熱犯表證，風(fēng)寒束表證，血虛風(fēng)燥證，胃腸濕熱證，衛(wèi)氣不固證，肝氣郁結(jié)證，肝火熾盛證，血瘀痰凝證，陰虛內(nèi)熱證，氣滯血瘀證。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合偏態(tài)分布，以M(P25,P75)描述，計(jì)數(shù)資料以n(%)描述。計(jì)量資料組間比較采用Wilcoxon Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。二分類logistic回歸分析用于研究原因變量和結(jié)局變量的因果關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 CSU伴T(mén)A陽(yáng)性情況及其性別、年齡特點(diǎn)：294例CSU中，TgAb陽(yáng)性或（和）TPOAb陽(yáng)性者107例(36.39%)，平均年齡38(30,49)歲，其中男性12例(11.21%)，女性95例(88.79%)；TgAb陰性和TPOAb陰性者187例(63.61%)，平均年齡38(30,50)歲，其中男性53例(28.34%)，女性134例(71.66%)。兩組性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，女性伴T(mén)gAb陽(yáng)性或（和）TPOAb陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 CSU伴T(mén)A陽(yáng)性的病程和UAS比較：107例TA陽(yáng)性的CSU患者平均病程為6(2,16)月，平均UAS為8(7,10)分。187例TA陰性的CSU患者平均病程為4(2,12)月，平均UAS為7(5,9)分。TA陽(yáng)性的CSU患者病程更長(zhǎng)、UAS更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 CSU伴T(mén)A陽(yáng)性的伴隨癥狀情況：107例TA陽(yáng)性的CSU患者中，心煩73例(68.22%)，失眠66例(61.68%)，乏力倦怠46例(42.99%)，大便干結(jié)36例(33.64%)，口干35例(32.71%)，皮膚干燥 33例(30.84%)，納呆 31例(28.97%)，頭痛29例(27.10%)，潮熱26例(24.30%)，大便溏泄23例(21.50%)，面紅19例(17.76%)，盜汗17例(15.89%)，口苦13例(12.15%)，惡寒12例(11.21%)，性急易怒、脘腹疼痛、少汗11例(10.28%)，脘痞腹脹、消瘦、口舌生瘡各9例(8.41%)，頭暈7例(6.54%)，惡熱、身重各4例(3.74%)。

2.4 TA陽(yáng)性和TA陰性CSU的中醫(yī)證型構(gòu)成：見(jiàn)表1。

表1 TA陽(yáng)性和TA陰性CSU的中醫(yī)證型構(gòu)成

2.5 肝氣郁結(jié)證和陰虛內(nèi)熱證的TgAb、TPOAb水平、病程和UAS比較：見(jiàn)表2。

表2 肝氣郁結(jié)證和陰虛內(nèi)熱證的病例特點(diǎn)比較

3 討論

蕁麻疹屬中醫(yī)“癮疹”范疇，其病因病機(jī)為稟賦不足，復(fù)感外邪?！吨T病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》曰：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，夾熱、寒、濕諸邪，侵犯肌表，恰逢表虛衛(wèi)外不固，或血虛夾熱夾瘀，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，怫郁肌腠，腠理失和，外邪有機(jī)可乘，與氣血相搏而發(fā)癮疹。本研究結(jié)果中TA陽(yáng)性患者以肝氣郁結(jié)證和陰虛內(nèi)熱證為主，并見(jiàn)氣滯血瘀證、肝火熾盛證和血瘀痰凝證?！毒霸廊珪?shū)》引《外科樞要》：“立齋曰：赤白游風(fēng)……虛火內(nèi)動(dòng)，外邪所乘，或肝火血熱、風(fēng)熱所致?！被颊逿A陽(yáng)性，多因情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，結(jié)于頸部而起，久病可致血行瘀滯、津停生痰、郁而化熱諸候；亦因郁熱傷陰或素體肝腎虧虛，陰液不足，潤(rùn)降失司，虛熱內(nèi)生，循經(jīng)上炎，燔灼結(jié)喉。其人復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮毛腠理之間而發(fā)癮疹；或陰虛無(wú)以制陽(yáng)，亢陽(yáng)化火生風(fēng)所致[3,4]。本研究陰虛內(nèi)熱證TgAb、TPOAb和UAS水平均高于肝氣郁結(jié)證?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后”“腎足少陰之脈……其直者……循喉嚨?！睙嵝匝咨?，循經(jīng)直達(dá)，使結(jié)喉持續(xù)受累，故抗體水平高；火熱耗氣傷津，進(jìn)一步加重陰虧，形成惡性循環(huán)，故病情較重。

結(jié)合上述，當(dāng)慢性蕁麻疹表現(xiàn)出病程長(zhǎng)、病情重，伴心煩、失眠、乏力倦怠，抗組胺藥物療效不佳時(shí)，特別是女性患者，建議常規(guī)檢測(cè)甲狀腺自身抗體，必要時(shí)進(jìn)一步行甲狀腺功能檢測(cè)和甲狀腺超聲檢查。在中醫(yī)辨證施治方面，四診合參，審證求因，對(duì)TA陽(yáng)性患者，靈活運(yùn)用疏肝理氣、養(yǎng)陰清熱等治法。本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，今后將完善病情追蹤，在患者病情變化中進(jìn)一步探求科學(xué)的診療方案。