劉瀟 黨靜霞 靳嬌婷 李曉鋒 陳明霞 張榮華 胡芳芳 秦星

脂質(zhì)沉積性肌?。╨ipid storage myopathy，LSM）是脂肪代謝途徑中酶或輔基缺陷導(dǎo)致的一組原發(fā)性肌病，以肌纖維內(nèi)脂肪沉積為主要病理特征。在我國，LSM中90%是晚發(fā)型多酰基輔酶A脫氫缺陷(multiple acyl coenzyme A dehydrogenation deficiency，MADD)[1-2]。已報告的LSM多由電子轉(zhuǎn)運黃素蛋白脫氫酶(electron transfer flavoprotein dehydrogenase，ETFDH)基因突變導(dǎo)致[3]，核黃素（維生素B2）治療可很大程度改善患者生存質(zhì)量[2]。因此疾病早期識別十分重要。我國LSM發(fā)病率較高[4]，但診斷和治療相對不足。本研究回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的14例核黃素反應(yīng)性LSM患者的臨床表現(xiàn)、影像及基因改變特點，以提高對該病的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2014年12月至2021年6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的核黃素反應(yīng)性LSM患者，依據(jù)《中國脂質(zhì)沉積性肌病診治專家共識》[4]，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①波動性或進(jìn)行性肌無力、肌肉酸痛和運動不耐受；②四肢近端、軀干肌、頸肌、咀嚼肌對稱受累；③肌肉活檢示肌纖維內(nèi)大量脂滴沉積；④基因分析發(fā)現(xiàn)ETFDH或ETFA/B基因突變；⑤核黃素治療有顯著療效[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：類固醇肌病和線粒體腦肌病等引起繼發(fā)性肌肉脂滴沉積的疾病。共入組14例患者，在獲得患者知情同意后對其進(jìn)行肌肉活檢及基因檢查。本研究為回顧性研究，獲得西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采集數(shù)據(jù)包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病程、臨床表現(xiàn)、合并癥、肌酶、電生理結(jié)果、基因結(jié)果、雙下肢肌肉MRI、核黃素治療后的反應(yīng)及體質(zhì)量變化情況等。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高的平方（m2）。

1.2.2 肌肉MRI使用設(shè)備為3.0 T磁共振（生產(chǎn)廠商：美國GE750W）。選取大腿中段橫斷面的股四頭肌、股二頭肌長頭、半膜肌、半腱肌，小腿中段橫斷面的脛骨前肌、脛骨后肌、腓腸肌、比目魚肌分別進(jìn)行脂肪浸潤和水腫評分。評估脂肪浸潤情況參考磁共振T1WI，采用MERCURI[5]2003年提出的5分六級半定量方法進(jìn)行脂肪浸潤定量分級：0分，正常肌肉（允許散在肌間隔）；1分，散在斑點狀高信號；2分，高信號灶融合成片，但所占面積小于30%；3分，高信號灶面積30%～60%；4分，高信號灶面積大于60%，仍可見散在低信號的肌肉；5分，終末期改變。評估肌肉水腫情況參考短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery，STIR）序列，采用4分五級半定量方法進(jìn)行水腫定量分級[6]：0分，信號正常；1分，節(jié)段性信號輕度升高；2分，肌束內(nèi)彌漫性信號輕度升高；3分，肌束內(nèi)節(jié)段性信號重度升高；4分，彌漫性信號重度升高（節(jié)段性是指病變小于肌肉的一半面積；彌漫性指病變超過肌肉的一半面積）。采用盲法，2位經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)師評估不同肌肉中的異常脂肪浸潤和水腫樣改變，取平均數(shù)值。

1.2.3 肌肉活檢 對入組14例患者進(jìn)行肱二頭肌活體組織檢查，標(biāo)本分為兩部分，一部分行常規(guī)組織染色，進(jìn)行光鏡檢查；一部分在2%戊二醛內(nèi)固定，常規(guī)電鏡檢查。

1.2.4 基因檢測 抽取患者肘靜脈血2 mL，由北京邁基諾基因科技有限責(zé)任公司醫(yī)學(xué)檢驗所行二代基因測序。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗分析連續(xù)變量是否符合正態(tài)分布。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)及上下四分位數(shù)[M(QL,QU)]表示，組間比較采用兩個相關(guān)樣本的Wilcoxon符號秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料男5例，女9例。發(fā)病年齡18～69歲，平均（38±16）歲。病程4個月～19年，中位數(shù)9（6,42）個月。其中4例患者有家族史?；颊吲R床資料見表1，患者均有運動不耐受現(xiàn)象；所有患者出現(xiàn)下肢受累，8例有咀嚼、吞咽無力及上肢受累，9例有抬頭無力。6例合并有高血壓，其中合并高血壓的最年輕患者為18歲；7例合并脂肪肝，BMI波動在18.38～31.25kg/m2，平均（25.95±3.53）kg/m2，7例患者BMI超過25。13例有肌酸激酶（creatine kinase,CK）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）增高，3例合并橫紋肌溶解綜合征，CK 7390～68379 U/L，LDH 2332～3009 U/L；余 11 例 CK 377～3618 U/L，LDH 595～2215 U/L；有3例患者有LDH/CK倒置現(xiàn)象，即LDH高于CK。13例行肌電圖檢查，均存在肌源性損害表現(xiàn)，5例同時合并神經(jīng)源性損害，主要表現(xiàn)為下肢感覺電位未引出或四肢感覺電位波幅減低。所有患者確診后給予核黃素口服，13例患者在2周至2月間活動能力恢復(fù)到病前狀態(tài)，病例6有明顯改善，可行走2 km，但未恢復(fù)到正常狀態(tài)。6例合并高血壓的患者，2例血壓恢復(fù)到正常范圍，在發(fā)病時有體質(zhì)量下降的患者體質(zhì)量均恢復(fù)到病前狀態(tài)。

表1 14例脂質(zhì)沉積性肌病患者的臨床資料

2.2 影像表現(xiàn)9例患者行大腿肌肉MRI檢查，6例行小腿肌肉MRI檢查。T1序列顯示，與大腿前肌群股四頭肌相比，大腿后肌群的股二頭肌長頭（Z=-0.271，P=0.023）、半膜?。╖=-2.070，P=0.038）脂肪浸潤評分更高；與脛骨前肌相比，比目魚?。╖=-2.232，P=0.026）脂肪浸潤評分更高，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。STIR序列顯示，與股四頭肌相比，大腿后肌群的股二頭肌長頭（Z=-0.000，P=1.000）、半膜?。╖=-1.890，P=0.059）水腫評分較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與脛骨前肌相比，小腿脛骨后?。╖=-2.041，P=0.041）水腫評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。其中，病例6大、小腿肌肉均脂肪化，比目魚肌幾乎完全被脂肪取代，呈回旋鏢樣高信號（圖1）。

表2 9例LSM患者下肢肌肉MRI水腫及脂肪化的分布情況

2.3 肌肉活檢結(jié)果14例患者的光鏡檢查均可見大量肌纖維內(nèi)大小均勻的小空泡，油紅O染色顯示空泡內(nèi)充滿大量脂肪滴。電鏡檢查可見肌膜下和肌原纖維之間大量脂滴沉積。見圖2。

2.4 基因結(jié)果6例患者行基因二代測序。結(jié)果均提示攜帶ETFDH基因點突變，其中1例為純合突變（病例7），4例為復(fù)合雜合突變（病例8、9、11、12），1例為單一雜合突變（病例13），見表1。本研究共發(fā)現(xiàn)7個點突變，5個為既往報道過的（c.1227A＞C,c.1211T＞C,c.250G＞A,c.770A＞G,c.1395T＞G），2個為新突變（c.599C＞T,c.1188G＞T）。

3 討論

LSM在臨床上因運動不耐受和四肢近端無力最容易被誤診為重癥肌無力或炎性肌肉病[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，所有LSM患者出現(xiàn)下肢受累的臨床癥狀，其次為頸屈肌，再次為上肢、咀嚼肌，而眼外肌不受累，與既往報告一致[8-9]。識別LSM這種特異的眼外肌豁免現(xiàn)象，有助于與重癥肌無力相鑒別，機制可能與眼外肌不同于骨骼肌的能量代謝方式有關(guān)[10]。上肢的肌纖維成分以Ⅱ型快動肌纖維為主，而下肢以Ⅰ型慢動肌纖維為主，因此LSM下肢比上肢更容易受累，不同于炎性肌肉病，后者通常以對稱性四肢近端無力為特征性表現(xiàn)[11]。脂肪酸是靜息狀態(tài)及長時間低強度運動時肌肉的主要能量來源[12]，因此脂肪酸代謝異常后會導(dǎo)致負(fù)責(zé)長時間耐力運動的肌肉無力的表現(xiàn)，如抬頭困難、咀嚼困難、行走困難等。

在本研究中，有3例患者以橫紋肌溶解癥狀起病，其中1例僅表現(xiàn)為橫紋肌溶解，經(jīng)核黃素治療后未再出現(xiàn)橫紋肌溶解。橫紋肌溶解在各種年齡的MADD患者中非常少見，因此關(guān)注較少。漆學(xué)良等[13]報告3例以橫紋肌溶解為表現(xiàn)的LSM，均對核黃素治療反應(yīng)良好，提示雖然LSM可以出現(xiàn)急性橫紋肌溶解癥狀，但只要治療及時仍然預(yù)后良好。可能的機制為脂肪酸氧化障礙引起肌細(xì)胞內(nèi)ATP耗竭，Na+/K+-ATP泵和Ca2+ATP泵功能異常，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣離子濃度升高，鈣依賴性蛋白酶和磷脂酶的活性增強，肌纖維、細(xì)胞骨架和膜蛋白被破壞，出現(xiàn)橫紋肌溶解[14]。這種現(xiàn)象通常由饑餓、長時間運動或感染所誘發(fā)。因此，對于不明原因的橫紋肌溶解綜合征，特別是繼發(fā)于勞累或禁食后反復(fù)出現(xiàn)的橫紋肌溶解，需考慮遺傳代謝性病因[15]，可以進(jìn)行肌肉活檢或ETFDH、ETFA、ETFB基因檢查明確病因。

本組患者LSM合并高血壓的比率為42.86%，高于中國成人高血壓患病粗率27.9%[16]；合并高血壓的最年輕患者為18歲；其中1例患者在肌無力期間發(fā)現(xiàn)高血壓，當(dāng)肌無力治愈后血壓恢復(fù)正常，提示脂質(zhì)沉積可能與高血壓存在關(guān)聯(lián)，這在以往的研究尚未見報道。血管平滑肌細(xì)胞（VCMCs）是動脈中膜的基本組成部分，基本功能是收縮并調(diào)節(jié)血管張力、血流和血壓。脂肪酸氧化為VSMCs的主要能量來源[17]，脂肪酸氧化障礙將導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞功能異常，出現(xiàn)血管張力和血壓改變。我們研究也發(fā)現(xiàn)LSM患者合并肥胖發(fā)生率較高，而肥胖會增加高血壓的患病風(fēng)險[18]。脂質(zhì)代謝如何在高血壓和肥胖的發(fā)病中發(fā)揮作用需要進(jìn)一步的研究，這將為防治高血壓和肥胖提供新的思路。

本研究發(fā)現(xiàn)，肌肉MRI同樣存在選擇性肌肉損害的現(xiàn)象，即下肢后肌群受累而前肌群幾乎不受累，這與洪道俊等[19]報告一致。此外，我們還發(fā)現(xiàn)雖然多數(shù)患者臨床癥狀以近端受累為主，但肌肉核磁檢查時，小腿肌肉出現(xiàn)異常的概率反而較高，尤其是比目魚肌選擇性受累，明顯重于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，表現(xiàn)為特異的回旋鏢征，或可作為診斷LSM特異的影像學(xué)特征。究其原因，成分上，比目魚肌的Ⅰ型肌纖維成分占優(yōu)勢，而Ⅰ型肌纖維是LSM損害的主要纖維類型[20]；功能上，比目魚肌驅(qū)動的是不太強烈的活動，如站立行走和慢跑這些日常生活中的高頻活動，導(dǎo)致LSM出現(xiàn)選擇性比目魚肌受累的影像學(xué)表現(xiàn)。

目前報告的中國MADD患者均為ETFDH基因突變所致，極少數(shù)為單一雜合突變。本研究中病例13攜帶單一雜合突變，且其雙胞胎妹妹也表現(xiàn)出LSM的臨床癥狀，類似病例在國內(nèi)外均有報道[21]，且以我國報道居多，可能與該病在我國的發(fā)病率較高有關(guān)。對比上述報道中患者的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)該類患者與純合或復(fù)合雜合突變所致的臨床表現(xiàn)無明顯不同。提示對于該類患者，可能存在目前手段未能發(fā)現(xiàn)的突變類型，如大片段缺失或重復(fù)、非編碼區(qū)突變或存在新的致病基因，應(yīng)結(jié)合臨床、病理及預(yù)后謹(jǐn)慎甄別。

本研究存在一定的局限性。首先，入組例數(shù)較少，使得本研究的代表性有限，后期需納入更多患者明確研究結(jié)論；其次，本研究隨訪時間較短，需進(jìn)一步對入組患者進(jìn)行隨訪以觀察長期預(yù)后和療效。

綜上，部分LSM患者可以單純表現(xiàn)為橫紋肌溶解綜合征，LSM患者存在特異的肌肉受累模式，肌肉MRI提示下肢后組肌群尤其是比目魚肌選擇性受累，認(rèn)識這些特征有益于LSM的早期識別和正確診斷。檢測到ETFDH基因的單一雜合突變并不能排除LSM的診斷，需長期隨訪明確診斷。