龍運(yùn)祥 曾智萍 黃水和 楊星橋 鄒成林

[摘要] 目的 探討兒童脊柱結(jié)核的特征性影像表現(xiàn)，提高對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。 方法? 回顧性分析2001年1月至2020年12月成都市婦女兒童中心醫(yī)院確診為兒童脊柱結(jié)核的26例患兒的DR、CT與MRI圖像，探討其主要影像表現(xiàn)。結(jié)果? 本組病例主要影像表現(xiàn)為椎體中央型破壞19例（73%）、椎間盤(pán)受累9例（36%）、椎旁冷膿腫環(huán)形強(qiáng)化11例（42%）。結(jié)論? 兒童脊柱結(jié)核以中心型椎體結(jié)核多見(jiàn)，骨破壞、病灶內(nèi)鈣化斑、冷膿腫、淋巴結(jié)結(jié)核具有一定特征性影像表現(xiàn)。CT對(duì)顯示椎體骨破壞、病灶內(nèi)鈣化具有一定優(yōu)勢(shì);MRI對(duì)軟組織腫塊、冷膿腫、淋巴結(jié)壞死等能夠提供更多診斷信息;熟悉其影像特征，有助于提高兒童脊柱結(jié)核的臨床診療水平。

[關(guān)鍵詞] 脊柱結(jié)核;影像診斷;核磁共振成像;電子計(jì)算機(jī)體層成像

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445;R529.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）13-0129-05

[Abstract] Objective To investigate the characteristic imaging features of spinal tuberculosis in children and improve the level of awareness about it. Methods The DR， CT， and MRI images of 26 children with spinal tuberculosis diagnosed in Chengdu Women′s and Children′s Central Hospital from January 2001 to December 2020 were analyzed retrospectively. The main imaging findings were explored. Results The main imaging manifestations were central vertebral destruction in 19 cases （73%）， intervertebral disc involvement in 9 cases （36%）， and annular enhancement of para-vertebral cold abscess in 11 cases （42%）. Conclusion Central vertebral tuberculosis is common in children with spinal tuberculosis. Bone destruction， intralesional calcified plaque， cold abscess， and lymph node tuberculosis have some characteristic imaging features. CT has certain advantages in displaying vertebral bone destruction and intralesional calcification; MRI can provide more diagnostic information for soft tissue masses， cold abscesses， and lymph node necrosis. Familiarity with the imaging characteristics of spinal tuberculosis in children is helpful to improve its clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Spinal tuberculosis; Imaging diagnosis; Magnetic resonance imaging; Computed tomography

近20年來(lái)由于結(jié)核耐藥菌菌株增加以及人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者數(shù)量升高，導(dǎo)致全球結(jié)核感染和發(fā)病率逐年增加[1-4];兒童作為易感人群，其發(fā)病率也有反彈趨勢(shì)。由于免疫力不及成人，盡管已全面實(shí)施卡介苗接種，兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核在臨床工作中并不少見(jiàn)，脊柱為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的較常見(jiàn)受累部位[5];而兒童（<13歲）椎間盤(pán)血供豐富[6]，較成人更易累及椎間盤(pán)及相鄰椎體，形成多發(fā)骨破壞。兒童脊柱結(jié)核常因起病隱匿，或者由于臨床癥狀不典型而延誤診治，甚至形成脊柱畸形及功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致截癱 [7-8]，給患兒身心健康造成極大傷害，同時(shí)也給家庭及社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。臨床早期診斷和及時(shí)治療，可避免或減輕上述危害[9-10]。

1 資料與方法

回顧性分析成都市婦女兒童中心醫(yī)院2001年1月至2020年12月確診的26例兒童脊柱結(jié)核的臨床及影像資料，影像檢查方法包括數(shù)字化X射線攝影（digital radiography，DR）、X線計(jì)算機(jī)斷層成像（computed tomography，CT）以及核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），每例影像資料由2名副主任醫(yī)師以上職稱高年資醫(yī)師對(duì)其影像表現(xiàn)進(jìn)行解讀并分析其影像特征，得出一致性結(jié)論。

所有接受DR、CT檢查患兒及進(jìn)入檢查室陪護(hù)家屬均常規(guī)予以告知射線危害及X線防護(hù)要點(diǎn);所有CT及MRI增強(qiáng)檢查均行充分知情告知，取得法定監(jiān)護(hù)人知情同意;所進(jìn)行檢查滿足醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范要求，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.1 基本資料

本組26例患兒，年齡3～17歲，中位年齡6歲;其中男12例（46%，12/26），女14例（54%，14/26）;一般癥狀及體征包括疼痛、消瘦、咳嗽、軀體姿態(tài)異常、乏力和體重減輕、低熱等。本組病例均經(jīng)手術(shù)、活檢或抗結(jié)核治療有效證實(shí)，臨床診斷明確。

1.2 影像檢查及圖像處理方法

26 例患兒常規(guī)進(jìn)行胸部及脊柱DR檢查，行64排128層螺旋CT平掃20例，掃描參數(shù)，軸位0.625 mm層厚，螺距1/5;1 mm間隔/1 mm層間距重建，CT圖像后處理方式包括多平面重組（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重組（curve planar reconstruction，CPR）、和容積重現(xiàn)（volume reconstruction，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），其中13例行CT增強(qiáng)掃描，CT增強(qiáng)造影劑為碘佛醇;行MRI檢查11例，其中5例行MRI增強(qiáng)掃描，設(shè)備為進(jìn)口超導(dǎo)型3.0T MR，脊柱線圈，F(xiàn)SE序列T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI矢狀位及橫斷位掃描。掃描參數(shù)：T1WI TR 500 ms，TE 15 ms;T2WI TR 2500 ms，TE 110 ms;脂肪抑制序列 T2WI TR 1200 ms，TE 30 ms;FOV 30 cm×30 cm，矩陣 256×256～256×384，NEX 2，層厚3 mm，層距2 mm。MRI增強(qiáng)造影劑為釓噴葡胺。

2 結(jié)果

26 例患兒中胸部DR及CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)活動(dòng)性病灶9例（36%，9/26），腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核3例（12%，3/26）;另14例（52%，14/26）影像學(xué)檢查僅發(fā)現(xiàn)椎體破壞、椎旁軟組織腫塊或冷膿腫及腰椎旁淋巴結(jié)腫大伴干酪樣壞死，未發(fā)現(xiàn)其余器官或其他部位原發(fā)結(jié)核灶。

脊柱結(jié)核參照張光鉑等[11]所述按照椎體破壞方式分為中心型、邊緣型、骨膜下型及附件型結(jié)核。對(duì)26例脊柱病變分別按椎體和附件及小關(guān)節(jié)破壞、椎間盤(pán)受累及病變區(qū)軟組織腫塊與周?chē)淠撃[、淋巴結(jié)結(jié)核影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，探索其特征性影像學(xué)表現(xiàn)。

2.1 椎體和附件及小關(guān)節(jié)骨破壞

本組26例累及椎體39節(jié)，包括中央型19例（73%，19/26），邊緣型5例（19%，5/26），附件型2例（8%，2/26），僅累及3節(jié)椎體附件。應(yīng)用螺旋CT MPR與CPR及MIP與VR圖像后處理技術(shù)，共顯示椎體及附件破壞20例（77%，20/26），CT征象主要為不規(guī)則骨破壞區(qū)邊緣伴隨較致密骨硬化環(huán)，破壞區(qū)內(nèi)見(jiàn)細(xì)小死骨;CT顯示伴發(fā)椎弓根或小關(guān)節(jié)破壞共計(jì)7例16處，DR僅顯示其中3例共6處;MRI顯示骨髓水腫11例15節(jié)椎體，其中5例8節(jié)椎體存在壓縮性改變，呈不均勻T1WI等/低、T2WI壓脂等/較低/較高信號(hào)，死骨于MRI各序列均呈低信號(hào);MRI顯示9例中部分椎體存在骨髓水腫，DR及CT未顯示異常，但CT增強(qiáng)病例中6例顯示局部存在稍弱強(qiáng)化區(qū)。本組伴椎體壓縮10例（38%，10/26），其中3例椎體邊緣輕度壓縮DR未顯示，1例胸12椎體后緣輕度壓縮性骨折CT未顯示，由MRI 顯示局部壓縮，表現(xiàn)為T(mén)2WI關(guān)節(jié)面局部輕微凹陷伴關(guān)節(jié)面下壓脂T2WI高信號(hào)骨髓水腫;本組伴脊柱后凸或側(cè)彎7例（27%，7/26），DR、CT及MRI顯示脊柱形態(tài)異常情況相似。

2.2 椎間盤(pán)受累、軟組織腫塊及冷膿腫

本組中椎體破壞伴椎間盤(pán)受累9例（35%，9/26），共計(jì)23處，均伴鄰近骨破壞，未見(jiàn)椎間盤(pán)單獨(dú)受累病例;受累椎間盤(pán)表現(xiàn)為密度或信號(hào)異常、伴或不伴椎間隙狹窄。DR、CT、MRI同時(shí)顯示間隙狹窄6處;CT顯示椎間盤(pán)非均勻輕度強(qiáng)化6例12處;MRI顯示椎間盤(pán)受累9例23處，表現(xiàn)為椎間盤(pán)內(nèi)不均勻T1WI等/低、T2WI壓脂呈較高/等/低混雜信號(hào)及不均勻強(qiáng)化，部分受累椎間盤(pán)內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則裂隙，MRI發(fā)現(xiàn)3例5節(jié)椎間盤(pán)信號(hào)異常，DR或CT未發(fā)現(xiàn)異常。

本組中CT顯示椎旁軟組織腫塊20例（81%，21/26），DR顯示椎旁軟組織腫脹11例，CT顯示腫塊內(nèi)鈣化斑16例，DR僅顯示其中7例。軟組織腫塊CT平掃表現(xiàn)密度不均，邊緣欠清晰;MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI等/較低、T2WI壓脂等/稍低/較高混雜信號(hào)，彌散輕中度受限，CT及MRI增強(qiáng)掃描呈不均勻較明顯強(qiáng)化。

本組11例椎旁冷膿腫CT表現(xiàn)為囊樣低密度，MRI表現(xiàn)為輪廓清晰囊樣T1WI低、T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁較均勻中度強(qiáng)化;MRI發(fā)現(xiàn)其中5例椎管內(nèi)硬膜外膿腫表現(xiàn)為后縱緣韌帶下“淺丘樣”T1WI等/低、T2WI高信號(hào)，硬膜下間隙受壓變窄，冷膿腫與脊髓相鄰關(guān)系顯示清楚，而CT平掃及增強(qiáng)均未能區(qū)分病灶與硬膜囊內(nèi)結(jié)構(gòu);DR未顯示椎管內(nèi)病變。CT顯示6例椎旁冷膿腫壁內(nèi)弧形線樣鈣化斑，3例膿腔內(nèi)見(jiàn)沉積砂粒樣致密鈣化斑，鈣化斑質(zhì)地均勻;本組中2例病灶沿腹壁肌肉間隙蔓延貫通形成腹壁冷膿腫，另一例沿左側(cè)髂腰肌間隙塑形蔓延至左側(cè)腹股溝區(qū)，形成典型“流注”膿腫;膿腫壁較薄，內(nèi)壁較光滑。

2.3 淋巴結(jié)結(jié)核

本組CT顯示腫大淋巴結(jié)多數(shù)呈橢圓形軟組織密度結(jié)節(jié)，短徑約1.0～2.6 cm（短/長(zhǎng)徑約0.36～0.67 cm）;DR僅顯示部分鈣化淋巴結(jié)（6例）;CT掃描發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化斑（13例），其中1例干酪壞死淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)類(lèi)似于冷膿腫內(nèi)之砂粒樣鈣化;MRI顯示淋巴結(jié)結(jié)核呈T1WI等/低信號(hào)，T2WI壓脂及DWI呈較高信號(hào)，液化壞死淋巴結(jié)呈T1WI低、T2WI壓脂呈較高信號(hào)，彌散受限不明顯;CT及MRI增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)呈均勻或非均勻性較明顯強(qiáng)化，液化壞死淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化。

3 討論

脊柱為兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的較常見(jiàn)受累部位，較成人更易形成多椎體破壞，若誤診、誤治可能導(dǎo)致不良結(jié)局;掌握其影像特征并準(zhǔn)確診斷，有助于臨床及時(shí)干預(yù)。結(jié)合本組病例資料并回顧近年來(lái)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為熟悉以下影像征象有助于脊柱結(jié)核的正確診斷，并與腫瘤或其他類(lèi)型炎性病變相鑒別。

3.1 椎體及附件小關(guān)節(jié)破壞

由于兒童（<13歲）椎體主要由中央動(dòng)脈供血[6]，因此結(jié)核菌容易經(jīng)血行播散形成椎體中央初始感染灶，如病變未被限制，即演變?yōu)橐宰刁w中央為主的骨破壞——中央型椎體結(jié)核（見(jiàn)圖1～2），并容易累及椎體附件及小關(guān)節(jié)，形成局部或多發(fā)骨破壞[10]，在DR或CT圖像上常表現(xiàn)為邊緣硬化的骨破壞區(qū);MRI顯示椎體結(jié)核彌散受限不如惡性腫瘤明顯[12]，且椎體結(jié)核骨破壞區(qū)附近無(wú)惡性腫瘤常見(jiàn)的放射狀或蔥皮樣瘤骨，可與其鑒別;椎體結(jié)核破壞范圍更廣泛并易導(dǎo)致椎間隙狹窄，化膿性骨髓炎骨破壞相對(duì)局限、病灶早期強(qiáng)化較均勻[13];DR可快速及時(shí)檢出椎體壓縮及繼發(fā)的脊柱側(cè)彎和后凸畸形;多排螺旋CT斷層掃描及圖像后處理技術(shù)對(duì)骨破壞細(xì)節(jié)如椎體附件破壞和沙粒樣死骨顯示有較大優(yōu)勢(shì)，椎體結(jié)核形成死骨呈典型碎屑樣，不同于化膿性骨髓炎的大塊死骨[14-16];MRI可以發(fā)現(xiàn)DR和CT不易顯示的椎體和附件的早期病變?nèi)绻撬杷[[15-17] ;本組中6例CT增強(qiáng)顯示椎體內(nèi)較弱強(qiáng)化區(qū)與MRI提示骨髓水腫區(qū)范圍相似，因此發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)CT異常強(qiáng)化時(shí)可進(jìn)一步行MRI檢查以了解更多骨髓異常情況。

3.2 病變區(qū)軟組織腫塊及冷膿腫

CT和MRI增強(qiáng)掃描結(jié)核軟組織腫塊非均勻較明顯強(qiáng)化;增強(qiáng)后軟組織腫塊邊緣多無(wú)分葉[14]，而惡性腫瘤邊緣的典型征象為深切跡及分葉。椎旁軟組織腫塊內(nèi)鈣化斑密度較均勻、形態(tài)相似，不同于惡性腫瘤質(zhì)地不均之多形性鈣化;而急性化膿性骨髓炎軟組織腫塊內(nèi)較少出現(xiàn)鈣化，且腫塊邊緣較模糊[15]，周?chē)[范圍更大，膿腫壁更厚，壁呈典型分層樣強(qiáng)化;結(jié)核冷膿腫由于纖維滲出明顯，囊外壁多較光整，CT或MRI增強(qiáng)囊壁分層現(xiàn)象不明顯，也不同于惡性腫瘤內(nèi)缺血壞死后形成的不規(guī)則厚壁空洞。結(jié)核灶緩慢侵襲擴(kuò)散的同時(shí)受周?chē)∪廛浗M織限制并塑形呈“流注性膿腫”，較化膿性感染侵襲范圍更大;結(jié)核冷膿腫壁由于纖維滲出更明顯，因此膿腫壁強(qiáng)化弱于急性化膿性感染;冷膿腫壁鈣化呈線樣或較均勻斑點(diǎn)狀，部分膿腔內(nèi)可見(jiàn)質(zhì)地較均勻“沉積性鈣化”（見(jiàn)圖3），或可作為結(jié)核冷膿腫的較特征性征象;查閱近年文獻(xiàn)，其他病變的壞死液化囊腔內(nèi)未述及此征象，但需積累更多病例資料證實(shí)、支持;由于MRI軟組織分辨率顯著高于DR及CT，對(duì)于椎管內(nèi)硬膜外膿腫的檢出及顯示與硬膜囊相鄰關(guān)系（見(jiàn)圖4），MRI獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。

3.3 結(jié)核性淋巴結(jié)炎

常規(guī)DR檢查不易發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)核。結(jié)核性淋巴結(jié)炎早期階段CT平掃或增強(qiáng)均不易與其他病變鑒別，MRI可提供更多信息，表現(xiàn)為較弱而不均勻強(qiáng)化，或許是因?yàn)榻Y(jié)核菌血行播散存在時(shí)相差異及淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)核菌菌落不均勻，導(dǎo)致干酪化進(jìn)程不同所致;淋巴結(jié)結(jié)核壞死區(qū)邊界較清楚，相鄰淋巴結(jié)分界相對(duì)清晰，不同于化膿性感染;偶可發(fā)現(xiàn)2～3枚結(jié)核性淋巴結(jié)相互粘連融合，和惡性腫瘤數(shù)目眾多融合成團(tuán)淋巴結(jié)有較大區(qū)別;結(jié)核淋巴結(jié)發(fā)生液化壞死時(shí)MRI平掃呈薄壁囊樣T2WI高信號(hào)，不同于于腫瘤轉(zhuǎn)移或其他炎性腫大淋巴結(jié)壞死后所形成厚壁;增強(qiáng)掃描干酪壞死淋巴結(jié)呈典型環(huán)形薄壁強(qiáng)化;CT可顯示淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)鈣化斑形態(tài)較一致，若繼之發(fā)生液化，部分淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)似于冷膿腫內(nèi)較特征性的“沉積性鈣化”現(xiàn)象，形如“水底細(xì)砂”。

DR、CT及MRI對(duì)椎體結(jié)核的診斷均有一定價(jià)值。脊柱結(jié)核的影像診斷及與腫瘤、化膿性感染的鑒別需綜合運(yùn)用多種檢查手段;DR檢查的主要優(yōu)勢(shì)為檢查快捷、經(jīng)濟(jì);CT對(duì)骨破壞細(xì)節(jié)及死骨與鈣化灶觀察優(yōu)于DR，運(yùn)用螺旋CT MPR與CPR及MIP與VR等圖像后處理技術(shù)，可以清楚顯示骨破壞的解剖細(xì)節(jié)及死骨與鈣化斑特征。脊柱結(jié)核所形成的椎體破壞、椎體內(nèi)或椎旁軟組織腫塊或冷膿腫及淋巴結(jié)結(jié)核具有一定影像特征，CT和MRI對(duì)鑒別診斷有較重要作用;MRI可以在椎體結(jié)核形成骨破壞前早于DR及常規(guī)CT 3～6個(gè)月及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)水腫，對(duì)椎體結(jié)核的早期診斷有重要價(jià)值，并對(duì)椎管內(nèi)病灶的檢出有特殊優(yōu)勢(shì)，可作為椎管內(nèi)結(jié)核臨床診斷的重要檢查手段;對(duì)已發(fā)生椎體壓縮及已形成脊柱畸形的部分病例，通過(guò)綜合運(yùn)用CT骨三維成像技術(shù)及MRI檢查，可以獲得脊柱三維解剖信息及椎管內(nèi)硬膜囊和脊髓受累細(xì)節(jié)，為臨床診療決策提供重要依據(jù)。

總結(jié)本組病例影像特征并復(fù)習(xí)近年脊柱結(jié)核相關(guān)文獻(xiàn)，在常規(guī)X線檢查基礎(chǔ)上，合理選擇CT、MRI檢查，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)兒童脊柱結(jié)核典型影像征象，并適當(dāng)選用18F-FDG PET/CT顯像等新技術(shù)、新方法，可以有效提高兒童脊柱結(jié)核的早期診斷率[18-20]，為兒童脊柱結(jié)核的早診、早治提供可靠支撐;減少或避免脊柱畸形甚至截癱等嚴(yán)重不良并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-09-02）