王子鋒

山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)淄博醫(yī)院泌尿外科，山東淄博 255120

上尿路結(jié)石屬于臨床常見(jiàn)泌尿外科疾病， 較大直徑結(jié)石患者常伴有不同程度的尿路梗阻及感染，若未及時(shí)處理會(huì)使得患者膿毒癥、腎功能損害、感染性休克等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高， 對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。以往臨床常使用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者，其臨床根除率相對(duì)較高，但是會(huì)直接損傷機(jī)體，且術(shù)中出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、安全性一般，但是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的適應(yīng)證相對(duì)較窄，針對(duì)病態(tài)肥胖、合并凝血障礙及脊柱畸形患者不適用[2]。 輸尿管軟鏡碎石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，能夠獲取清晰解剖圖像，手術(shù)視野相對(duì)較好，可有效減少對(duì)腎實(shí)質(zhì)及附近組織造成的創(chuàng)傷，提高安全性，結(jié)石清除率相對(duì)較高，并發(fā)癥較少[3]。 該研究以該院2019年9月—2021年9月治療的200 例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 對(duì)不同手術(shù)治療方案效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院治療的200 例上尿路結(jié)石患者展開(kāi)對(duì)照研究，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組。

觀察組（100 例），男女例數(shù)分別為56、44 例；年齡32～62 歲，平均（46.44±4.71）歲；結(jié)石直徑1.0～2.0 cm,平均(1.44±0.32)cm；結(jié)石類型：30 例草酸鈣結(jié)石，32例感染性結(jié)石，38 例尿酸結(jié)石。對(duì)照組（100 例），男女例數(shù)分別為57、43 例；年齡33～63 歲，平均（45.88±4.82）歲；結(jié)石直徑1.1～2.0 cm,平均(1.46±0.33)cm；結(jié)石類型：34 例草酸鈣結(jié)石，34 例感染性結(jié)石，32 例尿酸結(jié)石。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究得到該院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①借助影像學(xué)檢查，患者符合上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)石直徑≤2 cm；③符合手術(shù)指征；④且患者均為單側(cè)結(jié)石；⑤患者自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并腎臟發(fā)育畸形、 輸尿管狹窄者；②伴有心、肺等器官功能障礙者；③伴有凝血功能障礙者；④合并嚴(yán)重腎積水者；⑤手術(shù)部位具有手術(shù)史者。

1.2 方法

對(duì)照組采用經(jīng)皮內(nèi)鏡取石術(shù)治療， 對(duì)患者進(jìn)行麻醉消毒后，取截石位，借助F8/9.8 輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入其膀胱，明確輸尿管開(kāi)口后，置入F6 輸尿管導(dǎo)管到患者的腎盂內(nèi)，留置并且固定導(dǎo)尿管。更換患者俯臥位，注入造影劑，使充盈腎集合系統(tǒng)，再次借助X 線透視及內(nèi)鏡檢查明確患者的穿刺點(diǎn)，隨后穿刺，若有尿液溢出說(shuō)明穿刺成功，借助筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張， 使得輸尿管硬鏡經(jīng)通道置入人體的腎集合系統(tǒng)，隨后借助氣壓彈道碎石器擊碎結(jié)石，使用灌注泵沖洗，促進(jìn)結(jié)石排出，再一次借助X 線掌握患者的結(jié)石殘留情況，直到結(jié)石取出。

觀察組采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行麻醉消毒后，取截石位，使用F8/9.8 輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入患者的膀胱， 探查輸尿管上段及腎盂，隨后插入斑馬導(dǎo)絲，借助超聲定位將F12 輸尿管軟鏡鞘置入患者的結(jié)石下方，去除導(dǎo)絲，以O(shè)lympus F7.9 電子輸尿管軟鏡自患者的鞘內(nèi)通道置入腎盂水平處，探查結(jié)石位置，插入200 μm 的鈥激光光纖，使用威孚萊鈥激光碎石機(jī)碎石，借助COOK 取石網(wǎng)籃取出碎石，結(jié)束后經(jīng)輸尿管軟鏡逆行置入導(dǎo)絲，隨后方可撤鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床效果與臨床排石率：臨床排石率：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，影像學(xué)復(fù)查顯示結(jié)石殘留或結(jié)石直徑≥4 mm即為結(jié)石殘留[5]。 臨床效果：顯效：治療后，患者的炎癥反應(yīng)水平、免疫功能指標(biāo)改善幅度在90%以上；有效：治療后，患者的炎癥反應(yīng)水平、免疫功能指標(biāo)改善幅度80%～90%之間；無(wú)效：治療后，患者的炎癥反應(yīng)水平、免疫功能指標(biāo)改善幅度低于80%[6]。 總有效率=有效率+顯效率。

②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)出血、輸尿管狹窄、感染、腰痛等并發(fā)癥狀，計(jì)算總發(fā)生率[7]。

③炎癥反應(yīng)水平：取患者的血清樣本，檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣元素（PCT）水平，以免疫比濁法測(cè)定CRP，以酶聯(lián)免疫法測(cè)定PCT，所有操作嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明展開(kāi)，記錄最終的相關(guān)數(shù)據(jù)即可[8]。

④免疫功能： 采集4 mL 患者的空腹靜脈血,借助流式細(xì)胞儀檢測(cè)免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+， 記錄相關(guān)數(shù)據(jù)即可[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果與臨床排石率比較

觀察組臨床效果（98.00%）和臨床排石率（96.00%）高于對(duì)照組（88.00%、86.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床效果與臨床排石率比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical effect and clinical stone expulsion rate between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率 （3.00%） 低于對(duì)照組（15.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]Table 2 Comparison of complications between two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組炎癥反應(yīng)水平比較

治療前， 對(duì)照組與觀察組炎癥反應(yīng)水平CRP、PCT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組炎癥反應(yīng)水平CRP、PCT 明顯下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)水平比較（±s）Table 3 Comparison of the level of inflammatory response between two groups of patients（±s）

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)水平比較（±s）Table 3 Comparison of the level of inflammatory response between two groups of patients（±s）

組別CRP（mg/L）治療前 治療后PCT（μg/L）治療前 治療后對(duì)照組（n=100）觀察組（n=100）t 值P 值3.72±0.66 3.73±0.67 0.106 0.915 14.52±2.35 7.23±1.62 25.541<0.001 0.72±0.26 0.73±0.25 0.277 0.782 1.92±0.72 1.53±0.41 4.707<0.001

2.4 兩組免疫功能指標(biāo)比較

治療前， 對(duì)照組與觀察組免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+顯著改善， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較[（±s），%]Table 4 Comparison of immune function indicators between two groups of patients[（±s），%]

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較[（±s），%]Table 4 Comparison of immune function indicators between two groups of patients[（±s），%]

組別CD3+治療前 治療后CD4+治療前 治療后對(duì)照組（n=100）觀察組（n=100）t 值P 值47.62±8.67 47.64±8.66 0.016 0.988 45.36±7.43 41.37±6.42 4.063<0.001 25.90±7.47 25.91±7.46 0.009 0.993 23.48±5.32 20.49±4.33 4.359<0.001

3 討論

上尿路結(jié)石指的是腎結(jié)石與第四腰椎水平之上的輸尿管結(jié)石， 臨床多使用經(jīng)皮內(nèi)鏡取石術(shù)治療上尿管結(jié)石， 但是經(jīng)皮內(nèi)鏡取石術(shù)主要是借助穿刺針在腎臟 集合系統(tǒng)內(nèi)建立對(duì)應(yīng)的皮腎通道，借此來(lái)完成手術(shù)相關(guān)操作，進(jìn)而清除結(jié)石，自身具備良好的微創(chuàng)、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。臨床研究表明，經(jīng)皮內(nèi)鏡取石術(shù)在使用過(guò)程中會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)及周圍組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而引起嚴(yán)重出血及感染并發(fā)癥，直接影響患者的預(yù)后康復(fù)，導(dǎo)致適用范圍具有較大限制[12]。 隨著輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)技術(shù)在臨床中的不斷發(fā)展， 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿管結(jié)石可充分借助軟鏡優(yōu)勢(shì)通過(guò)人體自然通道展開(kāi)相關(guān)的碎石操作，可減少機(jī)體損傷，配合激光使用可縮短碎石時(shí)間，自身具備良好的高效、微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[13]。

該研究數(shù)據(jù)得出：觀察組臨床效果（98.00%）和臨床排石率（96.00%）高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，對(duì)照組與觀察組炎癥反應(yīng)水平CRP、PCT 明顯下降，觀察組較低（P＜0.05）。 治療后，對(duì)照組與觀察組免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+顯著改善（P＜0.05）。 分析具體原因：輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)相對(duì)開(kāi)放手術(shù)，可最大程度上減少手術(shù)對(duì)患者引起的損傷， 減少傷口感染發(fā)生。 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在開(kāi)展手術(shù)的過(guò)程中可對(duì)患者的結(jié)石情況進(jìn)行明確觀察， 借助鈥激光產(chǎn)生光熱效應(yīng)，進(jìn)一步將結(jié)石原地?fù)羲?，?jīng)沖洗液沖入膀胱后可隨著尿液排出[14]。 因?yàn)槭中g(shù)視野相對(duì)清晰，可快速有效地尋找體內(nèi)絕大部分結(jié)石，一一擊碎，使得結(jié)石清除率高。輸尿管軟鏡鈥激光碎石可對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行嚴(yán)格控制，針對(duì)腎實(shí)質(zhì)厚度<5 mm 者，輸尿管有彎曲狹窄患者需要慎重開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)，考慮采取其他方式碎石。 其次，開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中需要嚴(yán)格注意控制激光的能量和頻率，避免對(duì)患者的器官組織進(jìn)行損傷，同時(shí)發(fā)揮積極的碎石效果[15]。利用沖洗液沖洗時(shí)需要嚴(yán)格注意沖洗壓力，避免腎盂內(nèi)壓力過(guò)高引起大出血、 腎臟破裂或尿源性膿毒血癥等。同時(shí)需要加以控制沖洗液量，避免量過(guò)多引起腎積水[16]。 軟性輸尿管鏡非常容易損壞，使得維修成本相對(duì)較高，因此，在開(kāi)展操作過(guò)程中需要嚴(yán)格注意保護(hù)患者的軟性輸尿管鏡。 軟性輸尿管鏡的損壞主要是因?yàn)榧す饽芰垮e(cuò)誤聚集在鏡頭上導(dǎo)致的，手術(shù)過(guò)程中因?yàn)榛颊吣I臟隨著呼吸頻率移動(dòng)，使得導(dǎo)致結(jié)石位置同樣在移動(dòng)，因此，需要時(shí)刻調(diào)整光纖長(zhǎng)度，避免光纖對(duì)軟性輸尿管鏡損壞，置入軟性輸尿管鏡時(shí)需要對(duì)損傷工作通道和輸尿管黏膜進(jìn)行避免[17]。 汪珂等[17]文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：對(duì)照組經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療, 觀察組輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療， 觀察組一次結(jié)石清除率高于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組均未出現(xiàn)胸膜損傷者,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.08%)低于對(duì)照組(18.37%)(P＜0.05)，與該次研究具有顯著的一致性，該文數(shù)據(jù)結(jié)果顯示： 觀察組并發(fā)癥率 （3.00%） 低于對(duì)照組（15.00%）(P＜0.05)，表明以輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者具有顯著的優(yōu)勢(shì)性。

綜上所述， 以輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者可明顯提升臨床效果與臨床排石率，改善炎癥反應(yīng)水平與免疫功能，減少并發(fā)癥，值得臨床研究與推廣。