呂文靜

濟(jì)南市市中區(qū)人民醫(yī)院急診科，山東濟(jì)南 250001

冠心病（coronary heart disease，CHD）全稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病， 是臨床中最常見的一種心臟疾病類型， 此疾病主要以老年人為主要發(fā)病群體。在臨床中，為人類心臟供血的血管稱之為冠狀動(dòng)脈，該血管發(fā)生斑塊、狹窄等異?，F(xiàn)象后，導(dǎo)致心臟的供血不足，最終引發(fā)冠心病。 發(fā)病后，如果得不到及時(shí)有效的治療，可引發(fā)心肌梗死、心源性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接危害到患者的生命安全[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是當(dāng)前臨床用于治療冠心病最常用的一種方案，此治療可對(duì)冠心病患者的心肌缺血現(xiàn)象進(jìn)行有效改善，降低心肌缺血面積，減少心肌重構(gòu)，進(jìn)一步保護(hù)患者的心室收縮功能，以此降低患者的病死率，但是關(guān)于是否適合治療老年冠心病患者則臨床還存在諸多爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于合并心肌梗死的冠心病患者，臨床多建議急診PCI，以便開通病變血管，挽救患者瀕死的心肌細(xì)胞， 但也有部分研究顯示老年冠心病患者接受急診PCI 容易發(fā)生并發(fā)癥，整體療效不佳，而擇期手術(shù)療效更佳[3-5]。 基于此，該文方便選取2017年11月—2021年8月該院接收的冠心病老年患者110例，研究老年冠心病冠狀動(dòng)脈介入治療中分別接受急診治療與擇期治療的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 方便選取該院接收的110 例冠心病老年患者為研究對(duì)象，將冠狀動(dòng)脈介入急診治療的55 例作為A 組， 將接受擇期介入治療的55 例作用為B 組。 A 組： 男30例，女25 例；年齡60～84 歲，平均（70.12±2.21）歲；心絞痛類型：穩(wěn)定型28 例，不穩(wěn)定型27 例；NYHA 分組：29 例Ⅲ級(jí)，26 例Ⅳ級(jí)； 平均左室射血分?jǐn)?shù)（60.15±0.81）%。B 組：男27 例，女28 例；年齡60～85歲，平均（70.17±2.25）歲；心絞痛類型：穩(wěn)定型29 例，不穩(wěn)定型26 例；NYHA 分組：30 例Ⅲ級(jí)，25 例Ⅳ級(jí)；平均左室射血分?jǐn)?shù)（60.17±0.76）%。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影確診為冠心病；符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2011)》[6]中給出的經(jīng)皮冠脈介入治療指征；紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）[7]心功能級(jí)別介于Ⅲ～Ⅳ級(jí)；所有患者（或）家屬均表示自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度內(nèi)分泌病變者；肝腎功能障礙者；甲狀腺或凝血功能障礙者；心功能不合者；嚴(yán)重貧血者；12 個(gè)月內(nèi)有腦出血、 腦梗死或短暫性腦缺血病史者；12 個(gè)月內(nèi)接受過冠狀動(dòng)脈搭橋、 支架置入及安裝永久性起搏器等心臟手術(shù)者； 精神或認(rèn)知嚴(yán)重障礙者。

1.2 方法

所有患者PCI 治療前均實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影對(duì)罪犯血管進(jìn)行明確，儀器選擇Innova 3100 型全數(shù)字減影平板機(jī)（美國(guó)GE 公司）。 以Judkin’s 法，經(jīng)患者橈動(dòng)脈或者是股動(dòng)脈， 采用多功能管實(shí)施多體位投照冠狀動(dòng)脈造影， 依據(jù)造影的最終結(jié)果將管腔狹窄程度高于70%的冠狀動(dòng)脈主干與主要分支， 分別設(shè)定為介入治療靶病變。同時(shí)結(jié)合患者的心電圖結(jié)果、臨床癥狀，制訂出針對(duì)性的PCI 治療計(jì)劃，依據(jù)靶血管情況確認(rèn)是否預(yù)擴(kuò)張球囊， 所有患者依據(jù)規(guī)范介入技術(shù)，將藥物涂層支架介入。A 組患者于病發(fā)后12 h內(nèi)實(shí)施PCI，B 組患者于發(fā)病后1 周內(nèi)開展PCI，如果患者為多支病變， 只需要對(duì)梗死有關(guān)血管進(jìn)行處理，A 組患者于手術(shù)前2 h 嚼服拜阿司匹靈（阿司匹林腸溶片）（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078； 規(guī)格：100 mg/片）300 mg 與硫酸氫氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410；規(guī)格：75 mg/片）300 mg。 B 組患者行冠狀動(dòng)脈造影之前，每天嚼服100 mg 拜阿司匹靈（阿司匹林腸溶片）、75 mg 硫酸氫氯吡格雷靈（阿司匹林腸溶片），手術(shù)前1 d 服用300 mg 拜阿司匹靈（阿司匹林腸溶片）和300 mg 硫酸氫氯吡格雷片。 兩組患者均于術(shù)中使用普通肝素， 用藥量為100～150 U/kg，術(shù)后取依諾肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20194093；規(guī)格：0.8 mL∶8 000 AXaIU）皮下注射，堅(jiān)持用藥3～5 d，且每天服用100 mg 拜阿司匹靈（阿司匹林腸溶片）與75 mg 硫酸氫氯吡格雷片，長(zhǎng)期堅(jiān)持，硫酸氫氯吡格雷服藥時(shí)間必須在1年以上。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療后，依據(jù)《老年心腦血管疾病診斷與治療》[8]中給出的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果，手術(shù)后，患者靶血管狹窄程度低于20%，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端處的血流TIMI血流分級(jí)介于Ⅱ或者Ⅲ級(jí)，無死亡，無急性血管閉塞等重度并發(fā)癥發(fā)生，多支血管病變患者，血運(yùn)完全重建或臨床表現(xiàn)血管完成血運(yùn)重建， 即確認(rèn)為PCI 技術(shù)成功，PCI 治療成功患者， 圍術(shù)期未發(fā)心肌梗死、死亡等相關(guān)并發(fā)癥，則確認(rèn)為臨床成功。 ②記錄兩組患者術(shù)后完全血運(yùn)重建率、 置入支架數(shù)及管腔狹窄率發(fā)情況。 ③詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者介入治療成功率對(duì)比

治療后，B 組技術(shù)成功率相較于A 組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B 組臨床成功率、完全血運(yùn)重建率與A 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表1。

表1 兩組患者介入治療成功率對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of the success rate of interventional therapy between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者PCI 相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

治療后，B 組置入支架數(shù)以及管腔狹窄率與A組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表2。

表2 兩組患者PCI 相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of PCI-related indicators between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者PCI 相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of PCI-related indicators between the two groups of patients (±s)

組別置入支架數(shù)（枚） 管腔狹窄率（%）A 組（n=55）B 組（n=55）t 值P 值1.77±0.79 1.81±0.82 0.260 0.795 16.95±6.42 17.17±6.47 0.179 0.858

2.3 兩組患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

治療后，B 組的術(shù)后出血發(fā)生率、心源性死亡發(fā)生率相較于A 組均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Complications after PCI between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

心血管病變是導(dǎo)致我國(guó)老年人死亡最主要的原因，而冠心病則是臨床中最常見的心血管病就之一，尤其是以老年人為疾病主要發(fā)病群體。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快， 冠心病的發(fā)病率也呈現(xiàn)為逐年上升的趨勢(shì)， 對(duì)我國(guó)老年人群的生命健康造成了極其嚴(yán)重的危害[9-10]。 據(jù)國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在因?yàn)樾难芗膊《劳龅幕颊呷后w中，年齡高于65 歲者超過80%， 而且患者年齡每上升10歲， 因?yàn)樾呐K急癥而死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)上升1.7 倍左右，年齡越大發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡內(nèi)險(xiǎn)就越高[10-11]。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是近年來臨床治療冠心病的一種新思路，但相關(guān)研究顯示，在PCI 治療方面，老年冠心病患者的受益程度相較于年輕患者更高，但是因?yàn)槔夏昊颊咭驗(yàn)樯眢w各項(xiàng)機(jī)體功能減退， 免疫功能下降， 機(jī)體存在的心血管危險(xiǎn)因素相較于其他年齡患者也明顯更多，因此，治療后的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相較于其他年齡患者也明顯更高[12]。 據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，年齡≥80 歲的冠心病患者，在開展PCI 治療后，技術(shù)成功率可以高于90.0%，而病死率大約在4.0%左右，證實(shí)以PCI 對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行治療可以取得良好的臨床效果[13-14]。相關(guān)研究顯示，急性心肌梗死會(huì)因?yàn)榛颊叩淖锓秆苋块]塞而引發(fā)心肌細(xì)胞缺血、壞死等現(xiàn)象，此類患者如果得不到及時(shí)有效的干預(yù)措施， 極有可能會(huì)危害到患者的生命安全，而《冠心病防治指南》明確提出這類患者應(yīng)該開展急診PCI 治療， 以便在更短的時(shí)間內(nèi)開通患者的罪犯血管， 幫助患者恢復(fù)心肌細(xì)胞內(nèi)部的血流灌注狀態(tài)，從而避免梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大，最終達(dá)到改善患者臨床預(yù)后的目的， 但是對(duì)于老年患者而言，開展急診PCI 卻更容易發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，雖療效尚可，但治療的安全性卻不夠理想，而選擇擇期PCI治療效果更好，因此，老年冠心病患者能否借助于急診PCI 取得理想治療效果臨床仍存在諸多爭(zhēng)議[15-17]。該研究中， 術(shù)后，B 組的技術(shù)成功率85.45%低于A組的98.18%(P＜0.05)， 但B 組臨床成功率85.45%與A組的81.82%相近(P>0.05)；B 組的完全血運(yùn)重建率36.36%、 置入支架數(shù)（1.81±0.82） 枚及管腔狹窄率（17.17±6.47）%與A 組的41.82%、（1.77±0.79） 枚及（16.95±6.42）%相近(P>0.05)，這一結(jié)果與王娟等[18]的研究結(jié)果基本一致，其研究中，觀察組的技術(shù)成功率93.61%、 臨床成功率85.10%與對(duì)照組的97.87%、80.85%相近 (P>0.05)， 觀察組完全血運(yùn)重建率38.29%、置入支架數(shù)（1.83±0.79）枚及管腔狹窄率（17.56±6.32）%與對(duì)照組的42.55%、（1.79±0.83）枚及（16.97±6.41）%相近(P>0.05)，提示在病變部位、病變的復(fù)雜程度等基礎(chǔ)情況相當(dāng)?shù)那疤幔?老年冠心病患者無論接受擇期PCI 或者是急診PCI 可以取得的較高的技術(shù)成功率、臨床成功率，實(shí)現(xiàn)患者的全血運(yùn)重建，且在置入支架數(shù)、管腔狹窄發(fā)生率方面無明顯區(qū)別[19]。 但也有研究顯示，老年冠心病患者接受擇期PCI，術(shù)后中遠(yuǎn)期發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相較于年輕患者更高， 但是關(guān)于擇期PCI 與急診PCI 后發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)則還有待證實(shí)。 而該次研究結(jié)果顯示，B 組術(shù)后出血發(fā)生率3.64%、心源性死亡發(fā)生率1.81%相較于A 組的18.18%、14.54%均明顯更低(P＜0.05)，這一研究結(jié)果與趙亮[20]的研究結(jié)果基本一致， 其研究中， 研究組術(shù)后出血發(fā)生率6.00%、 心源性死亡發(fā)生率4.00%低于參照組的18.00%、14.00%(P＜0.05)， 提示老年冠心病患者接受急診PCI 治療術(shù)后的并發(fā)癥、 心腦血管不良事件等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相較于擇期PCI 患者更低， 可見擇期PCI治療老年冠心病的療效雖然與急診PCI 相當(dāng)， 但安全性更高。

綜上所述， 老年冠心病患者接受急診PCI 與擇期PCI 治療均可以取得良好的臨床效果， 但是急診PCI 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥、 心腦血管相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，且患者年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越高，故建議老年冠心病患者應(yīng)以擇期PCI 術(shù)為首選，安全更高。