張金池 宋 佳 馬東平 王 強 陳 希

1 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，250021 山東 濟南；2 濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，261053 山東 濰坊

全科醫(yī)生在我國又稱為家庭醫(yī)生，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，被視作居民健康的“守門人”，也是當(dāng)前我國家庭醫(yī)生簽約提供服務(wù)的主體[1]。全科醫(yī)生在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊中起著基礎(chǔ)性和關(guān)鍵性作用，對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目落實優(yōu)化、分級診療制度有效推進以及居民健康水平穩(wěn)步提升具有非常重要的意義。2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出，推進我國分級診療需要一支訓(xùn)練有素、干勁十足的全科醫(yī)生隊伍[2]。而全科醫(yī)生配置的公平性、合理性是保障居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、緩解居民“看病難、看病貴”的重要基石。當(dāng)前學(xué)者評價衛(wèi)生資源多采用基尼系數(shù)、洛倫茲曲線與泰爾指數(shù)等方法[3-5]，這些方法均考慮單一因素對衛(wèi)生資源配置的影響，而衛(wèi)生資源集聚度可以從地理和人口2個角度較為全面地探討衛(wèi)生資源配置公平性。本研究通過收集2015—2019年我國全科醫(yī)生相關(guān)數(shù)據(jù)資料，采用集聚度系統(tǒng)評價全科醫(yī)生資源按地理面積、人口數(shù)量配置的公平性，以期為進一步優(yōu)化全科醫(yī)生資源配置和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、促進分級診療制度有效落實提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 資源來源

研究中全科醫(yī)生相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2016—2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[6-7]、2018—2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[8-10]，中國大陸31個省(自治區(qū)、直轄市)的地理面積數(shù)據(jù)來源于我國行政區(qū)劃信息查詢平臺；2015—2019年年末人口數(shù)據(jù)和區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)來源于《中國工業(yè)統(tǒng)計年鑒2020年》[11]。研究中均未統(tǒng)計我國港、澳、臺地區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

研究選用全科醫(yī)生數(shù)、注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)、取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的人數(shù)、每萬人口全科醫(yī)生數(shù)等指標(biāo)，采用年均增長率反映2015—2019年我國全科醫(yī)生增速和發(fā)展趨勢，采用衛(wèi)生資源集聚度反映2015—2019年不同區(qū)域全科醫(yī)生資源地理分布和人口分布的綜合水平及變化趨勢。

1.2.1 集聚度

衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)是指某地區(qū)占上一層次區(qū)域1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源量的比重(%)，常與人口集聚度(PAD)進行比較評價衛(wèi)生資源配置公平性[12]。計算公式如下：

式中，HRADi為i省(自治區(qū)、直轄市)全科醫(yī)生人力資源集聚度；HRi為i省(自治區(qū)、直轄市)全科醫(yī)生數(shù)；HRn為全國全科醫(yī)生數(shù)總量；Ai為i省(自治區(qū)、直轄市)地理面積；An為全國總地理面積；PADi為i省(自治區(qū)、直轄市)人口集聚度；Pi為i省(自治區(qū)、直轄市)人口數(shù)量；Pn為全國總?cè)丝跀?shù)量[3]。

1.2.2 集聚度評價標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)HRADi>1時，說明i省(自治區(qū)、直轄市)全科醫(yī)生資源按地理面積配置公平性較高；當(dāng)HRADi=1時，說明i省(自治區(qū)、直轄市)全科醫(yī)生資源按地理面積配置處于絕對公平狀況；當(dāng)HRADi<1時，說明i省(自治區(qū)、直轄市)全科醫(yī)生資源按地理面積配置公平性較差。當(dāng)HRADi/PADi>1時，說明i省(自治區(qū)、直轄市)全科醫(yī)生資源按人口數(shù)量配置公平性較好，處于相對過剩狀況；當(dāng)HRADi/PADi=1時，說明i省(自治區(qū)、直轄市)全科醫(yī)生資源與該省人口處于完全均衡狀況；當(dāng)HRADi/PADi<1時，說明i省(自治區(qū)、直轄市)全科醫(yī)生資源按人口數(shù)量配置公平性較差，處于相對匱乏狀況[14]。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生數(shù)量變化情況

2015—2019年我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別為1.37、1.51、1.82、2.22、2.61，年均增長率為17.95%；東、中、西部3大區(qū)域全科醫(yī)生年均增長率最高的為中部地區(qū)。我國31個省(自治區(qū)、直轄市)全科醫(yī)生年均增長率排序前3位的為西藏、遼寧、重慶，排序后3位的依次為上海、浙江、北京。

截至2015年底，僅有浙江、北京、上海、江蘇4個省市每萬名居民擁有2名全科醫(yī)生，其中廣西、海南、重慶等11個省市每萬人口全科醫(yī)生數(shù)尚不足1名；截至2019年底，僅有西藏、云南、貴州、黑龍江、山西、江西、陜西每萬名居民擁有全科醫(yī)生數(shù)不足2名，其中，江蘇每萬人口全科醫(yī)生數(shù)高達5.9，為我國唯一1個每萬人口全科醫(yī)生數(shù)超過5名的省市。見表1。

表1 2015—2019年我國31個省(自治區(qū)、直轄市)每萬人口全科醫(yī)生數(shù)

2.2 各區(qū)域全科醫(yī)生資源集聚度變化趨勢分析

按地理面積配置來看，2015—2019年只有西部地區(qū)HRAD小于1，說明西部地區(qū)HRAD按照地理面積配置的公平性較差；東部地區(qū)HRAD界于4～6之間，說明東部地區(qū)全科醫(yī)生資源按照地理面積配置的公平性較高。

按人口數(shù)量配置來看，2015—2019年中部地區(qū)和西部地區(qū)HRADi/PADi均小于1，且中部地區(qū)HRADi/PADi最??；說明中部地區(qū)全科醫(yī)生按人口數(shù)量配置嚴(yán)重不足，全科醫(yī)生資源十分匱乏，尚無法滿足區(qū)域內(nèi)人群需求。

總體來看，2015—2019年東部地區(qū)PAD呈上升趨勢，HRAD及HRADi/PADi呈波動下降趨勢；中部地區(qū)PAD呈下降趨勢，HRAD及HRADi/PADi均呈波動上升趨勢；西部地區(qū)PAD變化甚微，HRAD及HRADi/PADi呈波動上升趨勢。見表2。

表2 2015—2019年我國各區(qū)域全科醫(yī)生資源集聚度

2.3 我國全科醫(yī)生資源集聚度現(xiàn)狀分析

2.3.1 按地理面積配置的全科醫(yī)生集聚度分析

從全科醫(yī)生數(shù)指標(biāo)來看，貴州、四川、陜西等11個省市HRAD均小于1，且大部分屬于西部地區(qū)；其中上海HRAD最大，西藏HRAD最小。從注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)指標(biāo)來看，貴州、山西、江西等13個省市HRAD均小于1，且大部分屬于西部地區(qū)。其中上海HRAD最大，西藏HRAD最小。從取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的人數(shù)指標(biāo)來看，陜西、廣西、吉林等11個省市HRAD均小于1，除吉林與黑龍江為中部地區(qū)外，其余省市均屬于西部地區(qū)。其中上海HRAD最大，西藏HRAD最小。此外，東部地區(qū)中上海HRAD是海南的26倍，中部地區(qū)中安徽HRAD是黑龍江的7倍，西部地區(qū)中重慶HRAD是西藏的190倍。

2.3.2 按人口數(shù)量配置的全科醫(yī)生集聚度分析

從全科醫(yī)生數(shù)指標(biāo)來看，上海、江蘇、北京、浙江4個省市HRADi/PADi遠(yuǎn)大于1，其中江蘇高達2.268，提示江蘇全科醫(yī)生數(shù)按人口數(shù)量配置過于集中；重慶、廣東、吉林3個省市HRADi/PADi最接近于1，說明其全科醫(yī)生數(shù)按人口數(shù)量配置公平性較好；其余河北、遼寧、福建、山東等24個省市HRADi/PADi均小于1，且大部分屬于中、西部地區(qū)，其中陜西HRADi/PADi為0.526，說明陜西全科醫(yī)生數(shù)相對于人口數(shù)嚴(yán)重匱乏。

從注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)指標(biāo)來看，上海、江蘇、北京、浙江4個省市HRADi/PADi遠(yuǎn)大于1；河北HRADi/PADi為0.999，說明其注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)按人口數(shù)量配置公平性較好；陜西HRADi/PADi為0.380，說明陜西注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)按人口數(shù)量配置不公平程度最為嚴(yán)重。從取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的人數(shù)指標(biāo)來看，浙江HRADi/PADi為1.981；湖北HRADi/PADi為0.999，說明其取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的人數(shù)按人口數(shù)量配置公平性較好；西藏HRADi/PADi為0.466，說明西藏取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的人數(shù)按人口數(shù)量配置不公平程度最為嚴(yán)重。見表3。

表3 2019年我國31個省(自治區(qū)、直轄市)全科醫(yī)生資源集聚度

3 討論

3.1 我國全科醫(yī)生數(shù)量有一定增長，但人員短缺格局未發(fā)生實質(zhì)變化

分析可知，我國全科醫(yī)生數(shù)量得到顯著增加，同時也體現(xiàn)出國家政策向西部地區(qū)傾斜的作用效果明顯，一定程度上擴大了我國基層衛(wèi)生人力資源。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織及世界家庭醫(yī)師組織提出的要求，2 000個居民至少配備1個全科醫(yī)生才能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求；國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，也提出到2020年城鄉(xiāng)每萬名居民應(yīng)當(dāng)擁有2～3名合格全科醫(yī)生，到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民應(yīng)當(dāng)擁有5名合格全科醫(yī)生[15]。但截至2019年底，我國全科醫(yī)生僅達36萬，與預(yù)期目標(biāo)仍存較大缺口[10]。

3.2 我國全科醫(yī)生區(qū)域間與區(qū)域內(nèi)配置不公平現(xiàn)象突出

從發(fā)展趨勢角度來看，2015—2019年東部地區(qū)全科醫(yī)生資源過剩情況有所緩解，西部地區(qū)與東部地區(qū)全科醫(yī)生資源緊缺現(xiàn)狀也得以改善，但不可否認(rèn)的是，我國各區(qū)域全科醫(yī)生資源分配不均衡問題仍然存在，供需不均衡矛盾尚未得到實質(zhì)性改變。綜合地理面積與人口數(shù)量2個角度分析，我國東、中、西部區(qū)域間全科醫(yī)生資源發(fā)展不公平問題突出，且區(qū)域內(nèi)也存在全科醫(yī)生資源配置不合理現(xiàn)象。對2019年我國全科醫(yī)生資源集聚度進行分析，發(fā)現(xiàn)即使相同區(qū)域內(nèi)，不同省市間全科醫(yī)生資源配置也存在較大差異，尤其是西部地區(qū)。此外，東部地區(qū)注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的資源集聚度高于取得全科醫(yī)學(xué)合格證書的資源集聚度，中部地區(qū)、西部地區(qū)則相反；從全科醫(yī)生資源集聚度與人口集聚度比值角度分析，顯示中部與西部地區(qū)全科醫(yī)生資源按人口配置公平性極差，與多數(shù)學(xué)者結(jié)論不一致[16-18]；可能是由于中、西部地區(qū)在生活條件、薪酬待遇、職業(yè)發(fā)展等方面與東部地區(qū)相差較大，對全科醫(yī)生吸引力甚微，因此東部地區(qū)全科醫(yī)生注冊率高于中、西部地區(qū)。

3.3 我國全科醫(yī)生隊伍素質(zhì)參差不齊，培養(yǎng)形式有待優(yōu)化

由于我國疾病譜轉(zhuǎn)變、人口老齡化程度持續(xù)加重、居民醫(yī)療服務(wù)需求的不斷激增等因素，我國提出實施家庭醫(yī)生簽約制度、分級診療制度，以期提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力。全科醫(yī)生作為服務(wù)基層衛(wèi)生的主力軍受到政府及各衛(wèi)生相關(guān)部門的重視，國家通過多種渠道投入全科醫(yī)生資源,如對基層醫(yī)生進行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、建立激勵機制引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)基層、面向農(nóng)村開展定向全科醫(yī)生免費培養(yǎng)等[19]。然而實踐證明這些措施發(fā)揮作用有限，尤其是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)形式，而我國目前大部分全科醫(yī)生為取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的人員，即由?？漆t(yī)生通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)形式取得崗位資格的人員[20]。上述分析結(jié)果也顯示，我國大部分地區(qū)取得全科醫(yī)學(xué)合格證書的資源集聚度高于注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的資源集聚度，造成我國全科醫(yī)生隊伍素質(zhì)參差不齊。而全科醫(yī)生隊伍建設(shè)關(guān)系著基層衛(wèi)生服務(wù)水平，將直接影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與分級診療制度的實施效果。

3.4 建議

首先，通過加強對全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生的宣傳力度，提高社會對全科醫(yī)生的認(rèn)可度與接受度，轉(zhuǎn)變居民“全科醫(yī)生不如專科醫(yī)生”的錯誤觀念，引導(dǎo)和鼓勵全科醫(yī)生積極投身于基層衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，增強全科醫(yī)生扎根基層的意愿和職業(yè)認(rèn)同感；其次，政府制定衛(wèi)生規(guī)劃要充分考慮各區(qū)域經(jīng)濟水平、地理位置、人口結(jié)構(gòu)等多方因素，因地制宜制定相應(yīng)措施，如東部地區(qū)應(yīng)當(dāng)進一步提高全科醫(yī)生服務(wù)能力，中部、西部地區(qū)應(yīng)著眼于全科醫(yī)生資源配置是否滿足當(dāng)?shù)鼐用窠】敌枨?，提高全科醫(yī)生可及性，同時加強并落實薪酬晉升等激勵機制向中、西部地區(qū)傾斜的政策；最后，不斷優(yōu)化全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，建立健全融合基礎(chǔ)知識、臨床技能、基地培養(yǎng)等內(nèi)容的完善課程體系，多方位提高全科醫(yī)生服務(wù)能力[21]。此外，在“3+2”培養(yǎng)模式基礎(chǔ)上，采取“校院區(qū)貫通式”培養(yǎng)形式，將學(xué)校、附屬醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)3方貫通，制定五年一體化的人才培養(yǎng)方案，著力提升全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量[22]。同時，落實全科醫(yī)生繼續(xù)教育，努力實現(xiàn)全科醫(yī)生在培養(yǎng)單位、培養(yǎng)體系與組織體系上的統(tǒng)一[23]。