張欲翔 宋彥芳 張澤坤 桑輝 郭國新

[摘 要] 針對多模態(tài)教學模式結合微信在中醫(yī)院校附屬醫(yī)院醫(yī)學影像臨床教學中的應用，依據(jù)中醫(yī)院校附屬醫(yī)院醫(yī)學影像的特點，結合現(xiàn)有臨床教學方式，采用導師負責制、LBL、CBL等多模態(tài)教學方式結合微信的教學方法，對學生進行教學、考核，并進行問卷評估。結果顯示，多模態(tài)教學模式是目前醫(yī)學影像臨床教學中多采用的教學方法，與微信相結合，更方便快捷，不受地域限制，有利于提高學生的學習積極性、互動性和自主學習能力，加強師生間的交流，培養(yǎng)影像臨床思維能力，是一種適用于中醫(yī)院校附屬醫(yī)院醫(yī)學影像臨床教學的積極有效的方法。

[關鍵詞] 多模態(tài);微信;醫(yī)學影像;中醫(yī)院校;臨床教學

[基金項目] 2020年度河北中醫(yī)學院教育教學改革研究項目“多模態(tài)教學模式在醫(yī)學影像教學中的應用”（20yb-39）

[作者簡介] 張欲翔（1985—），河北石家莊人，碩士，河北省中醫(yī)院放射科，河北中醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師，主要從事影像診斷及醫(yī)學影像研究;宋彥芳（1991—），女，河北南宮人，碩士，河北省中醫(yī)院放射科，河北中醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師，主要從事影像診斷及醫(yī)學影像研究;張澤坤（1977—），男，河北唐山人，碩士，河北省中醫(yī)院放射科，河北中醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師（通信作者），主要從事影像診斷及醫(yī)學影像研究。

[中圖分類號] R445;G642.0 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）20-0091-05 [收稿日期] 2021-07-23

在醫(yī)學領域中，醫(yī)學影像學是近些年眾多學科中發(fā)展迅速的學科;它涉及廣泛，集醫(yī)學基礎學科、臨床學科、生物物理學、生物化學、計算機等眾多學科于一體。隨著醫(yī)學影像設備的不斷發(fā)展、技術的不斷創(chuàng)新，其在臨床診療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用，尤其在中醫(yī)院校附屬醫(yī)院中日漸顯著;對于中醫(yī)院校的本科實習生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員（簡稱規(guī)培生）等如何通過適宜的教學模式提升學生們關于醫(yī)學影像這門“西醫(yī)范疇”學科的影像臨床思維能力，是我們需要解決的問題。本文擬通過導師負責制、LBL（Lecture-based Learning）、CBL（Case-based Learning）等多模態(tài)教學方式結合微信的新穎的授教方式，提升學生們的影像臨床思維能力進行初步探討。

一、中醫(yī)院校附屬醫(yī)院醫(yī)學影像臨床教學的授課主體特點

中醫(yī)院校附屬醫(yī)院臨床教學的授課主體是中醫(yī)院校的本科實習生、中醫(yī)專業(yè)的規(guī)培生等，他們共同特點為中醫(yī)專業(yè)，其在中醫(yī)院校學習期間，涉及西醫(yī)的基礎理論課程課時安排比較少[1]，比如人體解剖學、局部解剖學等;而針對醫(yī)學影像學的教學課時安排更是壓縮的非常厲害;由于課時安排少，所以授課內容不能做到全面細致，授課老師只能講解臨床常見疾病、多發(fā)疾病的經典影像特點;這些眾多因素導致授課主體所具備的西醫(yī)知識比較缺乏，相應的解剖、病理、生理等基礎醫(yī)學知識不夯實，最終導致對醫(yī)學影像學的相關內容了解比較片面，對其缺少感性認識，從而對知識獲取的主觀積極性不高;同時，由于近些年，影像設備及技術的飛速發(fā)展，在日常臨床診療中需要一些特殊的影像檢查技術，如MRI的功能成像、CT的灌注成像、CTA等，而這些在中醫(yī)院校的醫(yī)學影像學習期間基本未涉及，這就造成其進入中醫(yī)院校附屬醫(yī)院后初次接觸這些影像檢查技術時不適應，可能導致在后續(xù)的臨床教學中授課群體的積極性下降、負面情緒上升，形成惡性循環(huán)，最終影響醫(yī)學影像的臨床教學及授課群體的學習效果?；谥T多因素的影響，當他們在中醫(yī)院校附屬醫(yī)院開始接觸醫(yī)學影像的臨床教學時，難免存在陌生感、脫節(jié)的感覺，致使抵觸情緒上漲，這些都不利于他們對醫(yī)學影像知識獲取的主觀能動性的培養(yǎng)。

二、醫(yī)學影像在中醫(yī)院校附屬醫(yī)院中的作用

醫(yī)學影像學既是基礎醫(yī)學的延伸，又是臨床醫(yī)學的基礎，屬于橋梁學科之一[2];伴隨技術的不斷進步，影像學檢查已由既往的輔助檢查手段，成為臨床重要的診斷和鑒別工具[3，4];在中醫(yī)院校附屬醫(yī)院，中醫(yī)治病講究整體觀念，辨證論治，其中望、聞、問、切對于疾病的診治是必不可少的，《醫(yī)宗金鑒》云：“望以目察，聞以耳聞，問以言審，切以指參，明斯診道，識病根源”。四診之中，尤以望診為首，可以看出望診具有極其重要的地位。人體是一個有機整體，內部臟腑通過經絡與體表、四肢、五官相連屬，生理病理上相互影響，內部病變必然通過體表反映出來。醫(yī)生運用視覺，對人體全身和局部的一切情況及排出物等，進行有目的的觀察，以了解健康或疾病的情況，稱為望診。包括望全身之神、色、形、態(tài)，望局部之頭面、頸項、五官、皮膚、小兒脈絡等，望排泄物之痰涎涕唾、嘔吐物、二便等，望舌之舌質、舌苔等，通過望診對疾病的診斷及預后有一個整體的把握，但是，隨著西醫(yī)診查技術的飛速發(fā)展，對疾病的診斷及治療要求越來越高，僅通過望、聞、問、切難以完全做到精準的“司外”而“揣內”。醫(yī)學影像學是現(xiàn)代影像技術應用于醫(yī)學領域的一門學科，醫(yī)學影像同中醫(yī)的結合，是現(xiàn)代科學技術與中醫(yī)的結合，尤其是中醫(yī)望診的延伸和現(xiàn)代化，在中醫(yī)現(xiàn)代化過程中發(fā)揮重要作用，使抽象的中醫(yī)理論客觀化。在醫(yī)學知識匱乏的古代，中醫(yī)癥瘕積聚等疾病，只是單純根據(jù)望診、問診、舌診、脈診等來綜合診斷，有一定的主觀性及不確定因素，現(xiàn)在我們就可以通過醫(yī)學影像迅速發(fā)現(xiàn)病變，并可以準確定位、定性，為疾病的明確診斷提供客觀依據(jù)，也為疾病的進一步診治爭取寶貴的時間;同時，X射線、CT、MRI等影像征象亦可作為中醫(yī)證型鑒別的重要依據(jù)?，F(xiàn)代影像技術不斷滲透到中醫(yī)藥領域，將現(xiàn)代醫(yī)學影像學知識與中醫(yī)的進一步完美結合，是中西醫(yī)并重的一個重要組成部分，對中醫(yī)的發(fā)展及中醫(yī)診療均具有重要的作用。

三、醫(yī)學影像的教學模式、方法現(xiàn)狀

醫(yī)學影像的教學模式也是與時俱進的，從傳統(tǒng)的教學模式、方法，如幻燈投影的教學方式、大班教學的模式、“以教師為中心”的“填鴨式”、LBL（Lecture-based Learning）教學方法等傳統(tǒng)教學方法，到目前較多采用的在傳統(tǒng)教學方法上加入案例教學法（Case-based Learning，CBL）、以問題為基礎的學習（Problem-based Learning，PBL）教學法、醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture Achiving and Communication System，PACS）、比較影像學教學（Comparing Imaging，CI）、分組討論法、任務驅動教學法、多媒體教學法等[5-12];基于傳統(tǒng)的教學模式和方法（LBL），即以教師為中心，灌輸式教學，使得學生主動思考的能力下降，學生基本處于被動式學習，并且存在學習的內容與臨床實際情況部分不相適應，導致教與學彼此脫節(jié)，并且缺乏必要的積極互動[13];同時，如大班教學的模式不能保證每位學生的教學質量。目前常用的教學模式和方法已經得到了很好的改進，改變了傳統(tǒng)的教學模式，提高了教學質量;如病例教學法（CBL），是指在整個教學的過程中，通過選取真實的具體病例，通過教師的引導、提問，逐層深入地開展討論分析，最終概括出知識要點[8]。需要注意的是，病例教學法的前提是必須嚴格控制授課的人數(shù)，否則不能很好地保證每位學生都能得到鍛煉的機會;當然，每位學生的知識儲備及接受能力不盡相同，可能也會影響最終的教學效果。再比如，圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）在臨床的廣泛運用，基于PACS的強大功能，同時易于操作，影像科的醫(yī)師可以進行病例圖像的調取及報告的書寫，同時進行患者相關病歷的查閱;針對所在科室的學生，我科室采取每人配發(fā)相應的PACS登錄賬號及密碼，使其可以通過PACS進行報告的書寫（沒有審核報告及對已提交報告修改的權限），可以通過快捷檢索，查閱感興趣的影像病例，從而進行自主學習;基于PACS平臺的應用，深受學生的好評，不僅可以提高學生自主學習的效率，也可以避免對影像科醫(yī)師日常工作的影響[14]。同時，通過PACS，醫(yī)師及學生可以將影像資料做成PPT，進行教學、學習，需要強調的是，病例的圖像質量是醫(yī)學影像的根本[15]。

四、多模態(tài)教學模式結合微信的教學方法

基于諸多教學模式及方法的實踐，我們目前實行的是一種多模態(tài)的教學模式，即導師負責制結合LBL、CBL教學法，基于應用PACS平臺的教學模式。導師負責制，即學生入科時，安排一名資深的帶教老師作為導師，主要負責整體掌握學生的專業(yè)知識及相關知識儲備情況，科室學習周期等指導學生進行科內活動學習，同時需要及時了解學生的心理動態(tài)變化。帶教老師（共6～8位帶教老師，每位帶教老師負責6～8位學生）指擁有主治醫(yī)生職稱3年以上，并進行科內授課考核通過的醫(yī)師。帶教老師根據(jù)制定的教學計劃輪流定期（每周1次）組織所有在科室的學生進行一次小講課或病例討論，授課方式通過應用多媒體以PPT的方式進行授課。授課內容為醫(yī)學影像學及相關的知識，并在課后進行答疑。病例討論以科室具體病例為例，以引導性教學方法，由學生自己依據(jù)病例提供的病史、體征、實驗室檢查等初步判定是否存在問題，懷疑哪種疾病，還應補充何種檢查，需要哪些疾病進行鑒別;再結合病例的影像資料，發(fā)現(xiàn)影像陽性征象，根據(jù)影像特征進行相應疾病的鑒別，最終提出疾病診斷;從而進行肯定—否定—肯定的診斷過程;最后由帶教老師進行病例的總結、點評，并留課后作業(yè)，要求學生自己去查閱與本病例相關的文獻，以及該病例的病歷，了解治療過程。目的是培養(yǎng)學生的影像臨床思維能力，每期的討論病例會在授課前一周提前公布，以便學生們搜集相關資料。

當然這對學生的學習能力有了更高的要求，大多數(shù)學生反映，剛開始時都會不適應、無從下手，經過幾次的鍛煉，發(fā)現(xiàn)不僅在影像的診斷能力上，而且在與臨床診療的銜接上均明顯有了提高。再者，學生們普遍反映這樣可以提高學習興趣，調動積極性，提高個人的自主學習能力，即學習者在學習活動中表現(xiàn)出來的一種綜合能力，包括選擇學習內容的能力、獲取相關信息及資料的能力、處理及運用信息和資料的能力以及發(fā)現(xiàn)與解決問題的能力等[16]。最終使學生們初步建立了一定的醫(yī)學影像臨床思維模式。但是，通過進行多模態(tài)教學時發(fā)現(xiàn)些許問題，主要是學生的互動性上，具體指在進行答疑時提問的學生比較少，這就造成帶教老師不能及時地掌握全部學生對授教內容的掌握情況。例如在病例討論環(huán)節(jié)，僅僅是大部分學生得到了鍛煉的機會?；谝陨锨闆r，我們結合了微信平臺。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，尤其是5G網(wǎng)絡的推廣，為微信的應用提供了更加順暢的、廣闊的技術支持。微信作為一款即時通信軟件，以及被廣泛地應用到醫(yī)學教學中，對醫(yī)學教學是一種有效的輔助及補充[17]。我們采取同一批次入科學習的學生加入同一個微信群，該群為學習交流群，帶教老師每半個月組織一次微信群內授課，以同步上傳每一張PPT及語音通話的方式進行授課。每位學生通過點擊語音留言來同步聆聽授課內容，同時觀看PPT;授課進行過程中，如有疑問，可以進行文字留言，授課老師根據(jù)留言內容進行授課內容的相應調整;課后亦可以進行授課PPT的重復觀看，以及語音內容的重復收聽，從而達到復習及強化的目的，甚至可以將所有內容進行收藏保存，日后隨時可以學習。每次微信群授課結束后，預留30～60分鐘的線上交流環(huán)節(jié)，這樣很好地避免了部分學生由于“面對面”而產生的抵觸情緒、害怕提問的情況。通過這樣的教學方式，每次的微信授課，學生的互動均非常熱烈，達到了預期效果。通過微信，學生們還可以就日常實習學習中遇到的各種問題（僅指醫(yī)學影像專業(yè)及相關專業(yè)問題）隨時咨詢，由帶教老師們及時回復，這樣不僅可以及時地學習知識，而且可以增加師生間的溝通;帶教老師同樣可以通過群分享功能分享一些與專業(yè)相關的知識。需要注意的是，通過微信的教學方式因不受地域及時間的限制，在當下疫情常態(tài)化的情況下，也是一種較優(yōu)選擇。

換言之，這種多模態(tài)教學模式結合微信的教學方法，不僅學生受益而且?guī)Ы汤蠋熗瑯邮斋@頗豐，因為這樣更加促進帶教老師不斷地學習，提高自身的知識儲備，同樣夯實了基礎知識;同時有利于培養(yǎng)師生間亦師亦友的情感。但是，需要注意的是這種多模態(tài)教學模式結合微信的教學方法確實導致帶教老師較重的負擔，必須犧牲自己更多的業(yè)余時間，去準備病例、準備授課內容、查詢相應的文獻及資料等，需要帶教老師擁有更強的責任心。

當學生在本科室學習期滿時，采用理論考試與實踐考試相結合的方式，理論考試采用書面考試形式，采用100分制，內容涉及影像解剖、常見病的影像特征、多發(fā)病的影像特征，以及與臨床密切相關的影像新技術、新功能的知識考點。實踐考試采用100分制，共4個病例，每個病例25分，主要依托PACS系統(tǒng)，針對學生群體的不同，實踐考試的側重點不同;對于實習生來說，分別從中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿與生殖系統(tǒng)、骨骼與肌肉系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、頭頸部及乳腺中共選取四個病例，針對規(guī)培生來說，根據(jù)所從事專業(yè)或自我意向選擇相應系統(tǒng)的病例，共四個病例，進行實際模擬操作;第一，考察實習生及規(guī)培生對PACS系統(tǒng)的操作能力，包括調取圖像、查閱相關病史、實驗室檢查結果等;第二，檢驗實習生及規(guī)培生書寫報告的能力，包括報告書寫的格式、醫(yī)學影像專業(yè)術語使用的準確性、報告書寫的連續(xù)性及完整性;第三，驗證實習生及規(guī)培生關于醫(yī)學影像臨床思維的能力，包括報告描述內容與診斷內容對應的一致性、準確性，以及該病例診斷的準確性。

通過這種新穎的醫(yī)學影像臨床教學方法，所有學生們的出科考試成績均為優(yōu)良以上，并且通過調查問卷的形式對學生進行調查，同時對帶教老師也進行問卷調查;學生的問卷調查包括教學的方法接受與否、教學的效果的評價、教學的互動效果評價、學習興趣的提高與否等。帶教老師的問卷調查包括帶教老師授課效果的接受程度、師生互動效果的評價、教學方法可行性與否、學生個人主觀積極性的評價等。所有問卷評分應用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）分別對其進行細化評分;通過對調查問卷進行匯總，統(tǒng)計分析，我們發(fā)現(xiàn)多模態(tài)教學模式結合微信的教學方法很容易被學生和帶教老師接受，并且學生的學習興趣大大提高，師生互動明顯增多;最終使學生對醫(yī)學影像學這門學科有了更加深入的了解，更容易在有限的時間內掌握更多的醫(yī)學影像知識，并且很好地體驗了與臨床各學科之間的關聯(lián);故我們認為導師負責制、LBL、CBL等多模態(tài)教學模式結合微信的教學方法可以很好地用于中醫(yī)院校附屬醫(yī)院醫(yī)學影像的臨床教學中。

總之，醫(yī)學影像學作為基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁學科之一[2]，發(fā)揮著十分重要的作用，也是中醫(yī)“望診”的延伸;基于現(xiàn)代醫(yī)學影像學迅速的發(fā)展，影像新的技術和方法產生了海量的影像信息，對于中醫(yī)院校附屬醫(yī)院的本科實習生、規(guī)培生來說，如何更好地掌握并利用好醫(yī)學影像，是我們迫切要解決的重要問題。郭釩等強調本科生教學及實習是開啟臨床醫(yī)生學習的敲門磚，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在醫(yī)學終生教育中具有承前啟后的重要地位，二者的最終目標都是培養(yǎng)出合格、高層次的臨床醫(yī)師[18]。所以我們更應該重視本科實習生及規(guī)培生的臨床教學工作，根據(jù)中醫(yī)院校附屬醫(yī)院醫(yī)學影像臨床教學的特點，因地制宜地制定最優(yōu)的教學模式是十分有必要的;當然，我們的教學新方法在推進實施的過程中肯定存在的一定的問題，比如學生們所具備的知識水平以及接受知識的能力不盡一致等，我們將不斷地優(yōu)化導師負責制、LBL、CBL等多模態(tài)教學模式結合微信的教學方法，不忘醫(yī)者初心，砥礪前行。

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Exploration on Multi-modal Teaching Combined with WeChat in Clinical Teaching of Medical Imaging

ZHANG Yu-xiang1， SONG Yan-fang1， ZHANG Ze-kun1， SANG Hui1， GUO Guo-xin2

（1. Radiology Department， Hebei Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shijiazhuang， Hebei 050011， China; 2. School of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Hebei University of? Chinese Medicine， Shijiazhuang， Hebei 050011， China）

Abstract： In view of the application of multi-modal teaching mode combined with Wechat in the clinical teaching of medical image in affiliated hospitals of traditional Chinese medical colleges and universities， according to the characteristics of medical image in affiliated hospitals of traditional Chinese medical colleges and universities， combined with the existing clinical teaching methods， multi-modal teaching methods such as tutor responsibility system， LBL and CBL， combined with Wechat teaching methods， students are taught， assessed and evaluated by questionnaire. The results show that the multi-modal teaching mode is a teaching method commonly used in the clinical teaching of medical image at present. Combined with Wechat， it is convenient and fast， free from regional restrictions， conducive to improving students’ learning enthusiasm， interaction and autonomous learning ability， strengthening the communication between teachers and students， and cultivating the ability of clinical image thinking. It is a positive and effective method suitable for the clinical teaching of medical image in the affiliated hospitals of traditional Chinese medical colleges and universities.

Key words： multi-modal; Wechat; medical imaging; traditional Chinese medical colleges and universities; clinical teaching