鄧菊香，姚志偉，黎陽，王紅麗，莫淑賢，羅迪，王愛桃

（東莞市企石醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523500）

0 引言

產(chǎn)后出血系指自然分娩后24h出血量≥500mL或剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24h出血量≥1000mL，產(chǎn)后出血是引發(fā)全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥重要原因之一，發(fā)病率高達(dá)2%～3%[1]，宮縮乏力為產(chǎn)后出血的最常見影響因素，據(jù)報(bào)道宮縮乏力性產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血的70%，對(duì)女性生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。目前全球范圍內(nèi)對(duì)于宮縮乏力性產(chǎn)后出血制定的診療策略基本相似，我國《產(chǎn)后出血預(yù)防及處理指南》[3]明確指出婦產(chǎn)科醫(yī)師需正確預(yù)防并處理產(chǎn)后出血，對(duì)降低患者病死率和子宮切除率有積極意義。目前對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療手段主要包含宮縮藥物、宮腔填塞等保守治療方案等，一旦治療效果不佳將考慮手術(shù)切除子宮，對(duì)于有生育需求的患者無法接受，因此選擇合理有效的治療方案?jìng)涫荜P(guān)注[4]。安列克為臨床常用宮縮劑，有文獻(xiàn)報(bào)道其可有效刺激妊娠子宮肌層的收縮[5]。另有研究指出宮腔壓迫治療方法由于操作簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，而宮腔球囊作為常用的宮腔壓迫治療方法，近年來逐步應(yīng)用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者中[6]。然而目前臨床關(guān)于安列克與宮頸雙球囊在宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者治療中的臨床療效仍無統(tǒng)一定論，為此本文以納入的80例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者為對(duì)象展開臨床研究，具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月-2020年6月住院的宮縮乏力性產(chǎn)后出血80例患者為對(duì)象。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床婦產(chǎn)科學(xué)》[7]有關(guān)宮縮乏力性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后出血量≥400mL，經(jīng)按摩子宮、靜滴縮宮素等一般處理，陰道仍有活動(dòng)性出血；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管疾??；肝腎功能障礙；存在神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重軟產(chǎn)道損傷；合并血液系統(tǒng)疾病和凝血功能障礙等；存在胎盤殘留等情況；重度貧血；軟產(chǎn)道裂傷、術(shù)中子宮切口裂傷；哮喘、青光眼等疾病；存在縮宮素或鎮(zhèn)痛類藥物使用史；產(chǎn)前存在出血傾向；存在妊娠期高血壓。隨機(jī)數(shù)字表法分為安列克組、球囊組，每組40例。安列克組年齡16～45歲，平均（28.31±2.83）歲，孕周28～42[平均（38.21±2.00）]周，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～23kg/m2，平均（21.03±1.84）kg/m2；球囊組年齡17～44歲，平均（27.99±2.93）歲，孕周29～41[平均（38.01±2.21）]周，BMI 19～23kg/m2，平均（21.76±1.21）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有一定可比性。

1.2 方法

（1）陰道分娩者，胎兒娩出后，立即肌內(nèi)注射20U縮宮素，待羊水流盡后在產(chǎn)婦臀部下方放置聚血盆，收集陰道流血量，觸摸子宮檢查子宮收縮情況。懷疑子宮收縮乏力時(shí)，排空膀胱行雙合診，清除宮腔內(nèi)血塊，按摩子宮。出血量達(dá)到400mL陰道仍有活動(dòng)性出血時(shí)，①安列克組則宮頸注射安列克250μg（商品名：卡前列素氨丁三醇注射液，生產(chǎn)廠家：常州四藥制劑有限公司；規(guī)格：每支250μg），記錄注射后陰道出血情況；②球囊組則宮腔放置一次性子宮頸擴(kuò)張球囊導(dǎo)管（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，型號(hào)：CVB-18F），操作方法：產(chǎn)婦彎曲雙腿，常規(guī)消毒外陰、陰道，窺陰器充分暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾、固定宮頸，卵圓鉗夾持一次性宮頸雙球囊宮腔端，送入宮底部，行腹部多普勒超聲檢查確定位置合適，動(dòng)態(tài)觀察宮腔有無液性暗區(qū)。分別經(jīng)U型、V型注入口注入生理鹽水100mL，輕往外牽拉時(shí)有阻力感，陰道穹隆放置鹽水墊預(yù)防球囊滑出。膠布將球囊導(dǎo)管末端固定在大腿內(nèi)側(cè)。觀察并記錄陰道出血情況。

（2）剖宮產(chǎn)術(shù)者，術(shù)中胎兒娩出后，吸盡羊水，宮體注射縮宮素20IU，觀察子宮收縮情況。如子宮軟、不收縮，則按摩子宮，娩出胎盤胎膜，清理宮腔干凈，檢查子宮切口，確定無延長裂傷。當(dāng)宮腔出血≥400mL且仍有活動(dòng)性出血，安列克組則宮體注射安列克250μg，記錄注射后出血情況，球囊組則宮腔放置一次性宮頸雙球囊，一次性宮頸雙球囊放置有兩種方法：①術(shù)中經(jīng)子宮切口置入，首先經(jīng)雙球囊的U型、V型注入口分別注入生理鹽水100mL，球囊導(dǎo)管末端經(jīng)切口、宮頸內(nèi)口，送入陰道，助手在陰道口將導(dǎo)管輕輕往外牽拉，調(diào)整并保持位置，然后縫合子宮，注意縫針不要穿破球囊，術(shù)畢用膠布將球囊導(dǎo)管末端固定在大腿內(nèi)側(cè)；②經(jīng)陰道、宮頸外口往宮腔方向置入球囊（同陰道分娩），觀察并記錄陰道出血情況，術(shù)后行腹部多普勒超聲檢查確定球囊位置合適，并動(dòng)態(tài)觀察宮腔有無液性暗區(qū)。兩組經(jīng)處理后如仍有活動(dòng)性出血，則安列克與宮腔放置一次性宮頸雙球囊同時(shí)使用，觀察并記錄陰道出血情況，必要時(shí)進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組臨床效果比較，通過比較兩組處理后1h、2h、24h陰道出血量、紅細(xì)胞下降值、輸血量；②兩組血細(xì)胞指標(biāo)水平比較，治療前、治療后，采集兩組患者5mL靜脈血，置于抗凝管中，采用全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)兩組患者血清中紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋（Hb）和紅細(xì)胞比容/壓積（HCT）水平；③兩組凝血功能比較，治療前后采集兩組患者靜脈血5mL，應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀（型號(hào)為CS5100型，廠家為普朗醫(yī)療器械公司）檢測(cè)血清凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白（FIB）水平；④兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，包含腹瀉、惡心嘔吐、產(chǎn)褥病、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，計(jì)量資料（）表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)和t值檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

處理后1h安列克組陰道出血量、輸血量較球囊組明顯高，而處理后2h、24h兩組陰道出血量、紅細(xì)胞下降值、輸血量較處理后1h的明顯降低，且處理后24h安列克組較球囊組明顯低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組處理后1h、2h、24h陰道出血量、紅細(xì)胞下降值、輸血量比較（）

表1 兩組處理后1h、2h、24h陰道出血量、紅細(xì)胞下降值、輸血量比較（）

注：與同組處理后1h比較，均*P＜0.05；與同組處理后2h比較，均#P＜0.05。

2.2 兩組血細(xì)胞指標(biāo)水平比較

治療前兩組RBC、Hb、HCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與同組治療前比較，治療后僅球囊組RBC、Hb、HCT明顯降低，且治療后安列克組RBC、Hb、HCT明顯高于球囊組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血細(xì)胞指標(biāo)水平比較（，n=40）

表2 兩組血細(xì)胞指標(biāo)水平比較（，n=40）

注：與同組治療前相較，均#P＜0.05；與球囊組比較，均*P＜0.05。

2.3 兩組凝血功能比較

治療前兩組PT、APTT、FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與同組治療前比較，治療后兩組PT、APTT明顯降低，安列克組明顯低于球囊組（P＜0.05），F(xiàn)IB明顯升高，且安列克組明顯高于球囊組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組凝血功能比較（）

表3 兩組凝血功能比較（）

注：與同組治療前相較，均#P＜0.05；治療后與球囊組比較，均*P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），安列克組產(chǎn)褥病發(fā)生率明顯低于球囊組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例數(shù)（%）]

3 討論

宮縮乏力性產(chǎn)后出血為產(chǎn)科常見的出血類型，診治不及時(shí)將引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡及圍生期子宮切除風(fēng)險(xiǎn)高，如何提高患者產(chǎn)后子宮壁收縮力備受臨床關(guān)注，近年來臨床醫(yī)師積累了大量治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的經(jīng)驗(yàn)及方法，及時(shí)選擇有效的治療方法對(duì)確保母嬰生命健康至為關(guān)鍵[8-9]。在宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療中首選藥物治療，安列克為常用改善產(chǎn)婦子宮收縮能力的藥物，早期張華鳳等[10]研究表明安列克聯(lián)合米索前列醇片可有效降低妊娠宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的出血量，同時(shí)明顯縮短患者出血時(shí)間。徐崧圓等[11]學(xué)者認(rèn)為安列克可有效調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流，明顯促進(jìn)子宮平滑肌的收縮，有效地發(fā)揮止血的作用。另有學(xué)者研究證實(shí)子宮球囊應(yīng)用于產(chǎn)后出血患者中可發(fā)揮快速止血作用，對(duì)于救治產(chǎn)婦的生命至為關(guān)鍵[12]。陰道出血量、紅細(xì)胞下降值、輸血量可有效反映宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的臨床治療效果，而本次結(jié)果顯示處理后1h安列克組陰道出血量、輸血量較球囊組明顯高，而處理后2h、24h兩組陰道出血量、紅細(xì)胞下降值、輸血量較處理后1h的明顯降低，且處理后24h安列克組較球囊組明顯低，初步證實(shí)了宮頸雙球囊治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血可快速發(fā)揮止血、減少出血量的效果，但處理后24h安列克的止血效果更為明顯。

RBC為血液中常見血細(xì)胞，是體內(nèi)通過血液運(yùn)輸氧氣的重要媒介，有免疫功能，而Hb為紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)，HCT系指一定容積全血中紅細(xì)胞所占比例，是判斷患者貧血程度的有效指標(biāo)，RBC、Hb、HCT聯(lián)合檢測(cè)可為患者貧血情況進(jìn)行預(yù)測(cè)[13]，而本研究結(jié)果則顯示治療后安列克組RBC、Hb、HCT明顯高于宮頸雙囊組，初步說明安列克應(yīng)用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者中可有效減輕患者貧血情況，與上述張華鳳等研究證實(shí)的安列克可有效降低患者出血量并快速止血的結(jié)論基本相符。PT、APTT和FIB是反映患者凝血功能的有效指標(biāo)，本結(jié)果顯示治療后安列克組PT、APTT明顯低于球囊組，F(xiàn)IB明顯高于球囊組，初步證實(shí)了安列克治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血可有效促進(jìn)患者子宮平滑肌舒張并抑制子宮出血。安列克屬于前列腺素E2衍生物，作用時(shí)間可持續(xù)2～3h，與傳統(tǒng)前列腺素類藥物相比較，其在激活肌漿球蛋白輕鏈酶的同時(shí)有效地調(diào)節(jié)機(jī)體鈣離子的內(nèi)流，對(duì)子宮平滑肌的收縮功能形成強(qiáng)有力的刺激作用，其可有效地提高患者子宮收縮能力，明顯抑制15-羥脫氫酶的滅活，有效刺激子宮頸、子宮下段肌層內(nèi)的全子宮肌層的收縮，利于提高患者子宮收縮幅度及頻率。有研究指出，卡前列素氨丁三醇可控制86%的其他方法治療無效的產(chǎn)后出血[15]；研究表明安列克可促進(jìn)機(jī)體多種血管活性物質(zhì)的釋放，增強(qiáng)血管的收縮，同時(shí)促進(jìn)患者血栓的形成，利于患者有效地止血[16]。宮腔雙球囊治療的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單且壓迫時(shí)間簡(jiǎn)短和治療后創(chuàng)傷較小，對(duì)于緊急止血和救治患者生命至為關(guān)鍵[17]，但宮內(nèi)球囊填塞益處的證據(jù)有限。此外，本結(jié)果顯示安列克組產(chǎn)褥病發(fā)生率明顯低于球囊組，說明安列克應(yīng)用于產(chǎn)后出血患者中的安全性相對(duì)更高。

綜上所述，安列克與宮頸雙球囊在宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者止血效果無明顯差異，其中宮頸雙球囊于產(chǎn)后出血患者有緊急止血的優(yōu)勢(shì)，而安列克在治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者中，有快速有效止血、改善子宮收縮功能和降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)。