姜晨光　汲泓

【摘 要】 通過總結(jié)中醫(yī)古籍對系統(tǒng)性紅斑狼瘡病名等論述，包括“蝴蝶斑”“陰陽毒”“痹證”“五臟痹”“虛勞病”等名稱，對其進行分析比較，探討背后蘊含的病因病機，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家對系統(tǒng)性紅斑狼瘡病名、辨證分型、治則治法等認識，豐富系統(tǒng)性紅斑狼瘡的辨病辨證治療體系，為命名提供參考。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;痹證;中醫(yī);病名;辨病辨證

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種以多器官、多系統(tǒng)損害為主要特點的自身免疫性疾病，以炎癥反應(yīng)和血管異常為主要病理因素，發(fā)病機制尚未闡明。遺傳、激素水平、病毒感染、環(huán)境等多種因素均可誘發(fā)或者加重病情。SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括全身癥狀、皮膚和黏膜表現(xiàn)，以及骨骼肌肉關(guān)節(jié)、腎臟、血液、心血管等多系統(tǒng)病變，病程遷延反復(fù)，病情緩解和加重相互交替[1]。SLE病因不清、發(fā)病機制不明、診斷困難、治療復(fù)雜、不良反應(yīng)大等諸多因素使得本病成為醫(yī)學(xué)界的難題之一。中醫(yī)藥治療SLE有自己獨特的優(yōu)勢，相關(guān)記載豐富但散見于多個篇章之中。本文從SLE中醫(yī)病名為切入點，總結(jié)中醫(yī)古籍關(guān)于SLE論述，探尋背后蘊含的病因病機，豐富完善SLE中醫(yī)辨病辨治體系，為中醫(yī)命名的進一步規(guī)范提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)對SLE的認識

中醫(yī)古籍中與SLE相關(guān)的記載頗多，但是并無相對應(yīng)的疾病名稱。古代醫(yī)家多從皮膚特征入手命名，有“蝴蝶斑”“紅蝴蝶瘡”“馬櫻丹”“貓眼瘡”等諸多名稱;《金匱要略》提出“陰陽毒”的病名及治療方藥，對后世醫(yī)家多有啟發(fā);《黃帝內(nèi)經(jīng)》從“痹證“及”五臟痹“的角度命名，其中”五臟痹“認為SLE與五臟虛損相關(guān);還有醫(yī)家從SLE發(fā)病的突出表現(xiàn)命名，如水腫、虛勞、發(fā)熱等。

1.1 以“蝴蝶斑”等皮損表現(xiàn)命名 SLE特征性表現(xiàn)為鼻梁和雙顴部呈蝴蝶分布的紅斑，稱為蝶形紅斑，常急性起病，光照可加重或誘發(fā)紅斑，故中國中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將本病定為皮膚病的“紅蝴蝶瘡”。明代《外科啟玄》中描述“三伏炎天，勤苦之人，勞于任務(wù)，不惜身命，受酷日曬曝，先疼后破，而成瘡者”，將其命名為“日曬瘡”，認為本病主要是“酷日曬曝”造成的;另《諸病源候論》提到“夫人冬月觸冒寒毒者……至夏遇熱，溫毒始發(fā)出于肌膚，斑爛隱疹如錦文也”。根據(jù)這一特點，將其命名為“溫毒發(fā)斑”。明·陳實功《外科正宗》有“葡萄疫其患……郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面”的描述，將其命名為“葡萄疫”。除此之外還有“紅蝴蝶瘡”“蝴蝶斑”“馬櫻丹”“茱萸丹”“鬼臉瘡”“流皮漏”“赤丹”“紅斑蝴蝶”“貓眼瘡”等病名。以上病名均反映了類似于SLE的皮損現(xiàn)象，直觀、形象地顯示了SLE皮疹的特點。

1.2 陰陽毒 《金匱要略》中描述“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”。其中陽毒與SLE急性發(fā)作期高熱、紅斑、口腔潰瘍、咽痛等癥狀類似;而關(guān)于“陰毒”中“面目青、身痛如被杖的描述”與狼瘡的另一種特征性損害——深部狼瘡相似，為伴或不伴有表面皮膚損害的硬結(jié)樣病變;同時提出治療“陰陽毒”的方法，在臨床應(yīng)用中取得了一定的療效。

1.3 痹 證 SLE關(guān)節(jié)表現(xiàn)極為常見，亦可屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！端貑枴け哉撈分杏小帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”的說法，認為痹證多是由于人體正氣不足，同時感受風(fēng)寒濕等外邪侵襲而發(fā)病，著重強調(diào)了外邪致病的發(fā)病特點。除此之外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“周痹”之名，《靈樞·周痹》曰：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所……風(fēng)寒濕氣客于外分肉之間……分裂則痛……熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是?！边@樣的描述明確指出周痹與人體血氣及風(fēng)寒濕氣相關(guān)，并指出周痹具有反復(fù)發(fā)作的特點，這與SLE臨床緩解與發(fā)作反復(fù)交替的特點相符合。

1.4 五臟痹 五臟痹首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》說“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔;心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐;肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷;腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭;脾痹者，四肢懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”。該條指出了“痹”客五臟的臨床表現(xiàn)，分別指出病位在心、肝、脾、肺、腎的臨床表現(xiàn)。①部分SLE患者會出現(xiàn)肺和胸膜的病變，主要病理為肺間質(zhì)毛玻璃樣改變，在慢性期表現(xiàn)為慢性肺間質(zhì)纖維化，患者可表現(xiàn)為活動后氣促、干咳、胸痛、呼吸困難等。這與《內(nèi)經(jīng)》中對“煩”“滿”“喘”的描述是對應(yīng)的。②心臟病變是SLE重要的合并癥之一，包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜及瓣膜病變等，正如《內(nèi)經(jīng)》中對心痹的描述，其中“煩則心下鼓”是心悸的表現(xiàn);“暴上氣而喘”是心衰氣喘的表現(xiàn);

“嗌干善噫”是胸悶的表現(xiàn)，這與SLE合并心臟病變的癥狀相符合。③根據(jù)原文描述，肝痹的主要臨床特征是夜晚易驚醒，口干口渴，小便多，甚至出現(xiàn)腹水的表現(xiàn)，這與自身免疫性肝炎發(fā)展到肝硬化時期的癥狀相似。④SLE可出現(xiàn)腎損害，稱為狼瘡性腎炎，SLE合并狼瘡性腎炎是典型SLE并發(fā)腎痹，屬中醫(yī)學(xué)“腎痹”“水腫”范疇。其中“尻”指脊骨的尾骶部?！磅唷敝改_后跟，“尻以代踵”意思是腳無力而不能行走，用尾骶部著地移行?！凹埂敝讣贡巢俊！凹挂源^”，當(dāng)理解為頭部無力而下垂，脊背高聳來代替頭的位置，形象生動的說明了腰痛，骨節(jié)疼痛變形，難以行走，雙下肢萎縮的臨床表現(xiàn)。⑤SLE合并消化道并發(fā)癥是SLE并發(fā)脾痹，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“脾痹”范疇，部分SLE患者可出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，包括食欲缺乏、嘔吐、腹痛、惡心、腹瀉甚至出血。脾胃為水谷之海、后天之本，脾主四肢，脾痹患者可出現(xiàn)四肢懈怠、滿悶痞塞、大便稀溏、面色萎黃等表現(xiàn)。

1.5 其 他 SLE可表現(xiàn)為貧血和（或）白細胞減少和（或）血小板減少，根據(jù)這一臨床特點又可將本病歸為中醫(yī)學(xué)“虛勞”“血虛”范疇。隨著病情的進展，又可以某種癥狀為表現(xiàn)，并據(jù)此命名，所以又可分屬“水腫”“懸飲”“發(fā)熱”“腹痛”等不同病證范疇。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對SLE的認識

現(xiàn)代醫(yī)家對SLE的中醫(yī)病名認識往往承襲古代論著，但是對SLE中醫(yī)病因病機的認識更加深入，辨證分型更加豐富多樣，治療方法的選擇上更加注重結(jié)合患者實際情況，靈活用藥。比如胡蔭奇[2]認為，SLE屬于“痹病”“蝴蝶瘡”“陰陽毒”，認為本病病機為邪實正虛，將SLE分為六型辨證論治，包括氣營兩燔、陰虛內(nèi)熱、瘀熱痹阻、氣陰兩虛、脾虛肝郁、脾腎陽虛。黃傳兵[3]認為，SLE以先天不足、脾腎虧虛為本，邪毒蘊結(jié)為標(biāo)，并提出SLE病情進展分為初、中、后期并分別對應(yīng)三種證型，包括熱毒熾盛證、氣陰兩虛證、脾腎虧虛證。馮憲章[4]認為，SLE的病因為先天稟賦、七情內(nèi)傷和六淫，將其分為四種證型，包括熱毒熾盛、陰虛火旺、脾腎兩虛、氣滯血瘀，提出清熱解毒、涼血消斑、滋陰補腎、活血化瘀、健脾補腎、利水消腫等治法。呼永河[5]認為，SLE的發(fā)病屬于本虛標(biāo)實，腎陰虧虛為本，熱毒熾盛、瘀阻脈絡(luò)為標(biāo)，病位在周身血脈，并提出了分期論治的方法，早期以滋陰清熱為主，佐以活血，中期以涼血通絡(luò)為主，清熱養(yǎng)陰為輔;緩解期以滋補肝腎為主，輔以養(yǎng)陰清熱。黃世林[6]認為，SLE屬于“溫毒紅斑”，病因為溫毒，病機為正虛邪實，治療原則為清溫解毒，益腎健脾，并根據(jù)疾病進展的不同階段，自擬清溫解毒方、清溫益腎方等取得了良好的臨床療效。施光其[7]認為，SLE屬于“陰陽毒”范疇，并根據(jù)病情的輕重，分為氣、水、血三個層次，氣分病以面部蝶形紅斑為主要臨床表現(xiàn)，水分病以下肢指凹性水腫為主癥，血分病以進行性消瘦為主癥。溫成平[8]認為SLE屬于“日曬瘡”，以熱毒熾盛為SLE急性活動期主要證型，以清熱解毒為治療大法;劉維等[9]從陰陽毒的角度治療SLE，認為毒邪是SLE的病因和病理關(guān)鍵，并以升麻鱉甲湯為底方，隨證加減治療，取得了不錯的臨效。范永升[10-11]將SLE分為熱毒熾盛證、陰虛內(nèi)熱證、瘀毒阻絡(luò)證，治療原則為解毒祛瘀滋陰，臨床總結(jié)清熱解毒、涼血祛瘀、透疹消斑、祛風(fēng)通絡(luò)、溫陽利水、健脾護胃七法。張鳴鶴[12]認為，治療SLE應(yīng)該從“以益氣陰，調(diào)氣血，活血化瘀通絡(luò)治其本，清熱解毒，補肝腎養(yǎng)心安神治其標(biāo)”的原則出發(fā)。陶筱娟[13]認為SLE應(yīng)分期論治，活動期為熱毒熾盛、氣營兩燔或陰虛內(nèi)熱;緩解期為肺腎兩虛，可夾脈絡(luò)瘀阻及濕毒之邪。蘇曉[14]通過長期臨床研究發(fā)現(xiàn)，陰虛內(nèi)熱證約占SLE中醫(yī)證候的70%，方用竹葉石膏湯。還有醫(yī)家從六經(jīng)辨證角度出發(fā)，如黃煌[15]運用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散及其加味方治療SLE，取得了不錯的臨床療效。

大部分現(xiàn)代醫(yī)家認為，SLE的病機為本虛標(biāo)實，涉及的證型包括氣營兩燔、陰虛內(nèi)熱、瘀熱痹阻、氣陰兩虛、脾虛肝郁、脾腎陽虛等，治療上多采用分期與分階段的方法，扶正與祛邪相結(jié)合的方法，包括清熱、涼血、補益、祛瘀等[16]，顯示了現(xiàn)代臨床醫(yī)家不斷從先人中汲取經(jīng)驗，學(xué)習(xí)西醫(yī)學(xué)的研究成果，結(jié)合臨床實踐，不斷豐富著對SLE病因病機、辨證分型、治則治法等方面的認識，在臨床用藥選擇、藥物使用劑量、藥物配伍上不斷走向成熟。

3 總 結(jié)

綜上所述，中醫(yī)古籍中關(guān)于SLE的命名是從不同角度出發(fā)的，“蝴蝶斑”等名稱從皮損表現(xiàn)出發(fā)，能夠鮮明地體現(xiàn)SLE的皮膚表現(xiàn)特征，但是不能明確反映其病因病機;《金匱要略》中“陰陽毒”的命名簡單明了，其遣方用藥在現(xiàn)代臨床實踐中有著不錯的療效，但是將SLE這一復(fù)雜的疾病，僅從陰陽角度分析辨別是遠不夠的，將復(fù)雜問題簡單化同樣不能體現(xiàn)SLE的內(nèi)在病機;而從“血虛”“虛勞”“發(fā)熱”等角度命名僅能概括狼瘡某一階段某一突出臨床表現(xiàn)，不具有針對性意義。唯有《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“五臟痹”的描述是深入且全面的，不但有關(guān)于皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉癥狀的描述，也有五臟相關(guān)的臨床特點描述，還有相關(guān)病因病機、發(fā)病特點的描述，“五臟痹”從一個更加廣闊、更具有聯(lián)系性的角度深入總結(jié)，認為SLE的病因病機和五臟虛損相關(guān)，且詳細說明了累及不同臟腑的臨床表現(xiàn)，對臨床實踐具有重大的指導(dǎo)意義。我們應(yīng)在不斷總結(jié)分析前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)學(xué)的研究成果，加深對SLE的認識，做到理論聯(lián)系實際，提高SLE的臨床治療效果。

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收稿日期：2021-10-13;修回日期：2021-12-08