王常田，張 雷，秦 濤，席志龍，仇冰梅，張曉華，吳海衛(wèi)，李德閩，申 翼

0 引 言

心房顫動是成人心臟外科疾病中最常合并的心律失常，對于合并有明確心房顫動病史的患者在接受心臟外科手術時如果心房顫動不處理將會降低生存率，并且有較高的圍術期卒中和死亡率[1-2]。一項長達10年的縱向研究表明，心臟手術同期心房顫動外科消融可以恢復竇性心律，并顯著提高長期生存率[3]。心房顫動的外科治療主要有切縫技術和能量消融技術，近年來以新型能量形式雙極射頻消融和冷凍消融為代表的迷宮IV型得到了廣泛的應用。切縫技術的迷宮Ⅲ型手術是通過對心房組織的切開和縫合保證了透壁性，確保完全隔離了電傳導，其良好的效果一直被視為外科手術治療心房顫動的金標準[4-5]。但由于其操作的復雜性及有可能發(fā)生致命出血并發(fā)癥，以及近年來各類能量器械的應用，該術式并未在我國得到廣泛推廣用應[6-7]。本研究旨在分析進行成人心臟外科手術同期行Cox迷宮Ⅲ治療心房顫動的近中期結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年7月至2021年7月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心胸外科完成的118例成人心臟外科手術同期行Cox迷宮Ⅲ治療心房顫動的臨床資料。納入標準：心房顫動合并心臟病，包括瓣膜病、冠心病、先心病等需要同期施行瓣膜置換或修復、冠狀動脈旁路移植手術或心內(nèi)修復矯治手術的。排除標準：接受急診手術者；陣發(fā)性心房顫動患者；左房鈣化患者。收集患者病史資料、術前合并疾病、心功能及超聲心動圖檢查結果、手術種類、術中資料、術后資料、病死率和并發(fā)癥以及術后竇性心律轉復率情況。心房顫動診斷依據(jù)為病史和12導聯(lián)心電圖結果?；颊甙ò昴げ?07例、先心病8例、冠心病3例。同期主要手術種類為二尖瓣手術(n= 109，92.4%)。體外循環(huán)時間(178.9±34.9)min，主動脈阻斷時間(118.9±25.4)min。術前基本臨床資料見表 1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(批準號：2018NZKY-021-03)，患者均簽署知情同意書。

1.2手術方式手術在全身麻醉中低溫(26～28 ℃)體外循環(huán)下進行，術中心肌保護液選用HTK液經(jīng)主動脈根部或直視下左右冠脈開口順行灌注。正中開胸建立體外循環(huán)后采用經(jīng)典Cox迷宮Ⅲ方式[10]分別對右心房和左心房進行切縫，對三尖瓣前后瓣環(huán)、二尖瓣瓣環(huán)、冠狀靜脈竇內(nèi)外壁輔助射頻消融。左心耳切除后采用兩氈條夾閉的“三明治”方式縫閉殘端。左房后壁采用全層連續(xù)內(nèi)翻縫合。術中所有患者均安置心表臨時起搏導線。

表 1 同期行Cox迷宮Ⅲ手術治療心房顫動的患者術前臨床資料

1.3術后處理與隨訪術后出現(xiàn)交界心律或心動過緩時應用臨時起搏器，頻率設為80次/min。常規(guī)應用小劑量血管活性藥物維持心功能，應用利尿劑以維持液體負平衡，并限制攝入液體量，防止液體入量超負荷。術后常規(guī)應用華法林抗凝治療，機械瓣膜置換術者則術后終生抗凝治療，根據(jù)凝血酶原時間和國際標準化比值(international normalized ratio，INR)調(diào)整劑量，將INR維持在2.0～2.5。接受生物瓣膜置換或瓣膜成形者華法林抗凝治療半年后復查，竇性心律穩(wěn)定，超聲心動圖顯示左心耳已完全切除、心功能良好者停止使用華法林。

患者術后定期門診復查。術后第1年分別在第1、3、6、12個月，之后每年一次復查心電圖評估心律。心電圖評估采用12導聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，24 h動態(tài)心電圖檢查，7 d長程動態(tài)心電記錄。以出現(xiàn)連續(xù)30 s的心房顫動、心房撲動和房性心律失常判定為心房顫動復發(fā)。

2 結 果

2.1 臨床結果患者術后30 d死亡3例(2.5%)，其中2例死亡原因為術后感染合并多器官衰竭，分別于術后13 d和2 d死亡；另一例于術后第9天猝死，可能與心律失常有關。隨訪過程中1例合并慢性腎衰竭接受血液透析治療10年的患者，術后2周正常出院，3個月后因感染致多器官衰竭死亡。

2.2術后并發(fā)癥的發(fā)生情況術后8例(6.8%)接受CRRT治療。肺部感染7例(5.9%)，氣管切開4例(3.4%)。5例(4.2%)患者術后安裝永久心臟起搏器。胸部切口淺表愈合不良4例(3.4%)，其中3例經(jīng)外科清創(chuàng)換藥治愈，1例患者術后3個月出現(xiàn)雙側肋軟骨霉菌感染，經(jīng)手術治愈。二次開胸止血3例(2.5%)，均非迷宮切口出血；腦卒中1例(0.8%)；1例患者出現(xiàn)術后功能性神經(jīng)功能障礙，多次頭顱CT檢查始終未發(fā)現(xiàn)梗塞或出血，經(jīng)高壓氧等綜合處理治愈。1例(0.8%)發(fā)生消化道大出血，經(jīng)內(nèi)科治療痊愈出院。

2.3心律隨訪結果114例患者隨訪過程中17例失訪，97例到訪(隨訪率85.1%)。平均隨訪時間為(30±18)月。術后6、12、24、36、48、≥60個月的竇性心律維持率分別為90.7%、89.2%、88.5%、83.3%、83.3%和77.8%?；謴透]性心律患者均未服用抗心律失常藥物。34例(35.1%)患者在術后6個月后停止口服華法林，其余患者因為術中選擇機械瓣膜而長期服用華法林并接受監(jiān)測。

3 討 論

本研究表明同期行Cox迷宮Ⅲ手術治療心臟外科疾病合并心房顫動有較好的早中期結果，術后竇性心律維持率滿意，5年以上竇性心律維持率近80%，與國外學者報道一致[4，16]。

目前，外科醫(yī)師之間在手術消融的積極性和方法方面仍存在明顯差異，整體手術消融應用率仍然偏低。有研究表明：在 2740例AF患者中，僅23.1%除了主要手術外接受了外科心房顫動消融，其中CABG中為16.2%，瓣膜手術中為30.6%，瓣膜加CABG術中為24.3%[11]。近期Badhwar等[12]對STS數(shù)據(jù)的分析表明，在心臟手術同期進行伴隨心房顫動手術消融降低了30 d死亡率和中風的相對風險(HR 分別為 0.92 和 0.84)。作為外科手術治療心房顫動金標準的切縫技術(Cox迷宮Ⅲ手術)尚未得到標準化的推廣，主要原因之一是該術式相對復雜，術中主動脈阻斷時間較長，可能會增加手術并發(fā)癥和死亡風險。本研究及國內(nèi)外研究表明，同期行Cox迷宮Ⅲ手術并不增加手術風險[13-14]。最近我國及歐美指南對于心臟外科疾病合并心房顫動均推薦應用手術消融，以改善圍手術期的發(fā)病率和死亡率，而且推薦級別和證據(jù)強度不斷提高[15-18]。

當前外科心房顫動消融手術種類較多，有以射頻和冷凍為代表的能量消融和以經(jīng)典切縫的Cox迷宮Ⅲ手術。在消融線路和范圍上有雙側肺靜脈隔離、左心耳切除、單側心房消融(左房或右房)和雙房消融[19]。來自Mayo醫(yī)學中心的Stulak等[4]研究對比了射頻、冷凍和切縫以及雙房、肺靜脈隔離和單側左房消融的長期隨訪結果，顯示Cox迷宮Ⅲ手術具有更好的免于心房顫動的效果(80%vs61%,P<0.001)，并且不需要口服抗心律失常藥物。在多變量因素分析中，Cox迷宮Ⅲ手術與術后1年以上不需要口服抗心律失常藥物而免于心房顫動的發(fā)生率獨立相關，在二尖瓣手術中效果更為顯著。本研究結果顯示術后1、3、5年的竇性心律維持率分別在89.2%、83.3%、和77.8%，與國外研究結果一致，其中有35%的患者術后免于抗心律失常藥和華法林抗凝，有效提高了生活質(zhì)量。

左心耳切除是Cox迷宮Ⅲ手術的一個重要組成部分，切除左心耳不僅進行了電隔離，而且最大可能消除了術后血栓的來源。2018年Friedman等[20]和Yao等[21]分別在JAMA先后發(fā)表研究表明在接受心臟手術的患者中，與未接受外科左心耳閉合相比，同期手術閉合左心耳3年內(nèi)因血栓栓塞再入院風險較低相關，與隨后發(fā)生中風和全因死亡率的風險降低相關。本研究患者全部實施標準的包括左心耳切除的Cox迷宮Ⅲ術，術后新發(fā)卒中僅1例，證實Cox迷宮Ⅲ手術對于術后預防或減少栓塞并發(fā)癥有優(yōu)勢。

Cox迷宮Ⅲ手術較能量消融手術相比，術中主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間延長，這是影響外科醫(yī)生選擇應用該手術方式的因素之一。本組病例中平均主動脈阻斷時間約2 h，較常規(guī)手術明顯延長，但并未增加圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。在目前心肌保護以及整體體外循環(huán)臟器保護的措施和理念不斷提高的條件下，增加半小時的阻斷時間不會對心功能恢復造成明顯的影響。Ad等[7]對合并心房顫動的主動脈瓣置換和冠脈搭橋手術同期行Cox迷宮Ⅲ手術，與單純主動脈瓣置換和冠脈搭橋手術相比，盡管術中體外循環(huán)時間平均增加了60 min，但并未增加術后主要并發(fā)癥及死亡率，隨訪證實生活質(zhì)量和長期生率均得到改善。

術前心功能不全或者具有高危因素也是影響外科醫(yī)生在術中同期進行外科心房顫動消融決定的因素。在一組低EF值患者(n=44，EuroSCORE 為7.5±3.1)實施迷宮手術的研究中顯示在平均(1.5±11.3)個月隨訪中，平均EF值由術前的(30±5.0)%上升到術后的(45±13.0)%，竇性心律維持率為86%[22]。術后心房顫動會引起圍手術期血流動力學不穩(wěn)定及血栓栓塞等，對于術前心功能不全患者的術后恢復帶來很大的影響。完整的Cox迷宮Ⅲ手術可以有效地消除心房顫動，恢復并維持竇性心律。術后患者即使出現(xiàn)結性心律或啟用起搏心律，對術后血流動力學影響遠遠小于心房顫動心律，對術后的恢復可能更有益。因此術前合并心房顫動的重癥患者應該考慮選擇迷宮Ⅲ手術，不能因為擔心可能增加手術風險而拒絕實施Cox迷宮Ⅲ手術。

綜上所述，Cox迷宮Ⅲ手術通過切和縫技術確保心房全層透壁和雙房迷宮手術，本研究結果顯示該術式近中期轉竇率滿意，安全性可靠，可以成為心臟外科手術合并心房顫動外科治療的可靠手術方式。本研究的樣本量尚不夠多，屬于回顧性總結。另外心房顫動消融術后心律的理想監(jiān)測策略尚未確定，因此在預定時間點復查的處于竇性心律的患者，可能在其他時間發(fā)生過房性心律失常，包括心房顫動心律，但未被捕獲。這些因素對術后心律狀態(tài)的評估存在一定的影響。