劉燕 湯新輝 許湘華 宋小花 彭翠娥

舌癌是最常見的口腔癌，以鱗狀細胞癌多見，約占口腔癌發(fā)病率的43.4%[1]，手術(shù)是其主要的治療方式。吞咽障礙是頭頸部腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達 65%[2]，常引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加患者的精神負擔和心理痛苦，降低患者的生活質(zhì)量。吞咽障礙康復治療具有長期性特點，在我國醫(yī)療資源有限的情況下，顯然無法滿足患者的在院康復需求，故將康復延伸至院外符合現(xiàn)實需要[3]。然而，目前國內(nèi)對舌癌術(shù)后吞咽障礙的研究以在院患者的吞咽康復干預(yù)為主，對舌癌術(shù)后患者的居家吞咽康復研究較少，更缺乏舌癌術(shù)后患者居家吞咽康復需求的現(xiàn)況調(diào)查。本研究旨在對舌癌術(shù)后吞咽障礙患者居家吞咽康復需求及其影響因素進行調(diào)查，為構(gòu)建舌癌術(shù)后吞咽障礙患者的延續(xù)護理管理體系提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2020 年7 月—2021 年10 月在湖南省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院就診的舌癌術(shù)后居家患者為調(diào)查對象，利用問卷星在線調(diào)查。納入條件：年齡18歲以上；診斷為舌癌且已接受手術(shù)治療；對本研究知情并同意參與調(diào)查。排除條件：合并較嚴重的認知及精神障礙；患者及家屬均不會使用微信。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

（1）一般資料調(diào)查：自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括人口學資料（性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均收入、醫(yī)保類型、居家照顧者）和臨床資料（出院時間、治療方式、皮瓣手術(shù)、病理分期、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤侵犯周圍組織、頸部淋巴結(jié)清掃、目前進食方式、目前是否有氣管套管）。

（2）吞咽功能調(diào)查：采用吞咽篩查量表（EAT-10），該量表由 Belafsky 等[4]研發(fā)，可早期識別誤吸、隱性誤吸和吞咽異常的體征。該量表特異性94.92%，敏感性 82.09%，陰性預(yù)測值 90.32%，陽性預(yù)測值90.16%，具有較好的重測信度和內(nèi)部一致性[5]。共10 個問題，總分40 分。評分越高，代表吞咽問題越嚴重。總分≥ 3 分可認為吞咽功能異常。

（3）居家吞咽康復需求調(diào)查：采用自行設(shè)計居家吞咽康復需求問卷，在查閱相關(guān)文獻[6-7]的基礎(chǔ)上結(jié)合日常隨訪收集的信息及研究目的設(shè)計“居家吞咽康復需求問卷”。問卷內(nèi)容包括吞咽康復隨訪形式需求和吞咽康復隨訪內(nèi)容需求2 個維度，共18 個條目。其中吞咽康復隨訪形式需求共7 個條目，包括隨訪人員、隨訪方式、首次隨訪時間、每次隨訪時間段、每次隨訪時長、隨訪頻率、隨訪期限，其中隨訪人員和隨訪方式為多選，其余條目均為單選。吞咽康復隨訪內(nèi)容需求共11 個條目，包括舌癌疾病相關(guān)知識、吞咽康復技能指導、吞咽康復知識、頸部功能鍛煉指導、營養(yǎng)指導、口腔護理、進食細節(jié)管理、心理指導、疼痛護理、管道護理、復查結(jié)果答疑，各條目均采納Likert 5 級評分法，從完全不需要到非常需要分別對應(yīng)1~5 分，總分11~55 分，分值越高表示需求越高。評分等級：超過總分值的66% 為高水平（超過總分 55 分的 66%，即超過36分為高水平），總分值的 33%～ 66% 為中等水平，而小于總分值的 33% 為低水平[8]。對該問卷進行信效度檢測：其Cronbach’sα系數(shù)為 0.919，內(nèi)在一致性良好；采用主成分分析進行探索性因子分析，其KMO 為0.860，Bartlett’s 球形檢驗為 967.041，P＜0.001，結(jié)構(gòu)效度良好。

1.2.2 調(diào)查方法 通過電話聯(lián)系患者，向患者解釋本調(diào)查目的和意義，征得患者同意后添加微信并發(fā)送調(diào)查問卷。為解除患者隱私泄露的顧慮，研究者對每一位研究對象進行編碼，問卷設(shè)置時不要求填寫姓名或電話號碼，統(tǒng)一用編碼代替。問卷分為兩個部分，第一部分為吞咽篩查量表（EAT-10），總分＜3 分可提交問卷；總分≥3 分認為吞咽功能異常，系統(tǒng)將自動出現(xiàn)問卷的第二部分，即一般資料調(diào)查表、自制的舌癌術(shù)后患者居家吞咽康復需求問卷，所有選項填寫完整后方可提交問卷。其中EAT-10 總分≥3 分者114 份，人工剔除明顯規(guī)律作答的問卷3 份，最終有效問卷111 份。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以百分率描述；多因素進行多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者一般資料及吞咽康復需求單因素分析

本調(diào)查納入111 例符合研究目的的調(diào)查對象，具體情況見表1。單因素分析結(jié)果顯示，不同進食方式、腫瘤發(fā)生部位、出院時間、有無氣管套管的患者吞咽康復需求總分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 研究對象的一般資料和居家吞咽康復需求單因素分析

2.2 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復需求情況

2.2.1 吞咽康復隨訪形式需求情況 最希望由醫(yī)師進行隨訪，微信隨訪為首選隨訪方式，多數(shù)患者愿意首次隨訪時間為出院后1 個月且在上午，每次隨訪時間希望控制在10~15 min，愿意接受每月1次的隨訪頻率且隨訪期限為1~3 年，見表2。

表2 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復隨訪形式需求情況（n=111）

2.2.2 吞咽康復隨訪內(nèi)容需求情況 舌癌術(shù)后患者居家吞咽康復需求總分為39.50±10.38 分。有8項內(nèi)容條目的需求人數(shù)超過70%，需求得分最高的前3 項分別為吞咽康復技能指導、吞咽康復知識、頸部功能鍛煉指導，見表3。

表3 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復隨訪內(nèi)容需求情況(n=111)

2.3 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復需求的多因素分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，自變量賦值見表4，以吞咽康復需求總分為因變量，進行多元線性回歸分析。多元線性回歸分析顯示，出院時間是舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復需求的獨立影響因子（P＜0.05），見表5。

表4 變量賦值表

表5 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者居家吞咽康復需求的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者居家吞咽康復的需求現(xiàn)狀

近年來，隨著國家政府和醫(yī)療機構(gòu)對康復領(lǐng)域的重視，我國吞咽障礙康復領(lǐng)域得到逐步發(fā)展，但主要集中在腦卒中及相關(guān)領(lǐng)域，國內(nèi)頭頸腫瘤吞咽康復治療尚處于起步階段[9]，關(guān)于舌癌術(shù)后居家吞咽訓練和照護的研究較少。此外，在國內(nèi)醫(yī)療資源有限的情況下，在院康復無法滿足患者長期的康復需求。因此，將吞咽康復延伸至院外符合實際需要[3]。

本研究結(jié)果顯示，舌癌術(shù)后患者居家吞咽康復需求總分為39.50±10.38 分，處于需求高水平狀態(tài)。居家吞咽康復需求問卷中有8 項內(nèi)容條目的需求人數(shù)超過70%，需求得分最高的前3 項分別為吞咽康復技能指導、吞咽康復知識、頸部功能鍛煉指導。一定程度反映了舌癌術(shù)后患者對吞咽功能康復的渴望，對吞咽相關(guān)知識和技能的缺乏。此外，舌癌術(shù)后患者希望得到頸部功能鍛煉指導，這可能與頸部淋巴結(jié)清掃或放療后瘢痕攣縮或組織纖維化致頸部牽拉感有關(guān)。從某種程度上反映了患者居家功能鍛煉的缺乏或醫(yī)護健康教育的不足。因此，醫(yī)護人員應(yīng)以患者需求為導向，在日常及隨訪健康教育內(nèi)容中增加患者希望得到的康復內(nèi)容，滿足患者需求。

在吞咽康復隨訪形式需求中，隨訪人員醫(yī)師占比最高（84.7%），隨訪方式微信隨訪占比最高（86.5%），其次是電話隨訪（55.9%）；多數(shù)患者愿意首次隨訪時間為出院后1 個月（60.4%）且在上午（43.2%），每次隨訪時間希望控制在10~15 min（45.0%），愿意接受每月1 次（47.7%）的隨訪頻率且隨訪期限為1~3 年（32.4%）?？梢?，舌癌術(shù)后吞咽障礙患者對吞咽康復隨訪形式存在一定的需求密集區(qū)。在實際臨床工作中，護士才是隨訪工作及健康教育的主力軍，但本研究結(jié)果顯示，患者希望的隨訪人員中護士占比排名第五（17.1%），排名在醫(yī)師、康復師、營養(yǎng)師、多學科團隊成員之后，究其原因，一方面可能由于臨床護理工作任務(wù)重，隨訪人力不足，護士隨訪工作仍存在諸多不足，患者康復需求未能從護士群體中得到滿足；另一方面恰恰反映了舌癌術(shù)后患者對吞咽障礙存在諸多領(lǐng)域困擾，需要醫(yī)療、康復、營養(yǎng)等多學科合作，滿足患者隨訪需求。因此，醫(yī)護人員加強多學科合作，依托信息網(wǎng)絡(luò)平臺，開展多途徑、多模式的舌癌術(shù)后吞咽障礙延續(xù)康復護理服務(wù)顯得尤為重要。

3.2 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者居家吞咽康復需求的影響因素分析

單因素分析顯示，出院時間、進食方式、腫瘤發(fā)生部位、是否有氣管套管是居家吞咽康復需求的影響因子。其中，出院時間仍是多因素分析居家吞咽康復需求的獨立影響因子。 進一步分析發(fā)現(xiàn)，出院時間各組吞咽康復需求總分隨著出院時間的增加而逐漸降低?；颊叩耐萄士祻托枨笤跁r間維度上表現(xiàn)為術(shù)后早期及術(shù)后3 個月內(nèi)，與既往研究[10-11]提倡的術(shù)后早期實施吞咽康復結(jié)果一致。因此，醫(yī)護人員應(yīng)盡早識別舌癌術(shù)后患者的吞咽障礙，及時給予吞咽康復宣教及指導，滿足患者術(shù)后早期的吞咽康復需求。鼻飼患者比經(jīng)口進食患者的吞咽康復需求更高。姜從玉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，長期留置胃管對患者鼻咽部及食管造成刺激和壓迫，會導致患者舒適度下降。此外，在臨床工作中常常有患者主訴留置胃管影響個人形象，不愿意主動社交，容易產(chǎn)生不良情緒。因此，醫(yī)護人員應(yīng)及時評估患者的經(jīng)

口攝食能力，病情允許時盡早拔除胃管或指導患者行間歇鼻飼法。舌根部腫瘤患者相比舌體腫瘤患者吞咽康復需求更高?？赡芘c舌根切除較舌體切除患者的口腔轉(zhuǎn)運時間延長、口腔和咽部食物易滯留，更大程度影響患者的吞咽功能有關(guān)。因此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注舌癌患者的手術(shù)方式，對行舌根切除的患者有針對性地做好吞咽康復指導。居家攜帶氣管套管的患者是吞咽康復指導的重點對象。研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，氣管切開會使患者呼吸道阻力改變或消失，影響聲門壓力，使呼吸與吞咽動作協(xié)調(diào)紊亂，神經(jīng)肌肉敏感性降低等，造成吞咽障礙。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注攜帶氣管套管出院的患者，詳細做好居家吞咽康復相關(guān)指導。

4 小結(jié)

舌癌術(shù)后吞咽障礙患者的居家吞咽康復需求處于高水平且受出院時間因素的影響，醫(yī)護人員應(yīng)以患者需求為導向，術(shù)后及時識別患者吞咽康復需求及其影響因素，積極推進與營養(yǎng)、心理等吞咽康復相關(guān)學科的合作，逐步形成吞咽康復多學科合作模式，為出院患者制訂及時全面?zhèn)€體化的居家吞咽康復服務(wù)方案。此外，可借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)模式的發(fā)展，參考患者希望和愿意接受的隨訪需求內(nèi)容與形式，探索構(gòu)建多途徑、多模式的居家延續(xù)康復護理管理體系，滿足舌癌術(shù)后吞咽障礙患者居家康復護理需求，提升護理服務(wù)質(zhì)量。本研究的不足：樣本量較少，且為單中心調(diào)查，影響因素的挖掘可能不夠全面，以后可進行多中心大樣本調(diào)查，結(jié)合質(zhì)性研究更全面更深入探究舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復需求的影響因素。