陳龍，傅曉明，吳延春，趙云，魏徐巍，劉廣林，唐廣洲，伏廣東

江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇南京 211300

膝關(guān)節(jié)退行性變（osteoarthritis, OA）是臨床常見病癥之一，是最為常見的一種肌骨骼源性致殘因素，我國OA 發(fā)病率高達(dá)4%，且多集中于城市退休人群，占比達(dá)到49%[1]。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)損傷中最為常見原因，相較于外側(cè)半月板，內(nèi)側(cè)半月板相對常見。半月板一旦發(fā)生損傷，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)負(fù)重點改變，使得脛骨及股骨關(guān)節(jié)面峰壓力上升，以加速繼發(fā)性O(shè)A 發(fā)生[2]。研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性O(shè)A 可引起半月板損傷，但尚未有報道明確原發(fā)性O(shè)A 程度與半月板損傷程度之間的相關(guān)性[3-4]。本次選取2018年9月—2021年6月江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院收治的296例原發(fā)性O(shè)A 患者為研究對象，研究半月板損傷程度與原發(fā)性膝關(guān)節(jié)退行性變（OA）程度的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的296例原發(fā)性O(shè)A 患者為研究對象，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀就診，以上下樓梯、行走疼痛為主，伴有或不伴有負(fù)重受限、關(guān)節(jié)屈伸；均經(jīng)臨床確診為OA；均無明顯膝關(guān)節(jié)外傷史；患者資料完整；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病患者；合并凝血功能障礙患者；中途退出患者；合并惡性腫瘤患者；存在MRI 掃描禁忌證患者。296例患者中男162例，女134例；年齡20歲~80歲，平均（34.26±2.18）歲；病變部位：左膝關(guān)節(jié)139例，右膝關(guān)節(jié)157例。研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

所有患者均行常規(guī)MR 平掃檢查。設(shè)備選用西門子磁共振3.0T Magnetom Skyra 磁共振掃描儀；檢查時指導(dǎo)患者采取仰臥體位，腳先進(jìn)；掃描過程中指導(dǎo)患者保持靜止?fàn)顟B(tài)，膝關(guān)節(jié)采取伸直位，軟墊支撐固定；采用表面線圈，掃描序列為：矢狀位TIWI，參數(shù)設(shè)置：TE 調(diào)節(jié)為11 ms，設(shè)置TR 為500 ms，層厚設(shè)置為3.5 mm，層間距調(diào)節(jié)為0.35 mm，F(xiàn)OV 設(shè)置為180 mm×100 mm，矩陣調(diào)節(jié)為256×256，NEX 為1；矢狀位T2WI+脂肪抑制，參數(shù)設(shè)置：TE 調(diào)節(jié)為26 ms，設(shè)置TR 為3 000 ms，調(diào)節(jié)層厚為3.5 mm，設(shè)置層間距為0.3 mm，F(xiàn)OV 調(diào)節(jié)為180 mm×100 mm，矩陣設(shè)置為256×256，NEX 為1；冠狀位T2WI+脂肪抑制，參數(shù)設(shè)置：TE 設(shè)置為57 ms，調(diào)節(jié)TR 為3 770 ms，層厚設(shè)置為3.5 mm，層間距調(diào)節(jié)為0 mm，設(shè)置FOV為180 mm×100 mm，矩陣調(diào)節(jié)為256×256，NEX 為1；橫斷位T2WI，設(shè)置TE 為56 ms，調(diào)節(jié)TR 為4 580 ms，層厚設(shè)置為3.5 mm，層間距調(diào)節(jié)為3.0 mm，F(xiàn)OV 設(shè)置為160 mm×100 mn，矩陣設(shè)置為256×256，NEX 為1。由2 名具有8年以上MRI 診斷經(jīng)驗的醫(yī)師閱片，若無法取得統(tǒng)一意見，經(jīng)討論后直至意見統(tǒng)一。

1.4 觀察指標(biāo)

評估患者半月板損傷程度、膝關(guān)節(jié)退行性變程度，并對半月板損傷程度與膝關(guān)節(jié)退行性變程度的相關(guān)性進(jìn)行分析。

膝關(guān)節(jié)退行性變程度：以Recht 標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)退行性變MRI 分級進(jìn)行評估。①0 級：軟骨表面較為光整，未見異常信號，且信號分層結(jié)構(gòu)較為清晰，即為正常關(guān)節(jié)軟骨；②Ⅰ級：軟骨表面較為光滑，內(nèi)可見局限性低信號區(qū)，且分層結(jié)構(gòu)消失；③Ⅱ級：軟骨表面輪廓不規(guī)則，程度為輕度或中度，軟骨缺損但深度未達(dá)到全層厚度的50%；④Ⅲ級：軟骨表面輪廓不規(guī)則，程度微中度或重度，軟骨缺損且深度>全層厚度的50%，但未完全脫落；⑤Ⅳ級：軟骨剝脫、全層缺損、軟骨下骨質(zhì)暴露，伴有或不伴有軟骨下骨質(zhì)可見異常信號。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度：以Stoller 分級法對膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度進(jìn)行分級。①0 級：半月板大小、形態(tài)等均正常，且可見均勻低信號，即為正常半月板；②Ⅰ級：半月板內(nèi)可見橢圓形或球形異常信號影，但未累及半月板關(guān)節(jié)面邊緣；③Ⅱ級：半月板內(nèi)可見線形、水平信號增高影，延伸至關(guān)節(jié)囊緣，但尚未累及關(guān)節(jié)面邊緣；④Ⅲ級：半月板內(nèi)可見異常高信號，且累及關(guān)節(jié)面邊緣；或半月板內(nèi)可見異常高信號，但未明顯累及關(guān)節(jié)面邊緣，伴有半月板囊腫或脫位。Ⅰ級、Ⅱ級信號改變?yōu)榘朐掳逋俗儯虎蠹壭盘柛淖優(yōu)榘朐掳逅毫选?/p>

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 掃描結(jié)果分析

296例患者均行MRI 掃描，左膝關(guān)節(jié)139例（46.96%），右膝關(guān)節(jié)157例（53.04%）；膝關(guān)節(jié)退行性變程度為Ⅰ級2例（0.68%），Ⅱ級21例（7.09%），Ⅲ級44例（14.86%），Ⅳ級229例（77.37%）；半月板損傷程度為0級0例，Ⅰ級63例（21.28%），Ⅱ級81例（27.37%），Ⅲ級152例（51.35%）；以半月板損傷部位為依據(jù)，將296例患者分為4 組，內(nèi)側(cè)半月板前角損傷26例（8.78%），內(nèi)側(cè)半月板后角損傷161例（51.39%），外側(cè)半月板后角損傷87例（29.39%），外側(cè)半月后前角損傷22例（7.43%）。左膝關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)退變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.189，P>0.05）。

2.2 OA 程度與半月板損傷程度的相關(guān)性分析

OA 退變Ⅰ級與半月板損傷之間無相關(guān)性。OA 退變Ⅱ級、Ⅲ級及Ⅳ級與半月板損傷程度之間具有相關(guān)性，OA 程度越明顯，半月板損傷概率越大，且損傷程度越明顯（r=3.231），見表1。內(nèi)側(cè)半月板前、后角與外側(cè)半月板前、后角損傷概率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見圖1。損傷概率比較，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷>內(nèi)側(cè)半月板前角損傷>外側(cè)半月板后角損傷>外側(cè)半月板前角損傷。

表1 OA 程度與半月板損傷程度的相關(guān)性Table 1 Correlation between the degree of OA and the degree of meniscus injury

圖1 內(nèi)側(cè)半月板后角、外側(cè)半月板后角、內(nèi)側(cè)半月板前角、外側(cè)半月板前角的損傷情況Figure 1 Injury of posterior horn of medial meniscus，posterior horn of lateral meniscus，anterior horn of medial meniscus and anterior horn of lateral meniscus

3 討論

OA 在我國發(fā)病率為4%，是骨關(guān)節(jié)最為常見的一種慢性病變。報道顯示，OA 可引起半月板損傷，多由半月板解剖作用所決定[5-8]。由于膝關(guān)節(jié)軟骨以上發(fā)生改變，關(guān)節(jié)間隙由此變窄，使得膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度出現(xiàn)不同程度增大，而膝關(guān)節(jié)的承重中心由內(nèi)發(fā)生偏移，進(jìn)一步加劇膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中半月板承重，尤其是內(nèi)側(cè)半月板，加上OA 患者的膝關(guān)節(jié)軟骨存在著不同程度的損傷、變性等情況，局部摩擦力增加，提高半月板損傷風(fēng)險[9-10]。MRI 成像屬于一種無創(chuàng)檢查方法，可多方位成像，具有較高軟組織對比度，且空間分辨率較高，對各種膝關(guān)節(jié)細(xì)微結(jié)構(gòu)如半月板、滑膜、肌腱及軟骨等，可取得良好顯示效果，對軟骨損傷、半月板損傷等檢查均具有一定優(yōu)越性。本研究采用MR 檢查顯示原發(fā)性O(shè)A 程度、半月板損傷程度[11-12]。

3.1 膝關(guān)節(jié)退行性變程度與雙下肢之間關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，296例患者均行MRI 掃描，左膝關(guān)節(jié)139例（46.96%），右膝關(guān)節(jié)157例（53.04%）；膝關(guān)節(jié)退行性變程度為Ⅰ級2例（0.68%），Ⅱ級21例（7.09%），Ⅲ級44例（14.86%），Ⅳ級229例（77.37%）；半月板損傷程度為0 級0例，Ⅰ級63例（21.28%），Ⅱ級81例（27.37%），Ⅲ級152例（51.35%）；左膝關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)退變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.189，P>0.05）。提示左膝關(guān)節(jié)退行性變程度與右膝關(guān)節(jié)退行性變側(cè)程度相似。分析原因為原發(fā)性O(shè)A 在臨床中較為常見，多由磨損過度或機械應(yīng)力失調(diào)等引起，發(fā)病機制復(fù)雜，與體質(zhì)量、年齡等均有著密切關(guān)系[13]。對正常成人來說，當(dāng)其采取立位時，身體質(zhì)量心多集中于雙下肢，力線自雙側(cè)股骨頭中心部位、膝關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)等直至地面；取正常站姿，人體雙膝關(guān)節(jié)所承受的重量基本保持一致，由此，在原發(fā)性O(shè)A 患者中雙下肢退變程度并無明顯差異[14]。

3.2 半月板損傷部位與損傷程度之間關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，以半月板損傷部位為依據(jù)，將296例患者分為4 組，內(nèi)側(cè)半月板前角損傷26例（8.78%），內(nèi)側(cè)半月板后角損傷161例（51.39%），外側(cè)半月板后角損傷87例（29.39%），外側(cè)半月后前角損傷22例（7.43%）。內(nèi)側(cè)半月板前、后角與外側(cè)半月板前、后角損傷概率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。損傷概率比較，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷>內(nèi)側(cè)半月板前角損傷>外側(cè)半月板后角損傷>外側(cè)半月板前角損傷。提示半月板損傷部位與損傷程度之間具有一定相關(guān)性，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷概率最大。

3.3 原發(fā)性O(shè)A 程度與半月板損傷程度的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)，OA 退變Ⅰ級與半月板損傷之間無相關(guān)性。OA 退變Ⅱ級、Ⅲ級及Ⅳ級與半月板損傷程度之間具有相關(guān)性，OA 程度越明顯，半月板損傷概率越大，且損傷程度越明顯（r=3.231）。提示原發(fā)性O(shè)A程度與半月板損傷程度之間具有正相關(guān)性。張立等[15]選取193例OA 患者為研究對象均行常規(guī)MR 掃描，結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)退行性變程度與半月板損傷程度之間具有相關(guān)性，與本研究一致。分析原因為原發(fā)性O(shè)A 患者常合并不同程度半月板損傷，而一旦OA 程度達(dá)到Ⅲ級及其以上時，半月板損傷程度也越高，可能與以下因素有關(guān)：①由于OA 多為關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變，在此影響下關(guān)節(jié)面軟骨可發(fā)生缺失、變性等情況，對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定影響，增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度，使得膝關(guān)節(jié)的承重中心偏移于內(nèi)側(cè)，加大內(nèi)側(cè)半月板的承重力，促使內(nèi)側(cè)半月板發(fā)生損傷；②對易發(fā)生缺失、變性的軟骨表面，軟骨-半月板的接觸面結(jié)構(gòu)受到影響，其光滑結(jié)構(gòu)消失，表面粗糙度增加，使得摩擦系數(shù)提高，加重患者半月板損傷程度[16-18]。

綜上所述，原發(fā)性O(shè)A 程度與半月板損傷程度具有直接相關(guān)性，各期OA 均可引起不同程度的半月板損傷，且以內(nèi)側(cè)半月板損傷最為常見，早期可借助MRI 檢查方式及時發(fā)現(xiàn)并對OA 程度與半月板損傷程度進(jìn)行評估，為臨床治療提供參考。