林偉清，王 娟，汪靜莎，趙慶平，方 杰，顏廷凱，安 靜，王寶仁，王元秋，桑 明

（1.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院皮膚科，貴州 畢節(jié) 551700；2.畢節(jié)市第二人民醫(yī)院皮膚科，貴州 畢節(jié) 551700）

脂溢性角化?。╯eborrheic keratosis，SK）又名基底細胞乳頭瘤、老年疣，是因角質(zhì)形成細胞成熟遲緩所致的一種良性表皮內(nèi)腫瘤，多見于老年人。日光性角化?。╝ctinic keratosis，AK）即老年角化病，是因長期暴曬于日光下，造成皮膚損傷進而引發(fā)的癌前期病變?；准毎╞asal cell carcinoma，BCC）則是向表皮或者附屬器分化作用的低度惡性腫瘤，好發(fā)于50歲以上中老年人。也好發(fā)于面部、頭皮等暴露部位，戶外工作者以及淺色皮膚者更易患病，原因可能是長期日光照射。SK、AK及BCC的臨床初診主要依靠醫(yī)生肉眼診斷，但僅根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，往往難以對3種疾病進行鑒別，嚴重影響后續(xù)治療工作的順利展開。皮膚鏡早期主要應用于惡性黑素瘤以及色素痣等色素相關皮膚病的臨床診斷中，伴隨相關技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與進步，皮膚鏡陸續(xù)被應用到非色素性皮膚病的診斷領域。現(xiàn)階段，國外學者雖然針對SK、AK和BCC3種疾病的皮膚鏡診斷標準制定參考依據(jù)，但是國內(nèi)相關的研究工作相對偏少?；诖?，本研究選擇皮膚鏡對SK、AK和BCC的皮損情況進行觀察，評估皮膚鏡診斷技術(shù)在三類疾病診斷方面的特異度及靈敏度，并評估其實際臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2019年12月在畢節(jié)市第一人民醫(yī)院皮膚科接受治療的臨床擬診為SK的患者50例，AK的患者25例，BCC的患者30例。納入標準：①具有接受手術(shù)切除意向并且愿意積極配合開展研究的患者；②性別、病程、年齡以及皮損位置均無限制。排除標準：①不愿意接受病理活檢的患者；②局部切除手術(shù)不耐受者。50例擬診SK患者男28例，女22例，年齡34～76歲，平均年齡（58.30±16.50）歲；病程0.5～15年，平均病程（5.60±1.20）年。25例擬診AK患者男15例，女10例，年齡39～87歲，平均年齡（61.30±17.20）歲；病程0.8～8年，平均病程（3.50±1.40）年。30例擬診BCC患者男18例，女12例，年齡49～83歲，平均年齡（64.70±18.20）歲；病程O.7～9年，平均病程（4.10±2.60）年。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者聯(lián)系方式、姓名等信息，使用佳能EOS 750D數(shù)碼相機對患者的皮損部位進行近距離拍照，使用南京倍寧電子皮膚鏡觀察鏡頭（放大倍數(shù)10～200倍）進行拍照，保存患者的臨床及皮膚鏡照片，經(jīng)專業(yè)醫(yī)生按照拍照圖像做好即時診斷。

1.2.2 皮膚鏡診斷 由兩位具備豐富臨床實踐經(jīng)驗的皮膚科醫(yī)生按照保留的皮膚鏡圖像信息，參照倍寧皮膚鏡診斷系統(tǒng)及國內(nèi)外已提出的SK、AK、BCC診斷依據(jù)，進行盲法獨立診斷。相關診斷標準：SK鏡下存在鱗屑、粟粒樣囊腫、發(fā)夾樣血管、腦回樣結(jié)構(gòu)、粉刺樣開口以及裂隙樣結(jié)構(gòu)；AK鏡下存在草莓樣結(jié)構(gòu)，毛囊口的顏色相對較淺，周圍存在著波浪狀分布著的暗紅色血管，整體具有草莓形狀；BCC鏡下具有1個陰性、6個陽性的特點，即患者不含有色素網(wǎng)，存在潰瘍、楓葉樣區(qū)域、樹枝狀毛細血管擴張、車輪樣區(qū)域、灰藍色橢圓癌巢以及多發(fā)性灰藍色小球狀體；患者符合上述表現(xiàn)且沒有其他黑素細胞性與非黑素細胞性皮損的情況下，確診為BCC。

1.2.3 病理診斷 在皮膚鏡診斷的基礎上，選擇科學的活檢或者手術(shù)方案，切取適量樣本，完成病理診斷分析。利用碘伏、75%酒精對皮損部位做好消毒，經(jīng)2%利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072，規(guī)格：5 mg∶0.1 g）完成局麻，行淺表腫物切除手術(shù)，所得皮損樣本放置到10%的中性甲醛溶液內(nèi)，在室溫環(huán)境下完成固定處理。送至病理科完成常規(guī)脫水、石蠟包埋、蠟塊切片以及HE染色。首先由病理科獨立完成病理診斷，科室再次閱片，確定病理診斷，最終確定病理結(jié)果，采集病理照片。SK病理可見棘層肥厚型、刺激型、巢狀型、角化型以及腺樣型，一般為混合存在，然而都表現(xiàn)出棘層肥厚、過度角化以及乳頭瘤樣增生，顯著特征是瘤邊界趨向平坦狀態(tài)，且與兩側(cè)的正常表皮整體處在水平面相持平的狀態(tài)。AK表現(xiàn)為過度角化與角化不全彼此交替分布、基底細胞排布紊亂、表皮基底層細胞增生、真皮乳頭層存在日光彈性纖維變性，可能出現(xiàn)血管擴張以及帶狀淋巴細胞浸潤等情況。BCC表現(xiàn)為瘤細胞柵欄狀分布，細胞質(zhì)減少，細胞核變?yōu)闄E圓形或者長形，細胞彼此間缺乏細胞間橋連接等情況，也能夠區(qū)分是腺樣以及色素性等眾多類型。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計組織病理確診的患者病理照片及皮膚鏡照片，參照相關皮膚鏡診斷依據(jù)分析各種疾病皮膚鏡的征象特征，分析兩位醫(yī)師皮膚鏡診斷三種疾病的靈敏度、漏診率、特異度、誤診率、Youden指數(shù)及Kappa值，分析其與病理診斷的一致性。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡與組織病理學診斷SK比較 50例初診SK患者經(jīng)病理診斷后確診49例，行皮膚鏡診斷，醫(yī)師甲診斷SK 47例，非SK 2例；醫(yī)師乙則為46例及3例。兩位醫(yī)師采用皮膚鏡診斷SK的準確率基本一致（χ=0.211，P=0.646）。與病理診斷比較：甲乙兩位醫(yī)師診斷SK正確率分別為95.92%、95.74%，靈敏度97.78%、97.67%，特異度75.00%、75.00%，誤診率25.00%、25.00%，漏診率2.22%、2.33%，Youden指數(shù)72.78%、72.67%，Kappa值0.85、0.84，具有良好的符合率。

2.2 皮膚鏡與組織病理學診斷AK比較 25例初診AK患者經(jīng)病理確診23例，行皮膚鏡診斷，醫(yī)師甲診斷為AK 20例，非AK 3例；醫(yī)師乙為21例和2例。兩位醫(yī)師采用皮膚鏡診斷AK的準確率基本一致(χ=0.224，P=0.635）。與病理診斷比較：甲乙兩位醫(yī)師診斷AK正確率分別為90.91%、91.30%，靈敏度94.44%、94.74%，特異度75.00%、75.00%，誤診率25.00%、25.00%，漏診率5.56%、5.26%，Youden指數(shù)69.44%、69.74%，Kappa值0.70、0.71，具有良好的符合率。

2.3 皮膚鏡與組織病理學診斷BCC比較 30例初診BCC患者經(jīng)病理確診27例，行皮膚鏡診斷，醫(yī)師甲診斷為BCC 25例，非BCC 2例；醫(yī)師乙分別為23例和4例。兩名醫(yī)師采用皮膚鏡診斷BCC的準確率基本一致(χ=0.750，P=0.386)。與病理診斷比較：甲乙兩位醫(yī)師診斷BCC正確率分別為92.86%、92.86%，靈敏度96.00%、96.00%，特異度66.67%、67.00%，誤診率33.33%、33.33%，漏診率4.00%、4.00%，Youden指數(shù)62.67%、62.67%，Kappa值0.81、0.81，具有良好的符合率。

2.4 SK、AK、BCC皮膚鏡鏡下表現(xiàn) 49例SK中，鏡下表現(xiàn)：粉刺樣開口37例（75.51%）、鱗屑33例（67.35%）、粟粒樣囊腫28例（57.14%）、裂隙樣結(jié)構(gòu)26例（53.06%）、腦回樣結(jié)構(gòu)24例（48.98%）、發(fā)夾樣血管22例（44.90%），見圖1、圖2。23例AK中，鏡下符合草莓狀模式20例（86.96%）、無特殊結(jié)構(gòu)3例（13.40%）、樹枝樣血管1例（4.35%），見圖3、圖4。27例BCC中皮膚鏡特征表現(xiàn)前4位為樹枝狀血管25例（92.59%）、大量灰藍色橢圓形癌巢23例（85.19%）、多發(fā)的灰藍色小球狀體22例（81.48%）以及潰瘍結(jié)構(gòu)14例（51.85%），見圖5、圖6。

圖1 SK皮膚鏡下表現(xiàn)：粉刺樣開口、粟粒樣囊腫

圖2 SK皮膚鏡下表現(xiàn)：腦回狀結(jié)構(gòu)、粟粒樣囊腫

圖3 AK皮膚鏡鏡下表現(xiàn)：“草莓樣”模式

圖4 AK皮膚鏡鏡下表現(xiàn)：分枝狀血管

圖5 BBC皮膚鏡鏡下表現(xiàn)：藍灰色卵圓巢、藍灰色小球、樹枝狀血管、潰瘍

圖6 BBC皮膚鏡鏡下表現(xiàn)：藍灰色卵圓巢、藍灰色小球、樹枝狀血管、潰瘍

3 討論

SK、AK和BCC是常見的非黑素皮膚腫瘤，皮損不典型的時極易出現(xiàn)誤診，臨床診斷主要依靠組織病理檢查進行確診。目前皮膚腫瘤的病因仍不明確，很多學者認為可能與長期接觸化學品以及過度日光暴曬等因素存在緊密關系，而且放射線皮炎也可能引起繼發(fā)性的皮膚腫瘤。由于部分患者手術(shù)不耐、具有較高美容要求，且病變位于面部或黏膜，進行活檢、病理檢查存在一定的局限性，病理學檢查會對患者造成創(chuàng)傷，且結(jié)果往往需要等待3～4 d，患者的依從性相對較低。

皮膚鏡是近年高速發(fā)展的顯微圖像分析技術(shù)，能夠無創(chuàng)觀察肉眼難以分辨的表皮下方、真皮深層結(jié)構(gòu)以及真皮乳頭層的亞微觀皮膚病理改變。相關研究發(fā)現(xiàn)，上述表皮結(jié)構(gòu)、血管以及色素等皮膚鏡征象與組織病理檢查具有明確的對應聯(lián)系。皮膚鏡在實際臨床診斷方面具有操作便捷、實時性強以及無創(chuàng)無痛等優(yōu)勢，是皮膚病理以及肉眼診斷兩者聯(lián)系的重要橋梁，能夠極大的降低非必要的活檢，全方位提升臨床診斷的準確率?，F(xiàn)階段，有關SK、AK、BCC的皮膚鏡特征描述研究相對較少，本研究著重探究皮膚鏡在SK、AK、BCC診斷中的應用情況。

SK皮疹存在較多表現(xiàn)形式，發(fā)病早期與扁平疣具有極為相似的特征，其中，曝光部分的角化性皮疹應當注意與AK鑒別，色素相對較深的皮損區(qū)域應與色素痣鑒別。SK發(fā)炎或者是遭受激惹的情況下，極易被誤診為BCC以及鱗狀細胞癌等。皮膚鏡下，SK雖然存在著諸多表現(xiàn)形式，但除粟粒樣囊腫外，其他表現(xiàn)不具備特異性，無法按照一種表現(xiàn)診斷。因此，實際臨床診斷中，應結(jié)合臨床資料以及發(fā)病年齡，應至少對兩種疾病的表現(xiàn)進行區(qū)別，進而明確診斷。本研究中，兩名醫(yī)師采用皮膚鏡診斷SK的正確率分別為95.92%、95.74%，靈敏度則為97.78%、97.67%，正確率、特異度及靈敏度都有良好的表現(xiàn)，且Youden指數(shù)與Kappa值也處在較高的水平，說明皮膚鏡與病理診斷具備良好的一致性。雖然皮膚鏡下SK與AK表現(xiàn)有很多相似性，都存在毛囊開口處分布角質(zhì)栓的情況，但是SK并不表現(xiàn)出紅色虛擬背景或是紅斑，可以以此進行區(qū)分。

AK是長時間在日光下暴曬而引發(fā)的皮膚損傷類癌前期病變，可進一步發(fā)展成鱗狀細胞癌，60歲以上的患者更易發(fā)病，是臨床中相對較多的表皮內(nèi)腫瘤，必須高度重視其早期診斷及治療。在皮膚鏡下，AK表現(xiàn)為草莓樣結(jié)構(gòu)，毛囊口的顏色相對較淺，周邊分布波浪形狀的暗紅色血管，整體呈草莓狀態(tài)。已有研究指出，皮膚鏡診斷AK表現(xiàn)具有良好的特異性以及敏感性。本研究中，兩名醫(yī)師采用皮膚鏡診斷AK的正確率分別為90.91%、91.30%，靈敏度為94.44%、94.74%，正確率、特異度以及靈敏度方面都有著良好的表現(xiàn)，且Youden指數(shù)與Kappa值也處于較高水平，與病理診斷具有良好的一致性。

BCC是表皮多發(fā)的惡性腫瘤，相較其他惡性腫瘤，該病的生長速度更加緩慢，通常是單發(fā)性，極少見到多發(fā)者（約占0.56%），轉(zhuǎn)移情況更加罕見。該病的臨床表現(xiàn)差異較大，如果單純依靠皮損特征進行診斷，則正確率相對偏低，只有50%～60%。然而，如果在皮損的早期就選擇BCC經(jīng)典診斷模式進行診斷，則其正確率將會顯著升高，可增加到91.67%。而國內(nèi)BCC患者與白人在皮損色素方面存在較大，因此國外的各項經(jīng)典指征并不具備良好的靈敏度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩名醫(yī)師采用皮膚鏡診斷BCC的正確率分別為92.86%、92.86%，靈敏度為96.00%、96.00%，正確率、特異度以及靈敏度均較高，且Youden指數(shù)與Kappa值也處在較高的水平，說明皮膚鏡與病理診斷具有良好的一致性。選擇皮膚鏡對BCC進行診斷，應當將多項皮膚鏡診斷指征綜合考慮，排除黑素瘤以及色素痣等疾病，進一步降低誤診及漏診的可能性。

皮膚鏡檢查雖然具有操作簡單、實時性強等優(yōu)勢，但是也存在主觀性大以及對臨床醫(yī)師專業(yè)性要求較高等不足。實際臨床工作中，醫(yī)師必須熟練掌握各項檢查指征，聯(lián)系疾病史等作出綜合診斷，全面提高臨床診斷的準確率。

綜上所述，在SK、AK、BCC診斷中，皮膚鏡檢查與病理學診斷表現(xiàn)出良好的一致性，具備一定的實際臨床診斷價值。同時，皮膚鏡檢查具有無痛無創(chuàng)、操作便捷以及實用性強等優(yōu)勢，值得在臨床中應用。