鄭文龍，儲德強，沈末倫，郝新河

（合肥市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，安徽 合肥 230000）

下頜第三磨牙（mandibular third molar）又稱智齒，易引起囊性病變、間隙感染及鄰牙病變等，臨床常用阻生牙微創(chuàng)拔除術(shù)解決改問題，但由于術(shù)區(qū)包含有豐富的血管和淋巴等疏松結(jié)締組織，術(shù)后易發(fā)生腫脹、疼痛、張口受限等并發(fā)癥。阻生牙位置、手術(shù)切口方式、術(shù)后干預(yù)措施等均對術(shù)后并發(fā)癥有一定程度影響，目前常用切口方法有封套瓣切口與近中角形切口，封套瓣切口翻瓣視野受限，近中角形切口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，均有一定的應(yīng)用局限性。研究發(fā)現(xiàn)，中低位水平阻生第三磨牙常位于下頜升支向下頜骨體部移行的頰側(cè)外展區(qū)，使用遠中角形切口可以更為方便的暴露此類第三磨牙，減少翻瓣面積，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生?；诖?，本研究比較了遠中角形切口與近中角形切口的術(shù)后效果，以期為臨床切口術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月-12月就診于合肥市口腔醫(yī)院的60例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男14例，女16例；年齡22～35歲，平均年齡（26.55±1.45）歲。對照組男15例，女15例；年齡21～39歲，平均年齡（27.25±1.15）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Pell和Gregory分類，第三磨牙角度和位置相同，牙根形態(tài)為融合根。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期飲酒、抽煙者；合并糖尿病、癲癇者；合并肝、腎及心血管系統(tǒng)疾病者；免疫力低下者；存在拔牙絕對禁忌者。

1.3 手術(shù)方法 使用2%鹽酸利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：5 ml）行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)一次性阻滯麻醉。對照組采用近中三角瓣切口，在第二磨牙遠頰部行前斜縱型切口，長度約5～7 mm，另沿第三磨牙齦緣行溝內(nèi)切口，形成前三角瓣；暴露阻生牙后，借助高速渦輪機行“T”型截冠術(shù)，使用微創(chuàng)拔牙器械，挺松剩余牙根并將其取出，清理殘余牙囊及肉芽組織，磨平銳利骨尖；使用生理鹽水沖洗拔牙窩、皮質(zhì)骨及黏骨膜；在第二磨牙頰側(cè)縫合1針，7～10 d后拆線。觀察組采用遠中角形切口，在第三磨牙遠中行斜向外切口，位于磨牙后墊遠頰區(qū)域，長度約5～7 mm，另沿第三磨牙齦緣行溝內(nèi)切口，形成后三角瓣；其他操作同對照組，在第三磨牙遠中頰側(cè)縫合1針。兩組術(shù)后24 h內(nèi)進行冷敷，并予以0.5 g頭孢羥氨芐(哈藥集團制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H23020942，規(guī)格：0.25 g)口服，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥(疼痛程度、腫脹程度、張口度)及傷口愈合情況。①疼痛程度：參考視覺模擬評分法（VAS）進行評估，分值1～10分，分值越高說明疼痛越明顯；②腫脹程度：使用軟尺測量耳屏至口角距離；③張口度：測量上頜中切牙和下頜中切牙之間的最大間距；④傷口愈合程度：分別于術(shù)后3 d及術(shù)后7 d參考Landry 傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)進行分級，評估傷口組織顏色、狀態(tài)、化膿和出血4項指標(biāo)，分值1～5分，分值越高提示傷口愈合越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較 觀察組手術(shù)時間為（14.21±2.41）min，與對照組的（15.32±2.53）min比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.622，P=0.712)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)情況比較 兩組術(shù)后3 d及7 d疼痛程度及張口度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3 d腫脹程度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)情況比較（）

2.3 兩組傷口愈合情況比較 觀察組術(shù)后3 d愈合情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后7 d愈合情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組傷口愈合情況比較（，分）

3 討論

中低位阻生第三磨牙位置較深，其手術(shù)涉及翻瓣和去骨，因此術(shù)后并發(fā)癥如腫脹、疼痛、張口受限、傷口裂開等發(fā)生率較高。選擇合適的翻瓣方法，擴大手術(shù)視野的同時減少創(chuàng)傷，可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。有研究認(rèn)為，近中三角瓣在術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)生發(fā)生率較高。因此，部分學(xué)者在臨床中提出使用遠中三角瓣術(shù)式，以期獲得較好的術(shù)后效果。

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 d及7 d疼痛程度及張口度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組手術(shù)時間及術(shù)后疼痛程度相近。分析原因如下，疼痛與炎癥介質(zhì)的釋放及神經(jīng)激惹有關(guān)，術(shù)后6～8 h達到疼痛閾值，因此術(shù)前術(shù)后及時使用激素和止痛藥物對緩解疼痛非常重要，術(shù)后3 d及術(shù)后7 d已進入穩(wěn)定期。也有研究認(rèn)為，切口種類與疼痛沒有關(guān)聯(lián)，但切口長度和翻瓣面積與疼痛有關(guān)。觀察組術(shù)后3 d腫脹程度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能是對照組的縱性切口切斷了豐富的毛細血管網(wǎng)，導(dǎo)致術(shù)中局部出血多于觀察組，進而炎性水腫較為明顯。研究認(rèn)為，腫脹程度與翻瓣面積呈正相關(guān)。因此水平阻生牙遠中頸部需去骨時，對照組中仍需在第三磨牙遠中行溝內(nèi)切口，增加翻瓣面積。此外，第二磨牙需要在遠頰側(cè)去骨時，近中角形切口也無法靈活變化提供更廣闊的術(shù)區(qū)，存在局限性。兩組術(shù)后3 d及7 d張口度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究認(rèn)為張口受限主要是術(shù)區(qū)周圍咀嚼肌群受激惹引起的反射性痙攣，切口的種類對其影響較小，而阻生牙埋伏深度、周圍炎癥程度、舌側(cè)骨板損傷程度等因素影響更大。

觀察組術(shù)后3 d愈合情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后7 d愈合情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]原因如下：①阻生牙冠最大周徑上方去骨頻率較高，縫合后組織瓣缺乏骨組織支撐，而早期傷口愈合主要依靠骨組織面營養(yǎng)液的滲出；②遠中角形切口形成的非游離側(cè)的基底部較寬，血供豐富，可達之前的1/2；近中角形切口形成的非游離側(cè)瓣附著在第二磨牙頰側(cè)，其血供僅存之前的1/4；③近中三角瓣軟組織較薄，遠中三角瓣的軟組織較厚不易撕裂。故術(shù)后3 d采用遠中角形切口傷口愈合情況較好。

綜上所述，下頜中低位水平阻生第三磨牙拔除術(shù)中選擇遠中角形切口與近中角形切口手術(shù)時間相近，但選擇遠中角形切口可減輕患者術(shù)后腫脹程度，對促進傷口愈合有一定的積極作用。