宋志剛 王潔茹 肖銀玲

廣東省陽(yáng)江市婦幼保健院麻醉科，廣東陽(yáng)江 529500

當(dāng)前社會(huì)，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦數(shù)量不斷增加[1]。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)較正常產(chǎn)婦高，一方面是瘢痕子宮分娩風(fēng)險(xiǎn)較高，另一方面分娩時(shí)劇烈疼痛會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)巨大壓力與恐懼感，產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)心理、生理都處于高度應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)都會(huì)產(chǎn)生巨大影響，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩后期宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、剖宮產(chǎn)率大幅增加[2-4]。因此，對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛十分必要。連續(xù)硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，技術(shù)成熟，操作簡(jiǎn)單、安全性較高。用25 g腰麻針刺破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔退出針芯，后可見腦脊液流出，拔出腰麻針，硬膜外向上置管4 cm，取平臥位。硬脊膜穿破硬膜外阻滯是硬膜外阻滯的改良，目前用于瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛的證據(jù)不夠全面。本研究探討硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)與連續(xù)硬膜外阻滯技術(shù)用于瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，為瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛選擇合適方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2020年6月 至2021年6月 陽(yáng) 江 市婦幼保健院（我院）瘢痕子宮分娩產(chǎn)婦60例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A組30例、B組30例，A組：年齡22～37歲，平均（30.48±4.44）歲；身高147～182 cm，平均（160.47±5.49）cm；體重52～84 kg，平 均（64.31±6.84）kg。B組：年齡23～38歲，平 均（31.06±4.86）歲；身 高150～181 cm，平 均（161.21±5.86）cm；體 重49～85 kg，平均（64.84±7.09）kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往一次剖宮產(chǎn)，為子宮下段橫切口，術(shù)后無(wú)感染，恢復(fù)良好[5]；二次妊娠距首次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間>2年[6]；單胎妊娠、頭先露、胎盤位于子宮底體部、骨盆測(cè)量正常、宮頸成熟度高；胎兒體重<3750 g[7]；B超提示子宮下段肌層連續(xù)，前次剖宮產(chǎn)指征不存在，本孕無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征（除瘢痕子宮外）。排除標(biāo)準(zhǔn)：有子宮破裂史，≥2次剖宮產(chǎn)史，倒“T”或“J”形切口；身體過于虛弱或有妊娠期并發(fā)癥；合并精神病或?qū)Ρ狙芯繑M用藥物過敏；椎管麻醉禁忌；有其他合并癥不適宜陰道分娩；臨床資料不完整。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

1.2.1 硬脊膜穿破硬膜外阻滯 規(guī)律宮縮，宮口開大2～3 cm后開始，取左側(cè)臥位，選擇L3～L4間隙作為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后用25G腰麻針刺破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，退出針芯后可見腦脊髓液流出，拔出腰麻針，硬膜外向上置管4 cm。取平臥位。

1.2.2 連續(xù)硬膜外阻滯 規(guī)律宮縮，宮口開大2～3 cm后開始，取左側(cè)臥位，選擇L2～L3間隙作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后硬膜外向上置管4 cm。取平臥位。

兩組行鎮(zhèn)痛前開放靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H13023036，規(guī)格：500 ml），鼻導(dǎo)管吸氧3 ml/min。兩組硬膜外推入2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 ml∶0.1mg）3 ml，觀察產(chǎn)婦無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)（無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或中毒現(xiàn)象后）。兩組硬膜外首劑推入0.08%鹽酸羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20113381，規(guī)格：10 ml∶75 mg）10 ml[含舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171規(guī)格：1 ml∶50 μg）4 μg]后，連接電子輸注泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：ZZB-150）：PCEA模式：?jiǎn)未谓o藥9 ml,鎖定時(shí)間15 min,背景輸注量7 ml/h。兩組的配方都為0.08%鹽酸羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼+0.9NS至150 ml。兩組術(shù)中當(dāng)收縮壓（SBP）<100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血壓降低程度大于30%時(shí)，靜脈注射麻黃堿（成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32021530，規(guī)格：1 ml∶30 mg）5～10 mg，可重復(fù)給藥，心率低于50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品（河南潤(rùn)弘制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H41020324，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組生命體征、鎮(zhèn)痛效果、行分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時(shí)間、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分。①生命體征：記錄鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5 min、15 min、30 min、2 h的收縮壓、舒張壓、心率。②鎮(zhèn)痛效果：鎮(zhèn)痛起效時(shí)間與鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5 min、15 min、30 min、2 h、會(huì)陰縫合時(shí)的面部表情疼痛量表（faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R），F(xiàn)PS-R[8]：0～10分，臨床評(píng)定以“0”分為無(wú)痛，“1～3”分為輕度疼痛，“4～6”分為中度疼痛，“7～10”分為重度疼痛。③行分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時(shí)間：從開始分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時(shí)間。④分娩方式：順產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。新生兒Apgar評(píng)分[9]：出生后1、5 min分別評(píng)價(jià)，滿分10分，分值越高表示新生兒狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較行F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征比較

兩組鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后5 min、15 min、30 min、2 h收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見表1。

表1 兩組生命體征比較（x ± s）

2.2 兩組分娩鎮(zhèn)痛情況比較

兩組分娩鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，鎮(zhèn)痛前、5 min、15 min、30 min、2 h、會(huì)陰縫合時(shí)兩組FPS-R評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見表2。

表2 兩組分娩鎮(zhèn)痛情況比較（x ± s）

2.3 兩組分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時(shí)間、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分比較

兩組行分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時(shí)間，A組長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；A組順產(chǎn)率低于B組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；兩組新生兒出生后1、5 min的Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見表3。

表3 兩組分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時(shí)間、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分比較

3 討論

近些年來(lái)，隨著臨床剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益成熟與完善，住院產(chǎn)婦在選擇分娩方式方面更加傾向于剖宮產(chǎn)；其主要原因?yàn)榇蠖鄶?shù)產(chǎn)婦過于恐懼自然分娩疼痛，內(nèi)心更加傾向于選擇疼痛相對(duì)較小的剖宮產(chǎn)，從而導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩方式的比例也明顯地增加[10]。硬膜外阻滯是分娩鎮(zhèn)痛常用方法，硬膜外腔內(nèi)局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物可產(chǎn)生較好鎮(zhèn)痛效果[11-13]，但隨著分娩進(jìn)程，爆發(fā)性疼痛發(fā)生概率隨之增加，單純硬膜外阻滯難以滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組從宮口開2～3 cm至分娩鎮(zhèn)痛2 h時(shí)收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組分娩鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、分娩FPS-R評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示連續(xù)硬膜外阻滯技術(shù)在瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛與硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)比較均對(duì)產(chǎn)婦生命體征影響不大，且鎮(zhèn)痛效果顯著平穩(wěn)。晏明等[14-15]報(bào)道結(jié)果與本結(jié)果基本相符。本研究結(jié)果顯示，從行分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時(shí)間，A組長(zhǎng)于B組，并且A組順產(chǎn)率低于B組，中轉(zhuǎn)剖功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），提示連續(xù)硬膜外阻滯技術(shù)在瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛與硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)比較，可縮短分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時(shí)間，增加順產(chǎn)率。硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)是硬膜外阻滯技術(shù)的改良，其改良之處在于人為刺破硬脊膜，麻醉藥物能夠通過硬脊膜穿刺孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，實(shí)現(xiàn)小劑量蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。章溫滟等[16]報(bào)道認(rèn)為，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩中應(yīng)用可有效調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，改善母嬰結(jié)局。本研究中未對(duì)兩組血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析比較，后期可增加此方面研究豐富研究成果。

本研究也存在一定局限性，一方面納入樣本量較小，可能會(huì)導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)存在一定偏倚；此外，本研究?jī)H對(duì)比了A組、B組在第一產(chǎn)程方面的數(shù)據(jù)，雖結(jié)果提示硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)的應(yīng)用效果與安全性，但在臨床實(shí)踐中依然需要警惕。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)婦在用力、屏氣時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔引入麻醉藥物過多，增加鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上述不足，后期仍需大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)與論證。綜上所述，連續(xù)硬膜外阻滯技術(shù)在瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛與硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)比較，可縮短分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時(shí)間，增加順產(chǎn)率，值得臨床應(yīng)用。