黃家興，王家煒，朱 博，蒲大容，胡 寧，陳 虹△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.骨科；2.超聲醫(yī)學(xué)科 400016)

肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障礙的常見原因，普通人發(fā)病率約20.7%。肩袖撕裂分為全層撕裂和部分撕裂，后者細(xì)分為滑囊側(cè)部分撕裂、肌腱內(nèi)部分撕裂、關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂3種。超聲具有和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)相近的肩袖撕裂診斷價(jià)值，但較小的、慢性部分撕裂常與肌腱病影像無法準(zhǔn)確分別。剪切波超聲彈性成像(shear wave elastrography,SWE)是通過測定剪切波在組織內(nèi)傳播速度來定量計(jì)算組織彈性的超聲波技術(shù)，在肌腱損傷疾病中有廣泛應(yīng)用[1-4]，但其對于岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的應(yīng)用價(jià)值目前尚無報(bào)道。因此，本研究將利用SWE技術(shù)定量測定岡上肌腱與肌腹的楊氏模量，探究改變值對于岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的診斷價(jià)值，并比較SWE技術(shù)與常規(guī)肌骨超聲、MRI對岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的診斷價(jià)值差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年8月本院骨科行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的62例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，查體符合岡上肌腱撕裂患者；(2)因肩關(guān)節(jié)脫位、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、盂唇損傷行手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中證實(shí)為岡上肌腱全層撕裂或單純下表面撕裂；(2)合并其他肩袖肌群撕裂；(3)術(shù)前雙側(cè)受累。根據(jù)有無肩袖損傷分為無撕裂組(24例)和部分撕裂組(38例)，無撕裂組術(shù)中確證無肩袖損傷，部分撕裂組術(shù)中診斷為岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂，所有患者均為優(yōu)勢手側(cè)肩關(guān)節(jié)受累，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2020-795)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

使用東芝aplio 800超聲系統(tǒng)，患者0°外展，上臂完全放松坐立位進(jìn)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)掃查，按照超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)對岡上肌腱撕裂情況進(jìn)行檢查并記錄撕裂情況[5]。SWE測定：使用超聲換能器(L12-5)進(jìn)行測量，其中肌腱的測量點(diǎn)在岡上肌腱肱骨大結(jié)節(jié)附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)1 cm處，肌腹的測量點(diǎn)位于肩峰后外側(cè)角與肩胛岡根部連線中點(diǎn)上方2cm處。超聲探頭與肌腱纖維走行方向一致進(jìn)行取樣，手動(dòng)選擇在感興趣區(qū)中測量SWE值[1,3,6]。所有SWE值均測量3次取平均值進(jìn)行記錄分析。以上超聲檢查由同一具有5年以上肌骨超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.2.2MRI檢查

患者仰臥，上肢中立位，使用Siemens 1.5 T MRI系統(tǒng)進(jìn)行掃描。掃描定位時(shí)，斜冠狀面與岡上肌肌腱長軸平行，斜矢狀面則與岡上肌肌腱長軸垂直。MRI掃描序列包括斜冠狀位PD-weighted fat saturation (TR/TE,2 410/44 ms,FOV 17 cm×17 cm,層厚3.5 mm),斜矢狀位及軸位PD-weighted tirm (TR/TE,2 890～3 630/33～37 ms,FOV 18 cm×18 cm,層厚4.0 mm),以及斜矢狀位及斜冠狀位T1-weighted turbo spin echo (TR/TE,284～346/12～13 ms,FOV 18 cm×18 cm,層厚4 mm)。肩袖滑囊側(cè)部分撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在T2加權(quán)脂肪抑制序列中，肩袖肌腱滑囊側(cè)出現(xiàn)未貫穿全層的異常高信號(hào)。

1.2.3肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)流程

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。術(shù)中診斷岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)鏡先進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查，岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)未見撕裂表現(xiàn)；隨后關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入肩峰下間隙，清理肩峰下間隙后，探查可見岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂。充分清理質(zhì)量差的肌腱及炎癥物質(zhì)后使用帶線錨釘進(jìn)行肌腱縫合修復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組雙側(cè)肌腱及肌腹SWE值比較

與無撕裂組比較，部分撕裂組術(shù)側(cè)岡上肌腱SWE值明顯升高，且兩組術(shù)側(cè)岡上肌腱SWE值較對側(cè)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組雙側(cè)肌腱及肌腹SWE值比較

2.2 ROC曲線分析

術(shù)前MRI對岡上肌腱部分撕裂診斷的靈敏度為81.1%，特異度為75.0%，曲線下面積(AUC)為0.780。二維超聲對岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的診斷靈敏度為84.2%，特異度為66.7%，AUC為0.754。當(dāng)以對側(cè)岡上肌腱SWE值為參考，計(jì)算術(shù)側(cè)岡上肌腱較對側(cè)升高的變化值(δSWE)，結(jié)果顯示δSWE的AUC為0.958，95%CI：0.875～0.993。當(dāng)δSWE>20.36 kPa時(shí)，其對岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的診斷靈敏度為84.2%，特異度為100.0%，陽性預(yù)測值為100.0%，陰性預(yù)測值為80.0%。比較這3種診斷工具對岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的術(shù)前診斷價(jià)值，結(jié)果顯示δSWE較術(shù)前MRI(P=0.002 9)及二維超聲(P=0.001 9)具有更高的診斷效能；MRI和二維超聲診斷效能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.70)，見圖1。

A：MRI；B：二維超聲；C：SWE；D：3種診斷方式對比。

3 討 論

中老年人群中癥狀性肩袖損傷的發(fā)病率隨年齡增長而升高，其中以岡上肌腱前1/3、肱骨大結(jié)節(jié)上方1 cm處血供最少，最易發(fā)生撕裂。肩袖部分撕裂發(fā)生率明顯高于全層撕裂，目前對全層撕裂的關(guān)節(jié)鏡下診治已相當(dāng)成熟，但目前對肩袖滑囊側(cè)部分撕裂診斷及治療策略選擇暫無共識(shí)。保守治療作為首選，研究表明，富含血小板血漿較皮質(zhì)類固醇注射可明顯改善短期疼痛緩解和功能，但對遠(yuǎn)期預(yù)后無影響[7-8]。盡管保守治療有效，但肩袖部分撕裂總體將以每月0.26%的速率進(jìn)展為全層撕裂，而有癥狀人群中以高達(dá)每月0.32%進(jìn)展為全層撕裂[9]。因此，對于高級(jí)別部分撕裂，手術(shù)治療將取得更好的預(yù)后[10-12]。

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前肌腱質(zhì)量是肩袖修復(fù)術(shù)后愈合能力的獨(dú)立影響因素[13]，早期固定、修復(fù)部分撕裂的肌腱將取得更好的臨床療效[13-15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明，將部分撕裂轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜铀毫押笤傩迯?fù)將提供更好的腱骨愈合和更低的再撕裂率，可能是由于清創(chuàng)去除了質(zhì)量差的肌腱組織，創(chuàng)造了更好的愈合環(huán)境[16]。因此，需要提高肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的影像診斷檢出率，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，阻止肌腱發(fā)展為全層撕裂，或巨大肩袖撕裂。

MRI對肩袖部分撕裂僅有67%～83%的靈敏度[17]，對患有幽閉恐懼癥、不能平臥或體內(nèi)有起搏器、部分金屬支架材料的患者不適用，臨床應(yīng)用有一定的局限性。動(dòng)態(tài)掃描特性使得二維超聲對肩袖部分撕裂的診斷可達(dá)到與MRI相近甚至更高的診斷準(zhǔn)確性，本課題組既往研究也顯示超聲對肩胛下肌腱的部分撕裂診斷能力高于MRI[18]。近年來有研究將其作為評估肩袖滑囊側(cè)部分撕裂是否需要修復(fù)的檢查方式[19-20]。與之相符，本研究結(jié)果顯示術(shù)前MRI對岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的診斷靈敏度為81.1%，特異度為75.0%。常規(guī)肌骨二維超聲診斷靈敏度為84.2%，特異度為66.7%。二者對岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的診斷準(zhǔn)確性無差異。二維超聲在檢測部分厚度撕裂方面表現(xiàn)可以達(dá)到高于MRI的診斷準(zhǔn)確性，但對超聲操作醫(yī)師的要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長[12,21]。盡管如此，二維超聲與MRI僅能進(jìn)行肌腱形態(tài)學(xué)上的描述，難以提供肌腱力學(xué)性能的信息。

當(dāng)肌腱內(nèi)纖維斷裂后，肌腱膠原結(jié)構(gòu)變性，纖維母細(xì)胞分化、脂肪和血管浸潤，肌腱收縮和纖維化[22]。同時(shí)，損傷后周圍慢性炎性環(huán)境，炎性細(xì)胞因子、血管內(nèi)皮生長因子和缺氧誘導(dǎo)因子表達(dá)增加，參與肩袖進(jìn)一步損傷進(jìn)展及促進(jìn)纖維化，肌腱硬度增高，生物力學(xué)性能下降[23]。SWE原理是在組織中產(chǎn)生剪切波，然后通過超聲成像獲得剪切波的傳播速度，即可算出組織的彈性系數(shù)(楊氏模量E=3ρc2，單位為kPa，其中c為剪切波傳播速度，ρ為組織密度)。測量的楊氏模量越大，說明組織硬度越大[4]。SWE可對彈性系數(shù)進(jìn)行多點(diǎn)測量，具有安全、有效、準(zhǔn)確且重復(fù)性較好等優(yōu)點(diǎn)[24]。近幾年，SWE逐漸應(yīng)用于肩袖、髕腱、跟腱疾病的診斷及預(yù)后相關(guān)性分析[25-26]。KREPKIN等[27]研究表明岡上肌腱MRI的T2值與SWE值存在相關(guān)性。LIN等[28]研究顯示，SWE 可以檢測岡上肌內(nèi)的生物力學(xué)差異，這些差異在灰度超聲上并不明顯。與較低級(jí)別的肌腱異常和全層撕裂相比，伴有中至重度肌腱變性的岡上肌腱部分撕裂的SWE值升高明顯，提示可能對應(yīng)于不同的生物力學(xué)特性。YOO等[29]研究結(jié)果顯示，持續(xù)超過1年的慢性肩痛患者岡上肌腱撕裂的SWE值明顯升高。另一項(xiàng)研究表明，術(shù)前的岡上肌腹及岡下肌腹的SWE值升高與肩袖撕裂大小及不可修復(fù)性呈正相關(guān)[29]。HUANG等[30]研究結(jié)果也顯示術(shù)前SWE值升高可作為肩袖撕裂患者修復(fù)困難的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示在無岡上肌腱撕裂的患者中，雙側(cè)岡上肌腹SWE值無明顯差異，但術(shù)側(cè)岡上肌腱SWE值明顯大于對側(cè)(P<0.05)，這可能與優(yōu)勢側(cè)肩部肌腱更發(fā)達(dá)相關(guān)。在診斷為岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的患者人群中，雙側(cè)岡上肌腹SWE值無差異，但當(dāng)肌腱滑囊側(cè)部分撕裂后，肌腱內(nèi)纖維回縮、瘢痕增生修復(fù)，術(shù)側(cè)岡上肌腱SWE值明顯高于對側(cè)(P<0.05)。

由于筆者發(fā)現(xiàn)在無撕裂的正常人群中，優(yōu)勢側(cè)肩部肌腱SWE較對側(cè)明顯升高，若單純計(jì)算人群SWE均值或中位數(shù)值將對結(jié)果準(zhǔn)確性造成影響。因此，以對側(cè)肌腱為對照，計(jì)算術(shù)側(cè)岡上肌腱較對側(cè)升高的幅度δSWE。ROC曲線分析結(jié)果顯示采取該值對岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的患者的診斷AUC值高達(dá)為0.958(95%CI：0.875～0.993)。當(dāng)設(shè)定δSWE截?cái)嘀禐?0.36 kPa時(shí)，約登指數(shù)取得最大值，δSWE對岡上肌腱滑囊側(cè)部分撕裂的靈敏度為84.2%，特異度達(dá)100.0%，陽性預(yù)測值為100.0%，陰性預(yù)測值為80.0%，高于MRI及二維超聲的診斷價(jià)值(P<0.05)。

綜上所述，SWE可客觀反映肌腱組織硬度，當(dāng)肌腱滑囊側(cè)部分撕裂時(shí)，患側(cè)SWE值較對側(cè)明顯升高。定量分析具有高于二維超聲及MRI的診斷價(jià)值，同時(shí)操作簡便、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，需要做到以下幾點(diǎn)來提高SWE的準(zhǔn)確性：首先，檢查時(shí)建議患者采取坐位，雙上肢0°外展、外旋中立位；其次，將前臂放在大腿上，保持肩部放松，以避免岡上肌和岡下肌的肌肉的收縮；最后，檢查者在檢查時(shí)不宜施加較大的力于超聲探頭上，僅需輕輕地接觸皮膚即可，以降低對結(jié)果影響。