劉聯(lián)承 趙 捷 張依利 江典存

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院泌尿外科，福建 福州 350004）

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是一種泌尿科常見的慢性進(jìn)行性疾病，多見于50歲以上的老年男性患者，其發(fā)病率與患者的年齡呈正相關(guān)，近年來有明顯增高趨勢(shì)[1-2]。BPH會(huì)產(chǎn)生膀胱流出道扭曲狹窄，從而出現(xiàn)下尿路梗阻的癥狀，如以夜間尿頻、尿急和進(jìn)行性排尿困難為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[3]。在藥物無法改善患者排尿癥狀，或者在出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，需要通過手術(shù)來緩解膀胱出口的梗阻。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）在國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療界中是一種備受推崇的治療BPH的手術(shù)方式。但它存在一些不足，如手術(shù)時(shí)間限制、前列腺體積限制和經(jīng)尿道前列腺切除綜合征（TURS）等[4]。近年來，隨著雙極等離子能量平臺(tái)的引入及為了改善術(shù)后尿流率和降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率這兩個(gè)指標(biāo)，采用雙極等離子能量平臺(tái)的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（PKEP）處理BPH癥狀，獲得良好的療效[5-7]，同時(shí)也出現(xiàn)術(shù)后膀胱頸狹窄、重度前列腺出血、術(shù)后尿失禁、術(shù)中包膜穿孔和術(shù)后尿道狹窄等一系列并發(fā)癥。因此，本研究針對(duì)PKEP與TURP在術(shù)中出現(xiàn)包膜穿孔及出血的這兩方面并發(fā)癥進(jìn)行深入探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取了我院2016年1月至2022年2月收治的459例年齡60～80歲的男性BPH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，按照接受手術(shù)方式不同將患者分為PKEP組和TURP組，其中接受PKEP治療的257例和接受TURP治療的202例。本研究入選的患者，術(shù)前均給予充分告知相關(guān)各種的手術(shù)措施；患者/家屬均自愿選擇術(shù)式并簽定相應(yīng)的知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有明顯的LUTS癥狀，進(jìn)行性排尿困難等排尿功能障礙表現(xiàn)。②使用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（IPSS），評(píng)分為20～35分；采用生活質(zhì)量評(píng)分表（QOL），評(píng)估為5～6分。③經(jīng)藥物規(guī)則治療0.5年以上效果不佳。④經(jīng)超聲或者CT/MR檢查：前列腺體積大致為40～100 mL。⑤尿流率檢測(cè)：最大流速（Q max)＜12 mL/s。⑥前列腺特異性抗原（PSA）數(shù)值位于0～4 ng/mL。⑦術(shù)后病理證實(shí)為良性前列腺增生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有膀胱腫瘤、膀胱頸部狹窄、尿道狹窄。②存在凝血異常相關(guān)的內(nèi)科性疾病。③既往有前列腺手術(shù)病史。④術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝藥物者，尚未規(guī)則停藥。PKEP組術(shù)前基本資料與TURP組相比較，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組術(shù)前基本資料比較（）

表1 兩組術(shù)前基本資料比較（）

1.2 方法 PKEP組患者均使用英國(guó)佳樂雙極等離子能量平臺(tái)（電切功率120 W，電凝功率80 W）及珠海司邁等離子電切內(nèi)鏡（配套電切袢寬度約6 mm），使用生理鹽水持續(xù)沖洗。TURP組患者均使用國(guó)產(chǎn)高頻電刀系統(tǒng)（電切功率100 W，凝功率150 W）及德國(guó)Storze單極電切內(nèi)鏡（配套電切袢寬度約6 mm），使用注射用水持續(xù)沖洗。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉/全身麻醉，取膀胱截石位。術(shù)中持續(xù)循環(huán)沖洗，保持膀胱壓力為60 cm H2O，將內(nèi)鏡及電切系統(tǒng)在直視下進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，同時(shí)確認(rèn)精阜與前列腺的毗鄰關(guān)系、尿道外括約肌的寬度情況和膀胱頸的大小，這三者作為術(shù)中的解剖標(biāo)記。

在PKEP組中，術(shù)者采用分葉剜除前列腺。首先，在前列腺尖部預(yù)先離斷尿道組織。這使尿道外括約肌與增生的前列腺腺體相分離。以前列腺尖部的精阜近心端處為頂點(diǎn)，分別連接精阜與前列腺側(cè)葉之間5、7點(diǎn)處（呈“Λ”），并沿著尿道外括約肌內(nèi)側(cè)緣向上延至尿道1、11點(diǎn)處（最終呈“ω”），預(yù)止血后淺層切斷尿道黏膜及黏膜下層作為標(biāo)記。使用電切鏡鞘緊貼在精阜的該標(biāo)記處，向左右兩側(cè)橫向、短促、鈍性擠壓前列腺組織，使之與尿道外括約肌分離，并形成一個(gè)腺體與前列腺外科包膜之間的層面腔隙，顯露出兩側(cè)葉的外科包膜。采用點(diǎn)切方式切斷精阜近心端處前列腺與精阜的聯(lián)系，使兩側(cè)葉的層面腔隙相連，顯露中葉的外科包膜。其次，電切鏡鞘在層面腔隙內(nèi)沿著包膜面撬剝中葉腺體，腔隙延展時(shí)采用電切鏡鞘的鈍性撬剝與電切袢的銳性電切相結(jié)合，遇見纖維粘連帶、前列腺結(jié)節(jié)給予切除，并電凝閉合外科包膜面的血管斷端。當(dāng)剝離至近膀胱頸處，術(shù)野回到尿道腔，分別在膀胱頸5、7點(diǎn)處打溝。該溝要求需深及頸口環(huán)狀纖維結(jié)構(gòu)及外科包膜，與層面腔隙相通，銳性切斷前列腺與膀胱頸黏膜的聯(lián)系，完整保留膀胱頸；使用電切鏡快速將中葉切碎，組織沖回膀胱腔。再次，同法從5點(diǎn)起步向右上方向和從7點(diǎn)起步向左上方向，沿外科包膜將腺體剝離至1、11點(diǎn)部位，兩側(cè)葉腺體基本游離。最后，在距離尿道外括約肌內(nèi)側(cè)緣0.5～0.8 cm處切開尿道壁，逐步銳性逆推剜起1至11點(diǎn)的腺體前葉及前聯(lián)合前列腺體至近膀胱頸部，不予切斷使之懸吊于前列腺窩內(nèi)。直接使用電切鏡快速將兩側(cè)葉切碎，沖回膀胱腔，利用膀胱沖洗器將切碎的腺體組織抽吸出體外。術(shù)者的食指伸入直腸腔探查直腸有無破損、出血，再將直腸前壁用力抬升，使前列腺窩與膀胱頸口齊平，同時(shí)經(jīng)尿道留置Fr22三腔導(dǎo)尿管。

在TURP組中，術(shù)者首先切除前列腺中葉，從膀胱頸口5～7點(diǎn)處的最凹陷處起刀，薄層刮切1～3刀即可看見膀胱頸環(huán)狀纖維結(jié)構(gòu)，并沿著該層面向前列腺尖部的精阜近心端處逐層切出一縱行溝，此溝起始寬度以0.8～1.0 cm為宜，深度以切至外科包膜面為準(zhǔn)，再將此溝逐步擴(kuò)寬，將中葉完全切除；然后分別以膀胱頸口、尿道外括約肌內(nèi)側(cè)緣為界，依次完整切除左、右兩側(cè)葉及前列腺前聯(lián)合處。切除過程中，采用逐層、逐視野、遞退的方式切除；每次切除后均處理出血點(diǎn)，確定無出血后再移動(dòng)手術(shù)視野。最后，采用薄層刮切修整前列腺尖部組織和尿道外括約肌內(nèi)側(cè)的精阜兩側(cè)增生腺體；薄層修整膀胱頸口，使之與膀胱三角區(qū)呈一水平面。組織切除后，直視下止血確保無活動(dòng)性出血及腺體殘留后，使用膀胱沖洗器將切碎的腺體吸出，經(jīng)尿道留置Fr22三腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組患者術(shù)中前列腺包膜穿孔、術(shù)中出血量和手術(shù)前后血紅蛋白含量差值（HGB）；進(jìn)一步觀察并分析兩組患者術(shù)中出現(xiàn)包膜穿孔的具體情況（穿孔部位、穿孔程度）。術(shù)中出血量（mL）=沖洗液的HGB含量（g/L）×沖洗液的體積（L）/術(shù)前患者HGB含量×1 000。包膜穿孔部位分為：①鄰近前列腺尖部。②鄰近側(cè)葉部。③鄰近膀胱頸部。包膜穿孔程度分為：①輕度（包膜損傷）：穿孔長(zhǎng)度不超過電切袢的橫徑（長(zhǎng)度≤6 mm），且深度未見脂肪組織。②中度（包膜裂傷）：穿孔長(zhǎng)度超過電切袢的橫徑但少于2倍橫徑（6 mm＜長(zhǎng)度≤12 mm），或深度可見脂肪組織，但無明顯沖洗液外滲。③重度：穿孔長(zhǎng)度超過電切袢的2倍橫徑，長(zhǎng)度＞12 mm，或/有沖洗液外滲。發(fā)現(xiàn)包膜穿孔后，均行下腹部B超探查是否存在沖洗液外滲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間百分率使用χ2檢驗(yàn)；對(duì)于T＜5的計(jì)數(shù)資料，使用χ2檢驗(yàn)Fisher確切概率法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中并發(fā)包膜穿孔及術(shù)中出血、術(shù)前后HGB差值的對(duì)比 PKEP組發(fā)生術(shù)中包膜穿孔10例，發(fā)生率3.89%；TURP組出現(xiàn)術(shù)中包膜穿孔17例，發(fā)生率8.42%。在術(shù)中前列腺包膜穿孔發(fā)生率比較中，PKEP組明顯低于TURP組（χ2=4.182，P＜0.05）。PKEP組在術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白含量（HGB）差值方面明顯優(yōu)于TURP組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量及術(shù)前后HGB差值的比較（）

表2 兩組術(shù)中出血量及術(shù)前后HGB差值的比較（）

2.2 兩組患者術(shù)中出現(xiàn)前列腺包膜穿孔部位、穿孔程度的對(duì)比 兩組中僅在前列腺尖部的包膜穿孔與輕度穿孔對(duì)比上，PKEP組的發(fā)生率明顯低于TURP組（P＜0.05）；在其余的穿孔部位與程度對(duì)比上，兩組發(fā)生率沒有明顯差別（P＞0.05）。見表3。在PKEP組中，不同部位的前列腺包膜穿孔在3種穿孔程度上（輕、中、重）的發(fā)生率具有明顯不同（P＜0.05），當(dāng)膀胱頸部發(fā)生穿孔時(shí)，其穿孔程度較重；而在TURP組中，不同部位的前列腺包膜穿孔在3種穿孔程度上的發(fā)生率并無明顯不同（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組術(shù)中包膜穿孔情況的比較[n（%）]

表4 兩組不同部位的包膜穿孔在程度上的比較（n）

3 討論

目前BPH手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式仍是TURP，在我國(guó)良性前列腺增生診療指南中推薦等級(jí)為1a[8]。劉春曉[9]、Mallikarjuna[10]使用雙極等離子能量平臺(tái)，并模擬開放性前列腺切除術(shù)提出PKEP，使用電切鏡鞘替代術(shù)者的手指撬剝出一個(gè)潛在的組織層面間隙，這間隙位于增生腺體與邊緣腺體被壓迫后形成的“外科包膜”之間，通過延展該層面間隙來剜除增生的腺體。該術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、前列腺切除的體積、術(shù)后排尿癥狀的改善和出血量等方面獲得了明顯改善，但也出現(xiàn)了術(shù)后尿失禁、包膜穿孔等并發(fā)癥[11]。一直以來，大量文獻(xiàn)更多地關(guān)注PKEP的手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥[12-13]，對(duì)于術(shù)中并發(fā)癥的研究相對(duì)較少。在本項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)采用雙極等離子平臺(tái)的PKEP術(shù)中并發(fā)包膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)TURP較小，且術(shù)中出血的量也相對(duì)較少，這與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似[14-15]。在包膜穿孔病例中，PKEP組的穿孔部位大多發(fā)生于膀胱頸口和右側(cè)葉9～11點(diǎn)的位置，穿孔程度偏重，其中5例發(fā)生嚴(yán)重的沖洗液外滲至腹膜外組織間隙，術(shù)后立即出現(xiàn)煩躁不安、腹部膨隆、明顯腹脹和腹痛，予靜脈注射呋塞米10 mg利尿及使用12G的針頭經(jīng)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)/反麥?zhǔn)宵c(diǎn)行腹膜外穿刺抽液并按壓皮下組織，抽吸出100～200 mL清水樣液體后癥狀緩解，而TURP組的穿孔部位則位于前列腺尖部和中葉7～8點(diǎn)位置，穿孔程度較輕，大多數(shù)無沖洗液外滲，但穿孔處血管回縮致出血較多，需要反復(fù)電凝，易引起穿孔范圍擴(kuò)大，且出血點(diǎn)封閉大多不夠牢固，電切鏡鞘的刮擦容易引起再次出血。我們考慮PKEP組包膜穿孔與術(shù)者撬剝的方向、力度、深度及包膜腺體的分界不清有關(guān)。由于前列腺腺體整體呈栗子狀，PKEP在剝離前列腺形成層面腔隙時(shí)就必須曲面走行。因此包膜穿孔的部位更多是出現(xiàn)在腺體表面的弧度急劇變化之處，如膀胱頸口處。鏡鞘剛性較大，易起直線突刺作用；在剝離腺體時(shí)鏡鞘用力的方向若無法及時(shí)改變，使之與腺體曲面相適應(yīng)時(shí)，鏡鞘的尖端就極易刺破包膜，并造成視野出血、包膜面丟失。主張撬剝腺體時(shí)用力方向始終為弧形，鏡鞘的斜面尖部朝向前列腺球體中心，注意觀察腺體與包膜面的分界線，發(fā)力點(diǎn)作用于腺體上，避免鏡鞘在包膜面發(fā)力，緩慢撬動(dòng)，力度適當(dāng)，鏡鞘撬動(dòng)幅度宜小不宜大，逐步遞進(jìn)。特別在撬撥慣用手相反方向的腺體時(shí)，尤為注意把握撬撥的深度、力度及方向，因?yàn)樵撎幰彩侨菀讚p傷包膜的位置。本研究的術(shù)者均為右利手，因此PKEP組右側(cè)葉9～11點(diǎn)包膜更易損傷。當(dāng)腺體與包膜面的分界線模糊不清時(shí)，可以用電切袢輕推腺體，使之與包膜稍作分離再撬撥，或稍退鏡頭向上/向下重新定位分界線后再繼續(xù)撬撥。當(dāng)膀胱過度充盈時(shí)，易導(dǎo)致膀胱頸被動(dòng)過度擴(kuò)展導(dǎo)致膀胱頸纖維及周圍組織變薄、層次不清，若蠻力撬撥該處前列腺腺體則較易損傷包膜，造成膀胱頸下穿孔。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)使用雙極等離子能量平臺(tái)的PKEP組包膜破損程度較重，更易引起沖洗液外滲；而TURP組發(fā)生包膜穿孔后出血多、不易控制，要求盡快終止手術(shù)來避免TURS的發(fā)生[16]，則沖洗液外滲相對(duì)較少。由于PKEP組的包膜穿孔大多是鏡鞘撬撥時(shí)產(chǎn)生，這時(shí)視野因出血而不清晰或術(shù)者判斷有誤而不知，撬撥行為繼續(xù)進(jìn)行從而造成穿孔程度較大；而TURP發(fā)生穿孔時(shí)多因起刀時(shí)深度把控不足，但由于在同一手術(shù)視野下，易及時(shí)發(fā)現(xiàn)并停止電切，避免穿孔擴(kuò)大。我們?cè)谪喑傲邢俸蟛捎每焖偾兴榻M織方法，常因腺體體積較大造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)包膜穿孔時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致沖洗液大量外滲。若使用高效率的電動(dòng)負(fù)壓組織粉碎器，可以明顯減少腺體粉碎的耗時(shí)，估計(jì)可減少/避免沖洗液外滲。

綜上所述，使用雙極等離子能量平臺(tái)的PKEP在術(shù)中發(fā)生包膜穿孔及出血風(fēng)險(xiǎn)均優(yōu)于單極TURP；當(dāng)PKEP術(shù)中發(fā)生的包膜穿孔位于膀胱頸口及其周圍時(shí)，其穿孔程度較重。本研究這兩術(shù)式的術(shù)中包膜穿孔發(fā)生率均偏低，且我院收集的樣本量尚不充足，期待更長(zhǎng)的研究時(shí)間、更多的樣本量來進(jìn)一步論證。隨著激光新能量平臺(tái)的出現(xiàn)，Zhuo[17]和Pirola等[18]將剜除和切割技術(shù)相結(jié)合，沿著前列腺包膜面邊剜邊切，這種銳性切除方式更能減少包膜穿孔的發(fā)生，但存在少量腺體殘留的可能，這點(diǎn)需引起醫(yī)師的注意。