梁曦月 黃燕娜 李子田 范玉珍

（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院腦病科，廣東 廣州 510000）

腦卒中的新發(fā)速率超過200萬/年，年增長速率為8.7%，缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）約占全部卒中的80%[1]。隨著緊急醫(yī)療救治水平的提高，腦卒中的生存率上升明顯，但存在致殘率過高的問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，存活患者中有66.5%存在輕中度功能障礙，33.5%存在重度功能障礙，各種功能障礙的存在對(duì)患者的心理產(chǎn)生巨大的影響，高達(dá)80%左右的患者出現(xiàn)卒中后疲勞，影響產(chǎn)生消極怠治療的應(yīng)對(duì)方式[2]。隨著醫(yī)療體制的改革，縮短平均住院日被提上醫(yī)療改革的日程，患者急性期過后即被安排出院，IS患者出院準(zhǔn)備不充分，存在大量未被滿足的需求。研究顯示，首發(fā)腦卒中最初3個(gè)月，尤其是前4周內(nèi)是患者肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，一旦錯(cuò)過將對(duì)患者的肌體殘余功能的開發(fā)造成毀滅性的破壞[3]。此外，IS患者通常伴有多種復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素為復(fù)發(fā)的高危人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)IS患者的年復(fù)發(fā)率達(dá)17.7%[4]，一旦復(fù)發(fā)將加重患者原有的功能障礙及病死率，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)最有效的方法為促進(jìn)患者健康行為的維持，但此類患者對(duì)康復(fù)治療消極應(yīng)對(duì)，健康信念差。在國外社區(qū)機(jī)構(gòu)承擔(dān)起三級(jí)預(yù)防的重任，而我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在短板，因此開展針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理對(duì)IS患者進(jìn)行身心并發(fā)癥的預(yù)防舉足輕重。但臨床一線護(hù)士工作繁忙及不健全的隨訪體制，導(dǎo)致IS患者的延續(xù)護(hù)理需求尚不能被有效滿足。出院計(jì)劃是延續(xù)性護(hù)理的一種現(xiàn)代化實(shí)施模式[5]，其可促進(jìn)IS患者順利地從一個(gè)環(huán)境過渡到另一個(gè)環(huán)境，是一個(gè)包括患者住院期間（從患者人院當(dāng)天就開始制定）和出院后的連續(xù)護(hù)理過程[4-5]。因此本研究設(shè)想通過有效地指標(biāo)評(píng)估患者的延續(xù)需求，以期提高延續(xù)健康宣教效果。但據(jù)調(diào)查，患者住院時(shí)間大部分用于臨床的治療及各項(xiàng)檢查，因此本研究進(jìn)行了出院指導(dǎo)方案構(gòu)建的量化實(shí)踐，合理利用患者的住院時(shí)間，改善患者結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 層次分析法 ①專家咨詢問卷：經(jīng)過文獻(xiàn)研究法、專家會(huì)議法及專家咨詢的基礎(chǔ)上確定IS患者出院指導(dǎo)培訓(xùn)方案，根據(jù)層次分析法指標(biāo)標(biāo)度取值標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)專家咨詢調(diào)查問卷。②咨詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科以上學(xué)歷；副高級(jí)以上職稱；具有10年以上的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)或教學(xué)經(jīng)歷；對(duì)健康行為及德爾菲專家咨詢法較為熟悉；能按要求如實(shí)完成德爾菲專家咨詢問卷。參與本次函詢的護(hù)理專家來自于北京、河北省、廣東省等6個(gè)省或直轄市，共19名專家；函詢專家年齡42～56（47.68±4.23）歲；護(hù)齡或教齡19～26（23.68±2.16）歲；正高級(jí)職稱8人、教授2人，副高級(jí)職稱7人、副教授2人；本科8人、碩士9人、博士2人。

1.1.2 問卷調(diào)查法 選取廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院的432例IS患者為研究對(duì)象，采用意向宣教時(shí)間及時(shí)長問卷對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合的IS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)。②殘疾程度量表（mRS）評(píng)價(jià)為輕中度IS患者。③年齡：18～70歲。④居住地一般交通可及。⑤自愿參加本研究，并簽署《知情同意書》。⑥患者及至少1名照顧者能夠進(jìn)行語言或書面溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙。②伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患（如心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙）。③既往有癡呆病史。④無或不會(huì)使用智能手機(jī)。

1.2 研究方法 利用層次分析法對(duì)構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行賦權(quán)；利用算術(shù)平均數(shù)對(duì)層次分析法中咨詢專家權(quán)重作出綜合集結(jié)，形成總體指標(biāo)權(quán)重；通過對(duì)432例IS患者進(jìn)行調(diào)查，確定患者意向宣教時(shí)間與宣教時(shí)長，據(jù)“條目宣教時(shí)長=宣教總時(shí)長×條目權(quán)重”確定各條目宣教時(shí)長；根據(jù)各條目宣教時(shí)長、內(nèi)容及患者每日意向宣教時(shí)長、時(shí)間確定每日宣教課程。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法 采用Excel軟件進(jìn)行權(quán)重的計(jì)算；采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。

2 結(jié)果

2.1 建立并比較判斷矩陣及權(quán)重分析 IS患者出院指導(dǎo)培訓(xùn)課程包括4個(gè)一級(jí)條目和37個(gè)二級(jí)條目，4個(gè)一級(jí)條目作為層次分析結(jié)構(gòu)圖的第一層，與一級(jí)條目對(duì)應(yīng)的二級(jí)條目作為層次分析結(jié)構(gòu)圖的第二層，利用結(jié)構(gòu)圖的形式建立各層次因素之間的關(guān)系，并對(duì)某個(gè)階梯層次內(nèi)所有相關(guān)因素進(jìn)行兩兩重要性比較，采用Satty九級(jí)標(biāo)度法進(jìn)行賦值，根據(jù)兩兩比較的重要程度，以其中一個(gè)專家對(duì)一級(jí)條目及其所對(duì)應(yīng)的二級(jí)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果為例，計(jì)算出各一級(jí)與二級(jí)條目的權(quán)重。見表1、表2。

表1 IS患者出院指導(dǎo)培訓(xùn)課程一級(jí)條目的判斷矩陣及權(quán)重分析

表2 缺血性腦卒中概述二級(jí)條目的判斷矩陣及權(quán)重分析

2.2 一致性檢驗(yàn) 用于研究評(píng)價(jià)權(quán)重計(jì)算結(jié)果的一致性檢驗(yàn)結(jié)果，即計(jì)算一致性指標(biāo) CR值（CR=CI/RI），CI=（最大特征根-n）/（n-1），結(jié)合判斷矩陣階數(shù)得到RI值，并且進(jìn)行一致性判斷。通常情況下CR值越小，則說明判斷矩陣一致性越好，一般情況下如若CR＜0.1，則判斷矩陣滿足一致性檢驗(yàn)；否則不具有一致性。IS患者出院指導(dǎo)培訓(xùn)課程一級(jí)條目的判斷矩陣一致性檢驗(yàn)結(jié)果CR值分別為0.0504、0.0992。

2.3 專家權(quán)重集結(jié) 依據(jù)本研究中19名專家的意見需要對(duì)專家權(quán)重作出集結(jié)，本研究采用求算術(shù)平均值得出指標(biāo)的最終權(quán)重。見表3。

表3 15名專家權(quán)重的集結(jié)結(jié)果

2.4 二級(jí)條目的最終權(quán)重 將一級(jí)條目權(quán)重與其所對(duì)應(yīng)的二級(jí)條目權(quán)重進(jìn)行乘積處理，可獲得IS患者出院指導(dǎo)培訓(xùn)課程二級(jí)條目的最終權(quán)重。見表4。

表4 二級(jí)條目的最終權(quán)重

2.5 宣教時(shí)間與宣教時(shí)長 通過對(duì)432例IS患者的住院天數(shù)進(jìn)行總結(jié)，得出患者的住院天數(shù)的90%CI為（6.83～15.09）d，取住院天數(shù)的下限并取整數(shù)為7 d；宣教時(shí)長與宣教時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下，據(jù)宣教時(shí)長問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者中有152例（50.3%）贊成將每日宣教時(shí)長設(shè)置為1.0 h，高于其他兩項(xiàng)（0.5 h及2 h）的贊同率，宣教時(shí)間大部分（61%）患者期望設(shè)置與18：00～19：00，據(jù)宣教總時(shí)間=住院天數(shù)×每日宣教時(shí)長，最終確定宣教總時(shí)間的下限為210 min；據(jù)“條目宣教時(shí)長=宣教總時(shí)長×條目權(quán)重”確定各條目宣教時(shí)長。見表5。

表5 IS患者出院指導(dǎo)培訓(xùn)課程各條目宣教時(shí)長

3 討論

除臨床一線工作之外，護(hù)士主要職責(zé)有3個(gè)，其一為做患者病情的“守門人”，其二為健康宣教的執(zhí)行者，其三為延續(xù)護(hù)理的執(zhí)行者，隨著護(hù)士多點(diǎn)職業(yè)政策的提出，護(hù)士作為延續(xù)護(hù)理執(zhí)行者及健康宣教執(zhí)行者的功能逐漸被提上日程。但由于臨床一線護(hù)士工作繁忙及隨訪制度的不完善，延續(xù)護(hù)理開展的不甚理想，然而出院指導(dǎo)方案作為延續(xù)護(hù)理實(shí)現(xiàn)的一種現(xiàn)代

化的實(shí)施模式可以在一定程度上代償其延續(xù)護(hù)理職能，因此合理的出院指導(dǎo)方案作為實(shí)施延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目的載體至關(guān)重要[6-8]。

3.1 方案的構(gòu)建過程較為合理 采用層次分析法把護(hù)理干預(yù)方案作為一個(gè)系統(tǒng)，按照分解、比較判斷、綜合的思維方式進(jìn)行決策，把定性方法與定量方法有機(jī)的結(jié)合起來，將人的思維過程數(shù)學(xué)化、系統(tǒng)化，一定程度上客服了定性研究的缺點(diǎn)[9-10]。

3.2 方案內(nèi)容較為合理 本研究住院指導(dǎo)方案內(nèi)容既涵蓋IS患者出院后的生活所需的各個(gè)方面，又包括應(yīng)急處理措施等的指導(dǎo)，研究顯示患者的急救知識(shí)可以提高患者的緊急救治效率[4]；該方案內(nèi)容既涉及患者殘余功能的開發(fā)又涉及患者心理功能的維護(hù)，此外，此方案指導(dǎo)方式的設(shè)計(jì)基于健康宣教的內(nèi)容，研究顯示健康干預(yù)效果與指導(dǎo)質(zhì)量（如健康宣教時(shí)間安排、患者情緒的照顧、提升自我效能、提高傾聽技巧、兼顧書面指導(dǎo)與口頭講解）有關(guān)[11-14]，因此本研究結(jié)合健康宣教內(nèi)容制定了豐富多樣的宣教方式，將對(duì)患者的健康宣教當(dāng)做教學(xué)活動(dòng)來進(jìn)行，科學(xué)合理地設(shè)置課程，從而系統(tǒng)化、客觀化、細(xì)化、量化延續(xù)護(hù)理方案內(nèi)容。

3.3 方案的適用性分析 本研究方案的構(gòu)建在征求IS患者意見的基礎(chǔ)之上經(jīng)專家討論而生成，結(jié)合臨床一線實(shí)際量化出院指導(dǎo)方案，確定方案條目的時(shí)間及時(shí)長、日健康宣教內(nèi)容，一定程度上合理安排了患者的有效治療時(shí)間，利于促進(jìn)患者依從性的提高及健康行為的改變[22]。此外，本研究是一個(gè)院級(jí)項(xiàng)目方案的研究，基于醫(yī)院組織管理的差異與收治患者地域性差異，本研究選取的專家為相應(yīng)地域的醫(yī)療及教育專家，較大程度上能結(jié)合醫(yī)院及患者的實(shí)際情況開展方案的制訂，因此利于方案在IS患者人群中的開展。此外，本方案將延續(xù)健康教育的重點(diǎn)集中于院內(nèi)，利于與患者及家屬的有效溝通與互動(dòng)，提高宣教效果[19-20]。

目前臨床一線護(hù)士工作繁忙及延續(xù)隨訪流程不完善，延續(xù)護(hù)理在我院開展的不甚理想，本研究進(jìn)行了IS患者出院指導(dǎo)方案量化構(gòu)建的探索，但本出院指導(dǎo)方案的制訂僅結(jié)合了研究所在醫(yī)院患者的意愿與一線臨床護(hù)士的建議，因此該方案可能具有地域性實(shí)施優(yōu)越性。下一步研究的計(jì)劃是與二級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，通過對(duì)下級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)“培訓(xùn)、指導(dǎo)、幫帶”的任務(wù)，建立患者隨訪檔案，聯(lián)合下級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)開展無縫隙的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。