黃舒萍 王 燕 陳慶月 鄭文欽 陳秀梅

（福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院/福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

肝癌現(xiàn)階段已成為了全球范圍內(nèi)較為常見的一種惡性腫瘤，不僅具有較高的發(fā)病率，而且其病死率也較高[1]。外科手術(shù)切除則是現(xiàn)階段臨床中治療早中期肝癌患者最常用的一種方式，采用外科手術(shù)切除治療雖然能取得令人滿意的效果，然而術(shù)后譫妄依然是不可忽視的重要術(shù)后并發(fā)癥之一，術(shù)后譫妄不但會讓患者的治療總費(fèi)用、住院總耗時明顯增加，還可能增加圍手術(shù)期病死率[2]。老年肝癌患者發(fā)生術(shù)后譫妄主要是一系列因素共同作用而導(dǎo)致的，如低蛋白血癥、藥物毒性作用、心理應(yīng)激引起的負(fù)性情緒、術(shù)后睡眠障礙及疼痛反應(yīng)、術(shù)后低氧血癥、全身麻醉、高齡狀態(tài)等，分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄的高危風(fēng)險表現(xiàn)出了明顯的多樣性、復(fù)雜性特點(diǎn)，所以在對術(shù)后譫妄進(jìn)行防控時，也應(yīng)從各個方面綜合考慮[3]。在對上述各種高危因素進(jìn)行干預(yù)時，常規(guī)護(hù)理干預(yù)的作用有限，無法充分考慮到全部高危因素，只是簡單的按照護(hù)理常規(guī)和遵從醫(yī)囑開展護(hù)理干預(yù)，然而在患者睡眠管理、疼痛管理等方面，護(hù)理活動的有效性和自主性則較大。本文主要分析了睡眠聯(lián)合鎮(zhèn)痛護(hù)理對老年肝癌術(shù)后譫妄癥狀緩解的影響，希望能為老年肝癌術(shù)后譫妄的防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析睡眠聯(lián)合鎮(zhèn)痛護(hù)理對老年肝癌術(shù)后譫妄癥狀緩解的影響。選取福建省三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院肝癌術(shù)后發(fā)生譫妄的老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；神志狀態(tài)、精神狀態(tài)正常；交流溝通能力無異常。

1.2 方法

對照組術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)：對患者各項生命指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測，如氧飽和度、呼吸頻率、血壓、體溫、脈搏等，并詳細(xì)記錄。患者的飲食應(yīng)該以高維生素、高熱量、高蛋白食物為主，嚴(yán)格遵循少吃多餐的基本原則，結(jié)合患者具體病情選擇靜脈注射營養(yǎng)物質(zhì)、鼻飼、喂食等方式，應(yīng)密切注意患者有無吞咽反射，防止出現(xiàn)噎食?；颊邞?yīng)保持呼吸暢通，如果病情需要可以通過合理的方式以促進(jìn)患者有效排痰，必要時給予稀釋痰液的藥物治療及霧化吸入等，每日行口腔護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡查工作，防止患者走失對患者進(jìn)行鼓勵。讓其術(shù)后及早開展床上活動，充分評估患者病情，為其提供藥物治療及并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理指導(dǎo)工作。

研究組術(shù)后則在接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的同時，為其提供睡眠聯(lián)合鎮(zhèn)痛護(hù)理，具體護(hù)理內(nèi)容包括：①睡眠護(hù)理：對患者性格特點(diǎn)、文化背景進(jìn)行了解，認(rèn)真做好患者及其家屬的健康宣教工作，詳細(xì)告知其相關(guān)的疾病知識，對一系列治療的目的、方法進(jìn)行解釋，讓患者恐懼情緒有效減輕。保證充足的睡眠，睡眠環(huán)境舒適、整潔且應(yīng)保持安靜，使用窗簾減弱光線，集中開展各項治療和護(hù)理操作，操作時動作輕柔。了解分析患者睡眠習(xí)慣進(jìn)行留意和觀察，然后逐項糾正患者的不良習(xí)慣：告知患者日間睡眠時間應(yīng)盡量減少，睡前應(yīng)避免過度興奮，夜間飲水量應(yīng)盡可能減少，夜間睡前應(yīng)采用溫水泡腳。②鎮(zhèn)痛護(hù)理：對于老年患者來講，其疼痛感受敏感性表現(xiàn)出明顯的下降趨勢，選擇視覺模擬評分法（VAS）來評估患者的疼痛程度。按照鎮(zhèn)痛方案以及手術(shù)疼痛來對評估頻次以及評估時機(jī)進(jìn)行確定，確保靈敏性較高，術(shù)前以及術(shù)后1周內(nèi)，疼痛程度的評估頻率為4小時1次，如果患者接受肌內(nèi)注射或者靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物治療，則應(yīng)在用藥后半小時再次進(jìn)行1次評估，而口服給藥的患者則應(yīng)在用藥后1 h再次進(jìn)行1次評估。在術(shù)前和術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)按照疼痛評估結(jié)果，按時長時間給藥有針對性的鎮(zhèn)痛藥物治療，如果疼痛程度已影響患者睡眠，或者疼痛評分≥4分，則應(yīng)臨時加用鎮(zhèn)痛藥物。為患者提供科學(xué)和合理的鎮(zhèn)痛治療，其目的主要是確保疼痛程度不會對患者睡眠造成影響，或者讓其疼痛評分≤3分。如果患者滿足自控鎮(zhèn)痛的相關(guān)指征，則應(yīng)盡可能采用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，患者自主進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)講解自控鎮(zhèn)痛的基本原則，對其進(jìn)行指導(dǎo)，保證靜息鎮(zhèn)痛的用藥合理性、科學(xué)性，做到不強(qiáng)行忍痛，也不會濫用鎮(zhèn)痛藥物。通過與患者進(jìn)行主動交流，對其體位要求進(jìn)行了解，協(xié)助患者選擇安全體位，不僅讓其舒適需求得以充分滿足，同時也滿足醫(yī)療限制的相關(guān)要求；告知患者疼痛雖然是不可避免的，但是通過合理和有效的措施卻能讓疼痛程度有效減輕，如合理運(yùn)用合適的放松技巧、有效維護(hù)和調(diào)控自我情緒、積極配合護(hù)理工作等，讓患者在疼痛控制期間的潛在能動性明顯提高；如果患者主訴疼痛或者表現(xiàn)出明顯的疼痛不適，護(hù)理人員則應(yīng)及時回應(yīng)，態(tài)度應(yīng)保持接納、支持、理解，利用肢體接觸、語言激勵等方式，為患者提供有效的疼痛支持，對患者進(jìn)行鼓勵和指導(dǎo)，使其利用深呼吸法、注意力轉(zhuǎn)移法等方式，讓疼痛程度有效減輕。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 于患者出院前1天，對其譫妄癥狀緩解情況進(jìn)行評估，選擇精神錯亂法（CAM-ICU）來評估譫妄癥狀[5]：①精神狀態(tài)突然出現(xiàn)改變或者發(fā)生不穩(wěn)定。②注意力散漫。③邏輯混亂。④出現(xiàn)木訥、昏迷、嗜睡等意識狀態(tài)；4項均消失則判斷為痊愈；僅①②或者③④消失則判斷為好轉(zhuǎn)；不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)則判斷為無變化；痊愈率和好轉(zhuǎn)率之和則為總有效率。

1.3.2 于患者出院前1天，選擇VAS評分法對患者疼痛程度進(jìn)行評估[6]，具體分為無痛感（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）；中度疼痛例數(shù)、重度疼痛例數(shù)之和則為嚴(yán)重疼痛例數(shù)。

1.3.3 統(tǒng)計并記錄總睡眠時間（實(shí)際入睡的總時間）及睡眠潛伏期（從上床準(zhǔn)備就寢到實(shí)際入睡所需時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用SPSS21.0軟件，計數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 譫妄癥狀緩解情況觀察 相比于對照組，研究組的譫妄癥狀緩解總有效率明顯提高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組譫妄癥狀緩解情況比較[n（%）]

2.2 疼痛程度觀察 相比于對照組，研究組的中重度疼痛人數(shù)明顯減少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較[n（%）]

2.3 睡眠狀況觀察 相比于護(hù)理前，兩組護(hù)理后的總睡眠時間均明顯增加（P＜0.05），睡眠潛伏期均明顯縮短（P＜0.05）；研究組護(hù)理后的總睡眠時間明顯長于對照組（P＜0.05），睡眠潛伏期則明顯短于 對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組睡眠狀況比較（min，）

表3 兩組睡眠狀況比較（min，）

注：與護(hù)理前相比，aP＜0.05；與護(hù)理后對照組相比，bP＜0.05。

3 討論

術(shù)后譫妄為臨床中發(fā)生率較高的一種暫時意識水平下降及認(rèn)知能力障礙，住院患者發(fā)生術(shù)后譫妄的概率為10%～50%，而對于年齡≥60歲的老年住院患者來講，其發(fā)生術(shù)后譫妄的概率則超過了15%[7]。臨床中也將老年患者術(shù)后譫妄稱之為急性意識障礙，作為一種短暫性器質(zhì)性腦綜合征，常常伴睡眠周期、精神運(yùn)動、記憶、思維、感覺、注意力障礙[8]。

在外科醫(yī)學(xué)技術(shù)及相關(guān)儀器設(shè)備逐漸發(fā)展、完善的過程中，接受手術(shù)治療的老年患者人數(shù)也越來越多，而術(shù)后譫妄則是術(shù)后發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，最近幾年國內(nèi)醫(yī)師也開始更加關(guān)注術(shù)后譫妄，然而現(xiàn)階段有關(guān)術(shù)后譫妄的具體發(fā)病機(jī)制還并不清楚，研究也在不斷開展，同時臨床診斷中缺乏特異性標(biāo)志物，進(jìn)而增加臨床診斷難度，出現(xiàn)誤診和漏診的風(fēng)險較高[9]?，F(xiàn)階段有關(guān)術(shù)后譫妄的具體發(fā)病機(jī)制還未能完全確定，也無法準(zhǔn)確解釋術(shù)后譫妄的發(fā)生，現(xiàn)階段多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為術(shù)后譫妄的發(fā)生與生物節(jié)律學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、炎性反應(yīng)學(xué)說等密切相關(guān)。①生物節(jié)律學(xué)說：相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后譫妄患者會存在睡眠減少、睡眠周期變化、睡眠剝奪等癥狀。在對生物節(jié)律進(jìn)行調(diào)節(jié)時，褪黑素的作用非常關(guān)鍵，如果出現(xiàn)褪黑素紊亂則可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄。有研究結(jié)果顯示，術(shù)前給予褪黑素治療能讓術(shù)后譫妄明顯減少[10]。②神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：臨床研究結(jié)果廣泛顯示，神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與術(shù)后譫妄的發(fā)生密切相關(guān)。神經(jīng)遞質(zhì)主要有氨基丁酸、5-羥色胺、多巴胺、乙酰膽堿等。有臨床研究結(jié)果顯示，乙酰膽堿是一種中樞神經(jīng)遞質(zhì)物質(zhì)，與機(jī)體的注意力、記憶力、知覺、感覺、意識水平等存在顯著相關(guān)性?；颊咴趯ι韷毫M(jìn)行適應(yīng)時，會逐漸改變大腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)水平，如增高多巴胺水平會減少乙酰膽堿的釋放，對腦電圖改變造成一定影響，進(jìn)而改變患者的行為[11]。多巴胺是一種內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，會對情緒、睡眠、學(xué)習(xí)、注意力、記憶、運(yùn)動、認(rèn)知等造成影響，多巴胺水平升高會引起和譫妄相關(guān)的神經(jīng)行為癥狀改變，這些癥狀改變和混合型譫妄、躁動型譫妄的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[12]。5-羥色胺的活性水平和譫妄存在顯著相關(guān)性，5-羥色胺活性會在一定程度上影響認(rèn)知、焦慮、恐懼，與抑郁癥、焦慮癥的發(fā)生密切相關(guān)。氨基丁酸是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，避免應(yīng)激反應(yīng)和過度刺激，同時也能對肌肉張力進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，在對安靜型躁動、躁動型譫妄進(jìn)行診斷時，其作用非常重要[13]。③炎性反應(yīng)學(xué)說：在機(jī)體受到外界刺激時，如感染、手術(shù)等，則會導(dǎo)致外周血中的各種炎性細(xì)胞因子經(jīng)血腦屏障進(jìn)入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而出現(xiàn)炎性反應(yīng)，小膠質(zhì)細(xì)胞被激活，進(jìn)而在一定程度上損傷海馬結(jié)構(gòu)等腦組織，并對突觸的傳遞和連接功能造成干擾。膠質(zhì)細(xì)胞明顯的炎性反應(yīng)還可能引起突觸傳遞障礙，增加合成補(bǔ)體蛋白，進(jìn)而在一定程度上損害記憶能力、學(xué)習(xí)能力以及行為表現(xiàn)。

老年患者術(shù)后譫妄的易發(fā)因素具體可分為術(shù)前因素、術(shù)中因素以及術(shù)后因素。①術(shù)前因素：藥代學(xué)及藥效學(xué)的改變、腦代謝功能下降與老年患者術(shù)后容易發(fā)生譫妄密切相關(guān)。除此之外，老年患者常常伴糖尿病、高血壓病史，而有糖尿病、高血壓病史的患者常常伴頸動脈粥樣斑塊及腦血管粥樣斑塊，損傷腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，如果血壓降低則會導(dǎo)致腦血供不足，導(dǎo)致大腦缺氧，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)釋放，尤其是降低膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，損傷腦功能[14]。②術(shù)中因素：與手術(shù)、麻醉相關(guān)的部分藥物可能導(dǎo)致譫妄，如抗生素類藥物、靜脈全身麻醉藥物、阿片類藥物、吩噻嗪類藥物、抗膽堿能藥物等，這些藥物可能會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)造成影響，進(jìn)而引起術(shù)后譫妄。麻醉方式、術(shù)中血流動力學(xué)改變雖然和術(shù)后譫妄無顯著相關(guān)性，然而術(shù)后譫妄的發(fā)生則與低血容量存在顯著相關(guān)性。③術(shù)后因素：手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致機(jī)體處在應(yīng)激狀態(tài)，對于老年患者來講，其自我調(diào)節(jié)功能正在逐漸衰退，無法對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性進(jìn)行及時調(diào)節(jié)，進(jìn)而引起術(shù)后譫妄[14]。嚴(yán)重疼痛會導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯增加。因為睡眠環(huán)境變化、長時期臥床舒適度變化、肢體活動首先、術(shù)后疼痛因素，降低睡眠質(zhì)量，部分患者甚至不能完全入睡，進(jìn)而增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。老年患者的肺順應(yīng)性正在逐漸降低，術(shù)后需要長時間阻斷肝門，術(shù)后無法有效排痰及咳嗽等，均可能導(dǎo)致術(shù)后缺氧；缺氧狀態(tài)下會減少中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，損傷腦功能，進(jìn)而引起術(shù)后譫妄。除此之外，肝腎功能衰竭、感染、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等也與術(shù)后譫妄的發(fā)生相關(guān)。

現(xiàn)階段臨床中在對術(shù)后譫妄進(jìn)行干預(yù)時，常用的干預(yù)方法可分為藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。其中選擇藥物對術(shù)后譫妄患者進(jìn)行治療還存在一定爭議，只有當(dāng)躁動型譫妄患者不能控制或者其依從性不理想而對醫(yī)護(hù)人員及自身安全造成威脅時，臨床醫(yī)師才會有針對性、個性化地給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗精神病等藥物治療[16]。藥物治療雖然能讓躁動型譫妄患者的臨床癥狀有效減輕，然而也可能導(dǎo)致臨床結(jié)局惡化，對于安靜型譫妄患者則不推薦采用藥物治療。現(xiàn)階段臨床中在對術(shù)后譫妄進(jìn)行預(yù)防時，非藥物干預(yù)則是首選的干預(yù)方案。非藥物干預(yù)具體是指根據(jù)術(shù)后譫妄的各種危險因素，制定一系列護(hù)理策略，重視多學(xué)科合作。

術(shù)后譫妄是老年肝癌患者術(shù)后發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，會對患者預(yù)后造成直接影響，會讓術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險明顯增加[17]。術(shù)后譫妄為一系列因素相互作用共同導(dǎo)致的結(jié)果，所以臨床中應(yīng)及時制定有針對性的護(hù)理干預(yù)對策，將致病因素有效削弱或者消除，讓術(shù)后譫妄明顯減少[18]。護(hù)理人員和患者的距離最近、接觸最多，在睡眠及鎮(zhèn)痛護(hù)理方面的自主發(fā)揮空間較大，在為老年肝癌術(shù)后譫妄患者提供護(hù)理干預(yù)，不能只是簡單地完成常規(guī)護(hù)理干預(yù)，而是需要在睡眠及鎮(zhèn)痛護(hù)理方面加強(qiáng)護(hù)理力度，開展多維度、全方位的護(hù)理干預(yù)，讓護(hù)理工作的積極作用得以充分發(fā)揮。本研究中，研究組在接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的為其提供睡眠聯(lián)合鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，將科學(xué)評估工具當(dāng)成基礎(chǔ)，將明確的護(hù)理目標(biāo)當(dāng)成引導(dǎo)，同時在循證線索的支持下，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于對照組，研究組的譫妄癥狀緩解總有效率明顯提高，嚴(yán)重疼痛人數(shù)明顯減少。結(jié)果表明，為肝癌術(shù)后并發(fā)譫妄的老年患者提供睡眠聯(lián)合鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，能有效緩解譫妄癥狀，減輕疼痛程度。另外，相比于護(hù)理前，兩組護(hù)理后的總睡眠時間均明顯增加，睡眠潛伏期均明顯縮短；研究組護(hù)理后的總睡眠時間明顯長于對照組，睡眠潛伏期則明顯短于對照組。研究結(jié)果表明，為肝癌術(shù)后并發(fā)譫妄的老年患者提供睡眠聯(lián)合鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，能讓其睡眠質(zhì)量明顯提高。

總之，為肝癌術(shù)后并發(fā)譫妄的老年患者提供睡眠聯(lián)合鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，不僅能對譫妄癥狀進(jìn)行顯著改善，使其疼痛程度有效減輕，而且能對其睡眠質(zhì)量進(jìn)行顯著改善，值得推廣。