古小平 袁利幫 黃青青 任玲 古學(xué)東

（中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610000）

近年來(lái)，受外界環(huán)境、生活及飲食習(xí)慣以及人口年齡結(jié)構(gòu)變化等因素的影響，我國(guó)胃癌的發(fā)病率呈逐年攀升的趨勢(shì)，特別是老年群體，具有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，是目前治療胃癌患者的主要術(shù)式[2]。

然而研究表明[3,4]，由于老年群體中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈衰退狀且部分功能受損，手術(shù)及麻醉會(huì)對(duì)腦細(xì)胞及腦部功能造成不同程度的損傷，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙、譫妄等一系列神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。不僅增加護(hù)理難度，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而且增加治療時(shí)間及費(fèi)用[5]。而合理的藥物選擇有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。利多卡因?qū)儆邗０奉?lèi)局部麻醉藥物，易透過(guò)血腦屏障，具有擴(kuò)散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)、起效快等優(yōu)勢(shì)，鎮(zhèn)痛效果好，在發(fā)揮麻醉效果的同時(shí)還具有一定腦保護(hù)作用[6]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，大量研究證實(shí)其可作為麻醉輔助藥物，改善麻醉效果，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。目前，二者聯(lián)合用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的相關(guān)研究較少，且對(duì)患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況的研究尚處于空白階段，為此，本研究以200 例老年胃癌患者為研究對(duì)象，旨在探討右美托咪定復(fù)合利多卡因?qū)ζ湫g(shù)后譫妄發(fā)生情況的影響，并進(jìn)一步分析其作用機(jī)制，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組

選取2019 年6 月至2020 年6 月期間于西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的200 例老年胃癌患者為研究對(duì)象。

入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查確認(rèn)的胃癌患者；首次確診，擬行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，施前未采取放療、化療等其他療法；年齡>65 歲，性別不限；腫瘤TNM 分期為Ⅱ期～Ⅲ期；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)史者；麻醉藥物過(guò)敏者；合并精神類(lèi)疾病、腦損傷患者；合并其他惡性腫瘤患者。

采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為4 組：對(duì)照組、利多卡因組、右美托咪定組、右美托咪定復(fù)合利多卡因組（聯(lián)合組），每組各50 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案

兩組患者術(shù)前禁食、禁飲8 h；建立靜脈通道，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其心率、心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度等生命體征；利多卡因組：麻醉誘導(dǎo)前10 min 時(shí)，泵入2% 利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14024045），負(fù)荷劑量為1.5 mg·kg-1，于10 min 內(nèi)輸注結(jié)束，隨后以1.5 mg·kg-1·h-1劑量維持泵入直至手術(shù)結(jié)束前30 min；右美托咪定組：麻醉誘導(dǎo)前10min，泵入鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，負(fù)荷劑量0.5 μg·kg-1），于10 min 內(nèi)輸注結(jié)束，隨后以劑量維持0.4 μg·kg-1·h-1泵入直至手術(shù)結(jié)束前30 min；聯(lián)合組：麻醉誘導(dǎo)前10min，泵入鹽酸右美托咪定注射液復(fù)合利多卡因，于10 min 內(nèi)輸注結(jié)束，隨后分別以劑量維持0.4 μg·kg-1·h-1、1.5 mg·kg-1·h-1泵入直至手術(shù)結(jié)束前30 min。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前10 min 給與等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注丙泊酚（Corden Pharma S.P.A，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100646）1.0～1.5 mg·kg-1，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）10 μg，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.15 mg·kg-1，麻醉誘導(dǎo)后兩組均行氣管插管；麻醉維持：丙泊酚6 μg·kg-1·h-1，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200）0.2 μg·kg-1·min-1，術(shù)中根據(jù)患者生命體征間斷追加或調(diào)整順阿曲庫(kù)銨和舒芬太尼劑量，BIS 值維持在45～55，根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼用量。

1.2.2 主要觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d 采用譫妄測(cè)評(píng)量表中文修訂版（The confusion assessment method-Chinese revision，CAM-CR）評(píng)估譫妄發(fā)生情況，可疑譫妄指總分為 20～22 分，譫妄為總分>22 分，取術(shù)后1 d、2 d、3 d 平均值。

②分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1 時(shí)刻）、術(shù)后即刻（T2 時(shí)刻）、術(shù)后1 d（T3 時(shí)刻）、術(shù)后3 d（T4時(shí)刻）取患者靜脈全血3 mL，經(jīng)3000 r·min-1離心10 min 后獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuronspecific enolase，NSE）、S-100β 蛋 白 水 平，ELISA 試劑盒購(gòu)自上海研啟生物科技有限公司。

1.2.3 次要觀察指標(biāo)

①比較四組基線資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI)、腫瘤TNM 分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間等。

②比較四組麻醉及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及丙泊酚用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2分析；P<0.05代表差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者基線資料比較

四組患者年齡、性別、BMI、TNM 分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 四組患者基線資料比較（n=50）

2.2 四組患者麻醉及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，其余三組的患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和丙泊酚用量均明顯減少（P <0.05）；利多卡因組、右美托咪定組和利多卡因組與右美托咪定組的患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和丙泊酚用量均無(wú)明顯差異（P >0.05），見(jiàn)表2。

表2 四組患者麻醉及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（，n=50）

表2 四組患者麻醉及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（，n=50）

注：與對(duì)照組比較，aP <0.05。

2.3 四組患者術(shù)后3 d 內(nèi)譫妄發(fā)生情況比較

術(shù)后3d 內(nèi)，與對(duì)照組相比，其余三組患者的CAM-CR 評(píng)分均明顯降低（P <0.05）；利多卡因組、右美托咪定組和利多卡因組與右美托咪定組患者的CAM-CR 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。

四組患者可疑譫妄及譫妄發(fā)生率依次降低，四組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.061、3.994；P=0.014、0.046），見(jiàn)表3。

表3 四組患者術(shù)后3d 內(nèi)譫妄發(fā)生情況比較（n=50）

2.4 四組患者不同時(shí)刻血清NSE 和S-100β 水平比較

T1、T4 時(shí)刻，四組患者血清NSE 和S-100β水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；T2、T3 時(shí)刻，與對(duì)照組比較，其余三組患者血清NSE 和S-100β 水平均明顯降低（P <0.05）；利多卡因組、右美托咪定組和利多卡因組與右美托咪定組患者血清NSE 和 S-100β 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 四組患者不同時(shí)刻血清NSE 和S-100β 水平比較（，n=50）

表4 四組患者不同時(shí)刻血清NSE 和S-100β 水平比較（，n=50）

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合利多卡因持續(xù)泵注有利于改善老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能、降低譫妄發(fā)生率。

本研究中，利多卡因組、右美托咪定組、聯(lián)合組患者麻醉及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且丙泊酚用量較對(duì)照組減少，提示右美托咪定及利多卡因均有利于改善麻醉相關(guān)指標(biāo)、縮減麻醉藥物用量、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且二者聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，分析原因可能如下：利多卡因作為酰胺類(lèi)中效局麻藥，可通過(guò)抑制神經(jīng)毒素釋放發(fā)揮腦保護(hù)作用[8]。右美托咪定作為激動(dòng)腎上腺素能受體，對(duì)中樞的α2 受體具有高度的選擇性，能夠在降低血漿兒茶酚胺濃度、機(jī)體腎上腺素能活性的同時(shí)下調(diào)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的水平，對(duì)交感神經(jīng)興奮進(jìn)行抑制，從而發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[9]；左琴蓉等[10]以40例高血壓手術(shù)患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合利多卡因可有效提高患者全麻蘇醒期的恢復(fù)質(zhì)量。

此外，本文研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3d 內(nèi)CAM-CR對(duì)照組較高，聯(lián)合組較低。對(duì)照組、利多卡因組、右美托咪定組、聯(lián)合組患者可疑譫妄及譫妄發(fā)生率依次降低。尹健等[11]研究發(fā)現(xiàn)，相較于單獨(dú)行右美托咪定或利多卡因麻醉的患者，采取右美托咪定聯(lián)合利多卡因麻醉患者有利于促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)、緩解焦慮情緒。牛悅峰等[12]以60 例接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的老年胃癌患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)麻醉方式的基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后譫妄及可疑譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，均與本文研究結(jié)果一致。

NSE、S-100β 可用于反映腦損傷程度[13,14]。為進(jìn)一步分析右美托咪定復(fù)合利多卡因麻醉方式的腦保護(hù)作用機(jī)制，本研究對(duì)患者不同時(shí)間點(diǎn)血清NSE 和S-100β 水平進(jìn)行了測(cè)定，發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)后，使用利多卡因和右美托咪定的患者血清NSE 和S-100β 水平均降低，推測(cè)手術(shù)創(chuàng)傷可引起一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)海馬區(qū)神經(jīng)元造成損傷，進(jìn)而影響患者的認(rèn)知功能，但聯(lián)合組、右美托咪定組、利多卡因組T2、T3 時(shí)刻血清NSE 和S-100β 升高幅度對(duì)照組，且聯(lián)合組升高幅度更小，分析原因是由于右美托咪定、利多卡因具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，還可發(fā)揮抗應(yīng)激反應(yīng)、抑制神經(jīng)毒素釋放的效果；此外，右美托咪定、利多卡因的應(yīng)用減少了麻醉藥物丙泊酚的用量，減輕了對(duì)患者自我意識(shí)的影響，從而降低了譫妄的發(fā)生率。尹健等[15]以80 例顱腦腫瘤手術(shù)患者為研究對(duì)象，指出在利多卡因麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定有利于進(jìn)一步抑制患者炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激程度，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合利多卡因持續(xù)泵注有利于改善老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能、降低譫妄發(fā)生率，其機(jī)制可能與減少麻醉藥物用量、降低血清NSE 和S-100β 水平有關(guān)。