邱振方 王騫 金小慶

前循環(huán)急性腦梗死是由各種原因所致的頸內(nèi)動脈供血系統(tǒng)腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙,導致腦組織缺血缺氧病變壞死,進而產(chǎn)生神經(jīng)功能缺損表現(xiàn),如偏癱、失語、偏盲。在全球范圍內(nèi),我國已成為腦梗死終身發(fā)病風險最高和疾病負擔最重的國家［1］。前循環(huán)血管分支多,供血范圍廣,發(fā)病率高,故而前循環(huán)急性腦梗死發(fā)病率隨著總體腦梗死發(fā)病率增高而逐年增高。腦梗死急性期主要治療方案為應(yīng)用靜脈溶栓和血管內(nèi)治療,如動脈溶栓及介入取栓,這已被國際指南廣泛推薦。但是中國卒中報告顯示,符合靜脈溶栓治療指征的急性腦梗死患者接受該治療的實際比例僅為18.3%［2］,原因眾多,如就診延遲、院內(nèi)延遲或家屬考慮其副作用而導致超過溶栓時間等。故針對超窗患者,更快更好的恢復血流再通的治療方案至關(guān)重要。本研究通過探討前循環(huán)急性腦梗死患者使用恩必普注射液治療的預后,評估其臨床療效與安全性,進一步為臨床用藥提供合理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取興化市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020 年1 月～2021 年12 月收治的216 例超窗前循環(huán)急性腦梗死住院患者作為研究對象。納入標準：①符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會修訂《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷要點；②癥狀表現(xiàn)為首次發(fā)生腦梗死,并經(jīng)腦磁共振或CT 檢查確認；③超窗(即發(fā)病時間＞4.5 h),未接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療,同時符合發(fā)病時間＜48 h 的急性腦梗死患者；④簽署知情入組同意書。排除標準：①年齡＞80 歲；②患有嚴重心功能、肝功能或腎功能不全；③大面積腦梗死(＞1/3 大腦中動脈供血區(qū)域)者、腦疝、腦干功能衰竭者；④患有自身免疫性疾病或惡性腫瘤疾??；⑤近期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；⑥既往有血小板減少癥,且入組前查血小板計數(shù)＜80×109/L；⑦進展性腦梗死或使用雙抗抗血小板聚集的患者。將患者隨機分為對照組和觀察組,每組108例。對照組男75例,女33 例；年齡50～80 歲,平均年齡(71.3±8.2) 歲。觀察組男70 例,女38 例；年齡53～79 歲,平均年齡(70.8±7.6)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 兩組患者根據(jù)病情給予抗血小板聚集、穩(wěn)斑及保護神經(jīng)等常規(guī)治療,觀察組給予恩必普注射液(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司,國藥準字H20100041)靜脈滴注,100 ml/次,2 次用藥間隔6 h 以上,2 次/d,持續(xù)治療14 d 為1 個療程。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 生化指標 兩組患者均在用藥前和用藥14 d后抽取空腹靜脈血,采用全自動生化分析儀檢測血清hs-CRP 水平,采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測血清NSE 水平,比較兩組患者治療前后血清hs-CRP和NSE 變化。試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

1.3.2 NIHSS 評分 采用NIHSS 評分進行神經(jīng)功能評價,NIHSS 評分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。

1.3.3 BI 評分及mRS 評分 統(tǒng)計患者治療前及治療14 d 后的BI、mRS 評分。BI 評分越高,mRS 評分越低表明患者神經(jīng)功能恢復狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后生化指標水平比較 治療前,兩組患者血清hs-CRP、NSE 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者血清hs-CRP(3.92±1.56)mg/L、NSE(7.01±2.05)ng/ml 均低于對照組的(5.15±1.07)mg/L、(8.98±2.18)ng/ml,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標水平比較()

表2 兩組患者治療前后生化指標水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較 治療前,兩組患者NIHSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療14 d 后,兩組患者NIHSS 評分低于治療前,且觀察組患者NIHSS 評分(8.05±2.15)分低于對照組的(10.52±1.37)分,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較(,分)

表3 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療14 d 后比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后BI 評分比較 治療前,兩組患者BI 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療14 d后,兩組患者BI 評分高于治療前,且觀察組患者BI 評分(89.87±12.64)分高于對照組的(73.18±14.70)分,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后BI 評分比較(,分)

表4 兩組患者治療前后BI 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后14 d 比較,bP＜0.05

2.4 兩組患者治療前后mRS 評分比較 治療前,兩組患者mRS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療14 d 后,兩組患者mRS 評分低于治療前,且觀察組患者mRS 評分(2.75±0.46)分低于對照組的(3.21±0.86)分,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后mRS 評分比較(,分)

表5 兩組患者治療前后mRS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療14 d 后比較,bP＜0.05

3 討論

急性腦梗死患者在發(fā)病后極短時間內(nèi)即開始出現(xiàn)腦組織缺血壞死,治療的關(guān)鍵在于挽救缺血半暗帶區(qū)、改善或恢復缺血腦組織的血流灌注。故急性期主要治療方案為靜脈溶栓和血管內(nèi)治療,如動脈溶栓及介入取栓,這已被國際指南廣泛推薦,但現(xiàn)實中仍有很多患者在就診時已錯過最佳治療時間［3］。前循環(huán)血管分支多,供血范圍廣,發(fā)病幾率高。側(cè)支循環(huán)的快速建立是腦梗死缺血半暗帶區(qū)血液循環(huán)改善的有效措施,由于側(cè)支代償血管的建立能保證腦組織部分血液及氧氣的供給,從而減少梗死灶容積及減輕神經(jīng)功能損害,故對腦組織功能恢復起促進作用［4］。遺傳因素是影響側(cè)支循環(huán)的決定性因素［5］。同時也有研究表明,血管危險因素與側(cè)支循環(huán)的建立存在關(guān)聯(lián),但尚無統(tǒng)一定論［6］。盡管我國腦卒中防治取得了一定進展,但仍面臨諸多挑戰(zhàn),需要進一步積極開展高質(zhì)量研究并完善和推動規(guī)范化診治［7］。恩必普注射液是我國自主研發(fā)治療急性腦梗死的國家級一類新藥,動物實驗研究及臨床實踐應(yīng)用顯示,恩必普可通過抑制缺血區(qū)神經(jīng)細胞凋亡,改善線粒體功能,從而影響缺血瀑布進一步改變、減輕神經(jīng)功能損傷、減小梗死面積,近期更有研究表明丁苯酞可改善記憶障礙［8］。恩必普具有脂溶性,能直接通過血腦屏障,可通過多靶點、多環(huán)節(jié)阻斷急性腦梗死所致腦損傷的多個病理環(huán)節(jié),保護腦組織及血管內(nèi)皮免受缺血缺氧損傷［9］。

目前國內(nèi)外涉及前循環(huán)急性腦梗死側(cè)支循環(huán)形成的生物學機制研究較少,且多集中在在動物實驗中。血清標志物因敏感性高、操作簡單、花費及醫(yī)療設(shè)備水平要求低等優(yōu)點常用于多種疾病嚴重程度的評估［10］。NSE 主要產(chǎn)生并存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織和神經(jīng)組織中,是腦損傷的敏感性和特異性指標,現(xiàn)已被廣泛用于腦卒中和腦損傷的預后評估,可反映患者腦神經(jīng)損傷程度［4,11,12］。作者前期的動物實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠腦血管再灌注損傷(ischemia reperfusion injury,IRI)過程中可釋放表達多種成分,如凋亡抑制蛋白(XIAP)、B 細胞淋巴瘤/白血病-2 和腺病毒E1B19 000 相互作用蛋白3(BNIP3),而恩必普注射液可明顯調(diào)節(jié)大鼠腦缺血再灌注損傷的發(fā)生、進展過程,改善預后,故對維持機體動態(tài)平衡與穩(wěn)態(tài)維持具有積極意義［4］。正常條件下NSE在人血液中含量極低,但腦損傷患者血腦屏障被破壞及神經(jīng)細胞受損進而加速NSE 的釋放,并通過血腦屏障釋放入血,致使血液中NSE 水平較高,反映腦梗死面積和神經(jīng)功能損害程度［13］。C 反應(yīng)蛋白(CRP)是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期產(chǎn)物,當機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時血清中CRP 水平急劇升高。研究發(fā)現(xiàn)［14］,急性腦梗死發(fā)生后可啟動全身非特異性炎癥反應(yīng),且CRP 與急性腦梗死患者梗死面積和神經(jīng)功能損傷程度呈正相關(guān)。在本研究中,治療后,觀察組患者血清hs-CRP(3.92±1.56)mg/L、NSE(7.01±2.05)ng/ml 均低于對照組的(5.15±1.07)mg/L、(8.98±2.18)ng/ml,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明恩必普有降低CRP 和NSE 水平的作用。

本研究結(jié)果顯示,治療14 d 后,兩組患者NIHSS、mRS 評分低于治療前,BI 評分高于治療前,且觀察組患 者NIHSS 評 分(8.05±2.15) 分、mRS 評 分(2.75±0.46)分低于對照組的(10.52±1.37)、(3.21±0.86)分,BI評分(89.87±12.64)分高于對照組的(73.18±14.70)分,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明相較于常規(guī)治療,恩必普注射液進一步改善了前循環(huán)急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損、日常生活能力及短期卒中預后。恩必普聯(lián)合常規(guī)治療進一步提高了前循環(huán)急性腦梗死患者近期神經(jīng)功能和日常生活能力,且改善了患者近期預后。試驗中并未將使用兩種抗血小板藥物治療的患者納入研究范圍。多項研究表明,雙聯(lián)抗血小板聚集治療可以降低卒中復發(fā)風險,但出血發(fā)生率明顯提高［12］；也有多項研究發(fā)現(xiàn)雙聯(lián)可顯著降低卒中復發(fā)率,且未增加出血性事件等的發(fā)生率［15-17］。擬進一步研究雙聯(lián)抗血小板用藥方案與恩必普注射液聯(lián)用的效果。

綜上所述,恩必普注射液對超窗前循環(huán)急性腦梗死患者治療效果較佳,可促進受損傷神經(jīng)功能的恢復,改善日常生活能力,改善預后。