梁佐堂 涂 毅 李繼鋒王波蘭 羅永杰

1.麻城市人民醫(yī)院放射科 (湖北 黃岡 438300)2.麻城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (湖北 黃岡 438300)3.麻城市第二人民醫(yī)院放射科 (湖北 黃岡 438300)

腦出血指腦組織原發(fā)性內(nèi)出血，其病情兇險(xiǎn)、變化快，具有較高致死率和致殘率[1]。早期明確出血診斷、評(píng)估出血原因并判斷出血量及出血范圍，可指導(dǎo)臨床制定腦出血治療方案，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[2]。CT是診斷急性腦出血最快速有效的方式，能為早期干預(yù)提供指導(dǎo)，但CT檢查對(duì)小灶出血、少量出血及不規(guī)則血腫病灶檢出準(zhǔn)確性欠佳，且有時(shí)對(duì)于腦干及小腦范圍的出血灶容易漏診[3]。MRI檢查在診斷慢性出血、發(fā)現(xiàn)血管畸形及小灶出血等方面優(yōu)于CT檢查，目前在腦出血診斷中應(yīng)用越來越多[4]。磁敏感成像(SWI)是近年來發(fā)展較快的一種多模式MRI成像技術(shù)，其基本原理在于可根據(jù)不同組織間磁敏感差異提供圖像對(duì)比增強(qiáng)，能顯示常規(guī)MRI無法顯示的圖像[5]。本研究對(duì)比了150例腦出血患者常規(guī)MRI及SWI影像資料，旨在分析SWI對(duì)腦出血的診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年6月本院收治的150例腦出血患者，150例患者中，男84例，女66例，年齡40～77歲，平均年齡(58.34±8.62)歲，病程0～48h，平均病程(23.65±7.61)h，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～15分，平均評(píng)分(GCS)(10.16±2.28)分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者以頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、肢體癱瘓等癥狀表現(xiàn)入院，經(jīng)CT檢查診斷為腦出血，年齡≥40歲，發(fā)病48h內(nèi)入院，入院24h內(nèi)接受MRI檢查(包括常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR序列及SWI序列)，簽署知情同意，并于本院接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷所致顱內(nèi)出血，既往腦卒中病史，帶有心臟起搏器、眼球異物、動(dòng)脈瘤夾、金屬假肢等MRI檢查 禁忌。

1.2 檢查方法采用1.5T磁共振成像系統(tǒng)(聯(lián)影uMR560)，16通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈；掃描前去除金屬物品，于患者生命體征平穩(wěn)、安靜狀態(tài)下行磁共振檢查，常規(guī)固定頭部、帶耳塞，患者處仰臥位，身體長軸同檢查床長軸一致，頭先進(jìn)，掃描范圍覆蓋全顱。先行常規(guī)MRI掃描，包括T1WI、T2WI、FLAIR序列，參數(shù)設(shè)置：橫斷面自旋回波序列T1WI：TR/TE：550ms/8.4ms，快速自旋回波序列T2WI：TR/TE 4500ms/88ms，橫軸位FLAIR序列：TR/TE：6000ms/85ms，上述掃描序列層厚6mm，間隔1.5mm，視野240mm×240mm，矩陣256×320，反轉(zhuǎn)角90°，激勵(lì)次數(shù)為1。SEI掃描采用高分辨率3D梯度回波序列，掃描參數(shù)：TR/TE：16ms/23ms，層厚1.0mm，反轉(zhuǎn)角15°，視野183mm×230mm，矩陣256×203，激勵(lì)次數(shù)為1，掃描時(shí)間1min54s。采集的SWI原始圖像傳送至聯(lián)影uMR560工作站，使用3D-MPR軟件包將磁矩圖和相位圖疊加得到SWI圖像，重建得出SWI最小信號(hào)強(qiáng)度投影圖像，借助SWI序列相位圖鑒別鐵或鈣生理性沉積。由兩位具有豐富神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片，如有異議，經(jīng)討論后達(dá)成一致。

1.3 觀察指標(biāo)(1)出血灶情況：比較MRI常規(guī)掃描與SWI掃描下出血灶檢出情況，其中排除血管間隙及鈣化灶影響下，直徑在1～5mm的類圓形信號(hào)減低區(qū)、邊界清楚、周圍無水腫的出血灶為微出血灶，以SWI序列掃描檢出的出血灶及微出血灶為對(duì)應(yīng)總個(gè)數(shù)，計(jì)算并比較常規(guī)MRI(以常規(guī)序列中出血灶檢出率最大為準(zhǔn))與SWI掃描下出血灶及微出血灶檢出率、出血面積以及總出血量，出血灶面積計(jì)算采用Image J軟件，先設(shè)定測(cè)量標(biāo)尺并勾畫出血灶范圍，然后由軟件自動(dòng)計(jì)算出血灶面積，采用相同方法計(jì)算其他出血灶面積后相加即患者出血灶總面積：出血量=血腫最大出血層面長徑×寬徑×掃描層厚×層數(shù)×π/6。(2)圖像特征：觀察MRI常規(guī)序列與SWI序列圖像特征。(3)特殊病因檢出率：比較MRI常規(guī)序列與SWI序列對(duì)腦出血特殊病因(如動(dòng)靜脈畸形、腦海綿狀血管瘤、腦淀粉樣變性等)檢出率。(4)預(yù)后評(píng)估：所有患者入院時(shí)采用GCS評(píng)分評(píng)價(jià)昏迷程度，發(fā)病后6個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者預(yù)后，其中死亡為1分，植物生存狀態(tài)為2分，清醒且重度殘疾、日常生活需照料為3分，輕度殘疾但能可獨(dú)立生活及在保護(hù)下工作為4分，恢復(fù)正常或僅伴輕度缺陷為5分，評(píng)價(jià)SWI下出血面積及總出血量與患者GCS評(píng)分及GOS評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，病灶檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，計(jì)量資料用(±s)表示，比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析法評(píng)價(jià)SWI下出血灶面積、總出血量與GCS評(píng)分及GOS評(píng)分相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)MRI與SWI掃描出血灶檢出情況比較SWI掃描下出血灶及微出血灶檢出率、檢測(cè)出血面積、檢測(cè)出血量均顯著高于常規(guī)MRI(P＜0.05)，見表1。

表1 常規(guī)MRI與SWI掃描出血灶檢出情況比較

2.2 常規(guī)MRI與SWI掃描的圖像特征150例患者中，常規(guī)MRI序列掃描下，病灶血腫信號(hào)T1WI高信號(hào)86例，等信號(hào)14例，低信號(hào)21例，混雜信號(hào)29例(圖1A、圖2A)，T2WI高信號(hào)4例，等信號(hào)12例，低信號(hào)61例，混雜信號(hào)73例(圖1B、圖2B)，F(xiàn)LAIR均呈略高信號(hào)，但難以和急性混合性腦梗死、顱內(nèi)感染、膠質(zhì)瘤等顱內(nèi)占位性病變鑒別；SWI下出血灶呈現(xiàn)邊界清晰的片狀或斑點(diǎn)狀極低信號(hào)，血腫范圍較MRI顯示更大更清晰(圖1C、圖2C)。

2.3 常規(guī)MRI與SWI掃描病因檢出情況比較SWI序列檢查發(fā)現(xiàn)22例特殊病因所致腦出血，其中動(dòng)靜脈畸形8例，SWI顯示多點(diǎn)、條樣聚集低信號(hào)，可見血腫周圍細(xì)小供血?jiǎng)用}或粗大引流靜脈，提示出血、畸形動(dòng)靜脈；4例腦海綿狀血管瘤，SWI顯示點(diǎn)片狀低信號(hào)、邊界清晰低信號(hào)環(huán)，3例額葉靜脈畸形，SWI下可清晰顯示腦髓靜脈、腦引流靜脈呈水母狀或海蛇頭狀；7例腦淀粉樣變性，SWI下見腦葉多發(fā)點(diǎn)片狀出血、邊界清晰的低信號(hào)區(qū)，部分病灶中心可見點(diǎn)狀或斑片狀高信號(hào)，特殊病因檢出率14.67%(22/150)；常規(guī)MRI下可發(fā)現(xiàn)7例動(dòng)靜脈畸形及4例腦海綿狀血管瘤，漏診1例動(dòng)靜脈畸形、3例額葉靜脈畸形及7例腦淀粉樣變性，特殊病因檢出率7.33%(11/150)，SWI掃描特殊病因檢出率顯著高于常規(guī)MRI(χ2=4.120，P＜0.05)。

2.4 SWI下出血面積及總出血量與患者GCS評(píng)分及GOS評(píng)分的相關(guān)性SWI下出血灶面積、總出血量與GCS評(píng)分、GOS評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，且出血灶面積和出血量呈正相關(guān)(P＜0.05)，GCS評(píng)分和GOS評(píng)分呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表2 SWI下出血灶面積及總出血量與GCS評(píng)分、GOS評(píng)分相關(guān)性分析

腦出血患者常規(guī)MRI序列及SWI序列影像。圖1 男性，73歲，右側(cè)小腦半球出血。圖1A為T1WI序列，顯示血腫呈等與稍低混雜信號(hào)，但以等信號(hào)為主，和周圍小腦實(shí)質(zhì)分界不清；圖1B為T2WI序列，顯示血腫整體呈低信號(hào)，內(nèi)部可見小片狀等信號(hào)；圖1C為SWI圖，呈明顯低信號(hào)，邊界清晰，內(nèi)部有少許小點(diǎn)狀等信號(hào)。圖2 女性，51歲，丘腦區(qū)出血。圖2A為T1WI序列，顯示病灶以低信號(hào)為主；圖2B為T2WI序列，顯示病灶呈明顯高信號(hào)，邊緣低信號(hào)環(huán)；圖2C為SWI圖，病灶整體呈明顯低信號(hào)，成像結(jié)果更為清晰，邊緣更清楚，可見分布于基底節(jié)、小腦、腦干等散在微出血灶。

3 討論

腦出血是一類常見腦血管疾病，其年發(fā)病率約24.6/10萬人，在我國發(fā)病率占全部腦卒中18.8%～47.6%，該病致死、致殘率均較高，有數(shù)據(jù)顯示，腦出血3個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)20%～30%，存活者中也僅12%～39%患者可達(dá)到長期功能獨(dú) 立[6-7]。腦出血治療主要包括藥物及手術(shù)治療，具體治療方案需依據(jù)腦出血病因、程度、范圍、意識(shí)變化等制定，一般來說，對(duì)于無持續(xù)性出血的小灶血腫，常采取控制血壓、血糖、止血、降顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護(hù)、對(duì)癥支持等內(nèi)科治療，而出血量較大、存在意識(shí)障礙或神經(jīng)功能惡化等情況往往需接受外科手術(shù)，因此早期明確相關(guān)診斷十分重要[8]。

SWI是一種以磁共振T2加權(quán)梯度回波序列為基礎(chǔ)、具有相位后處理功能及高分辨率的三維梯度回波序列，且SWI為薄層掃描采集，具有完全流動(dòng)補(bǔ)償，還能減少噪音、小動(dòng)脈的影響，因此相較常規(guī)MRI序列，SWI具有獨(dú)特成像優(yōu)勢(shì)[9]。SWI在腦出血中的成像原理主要在于其可根據(jù)不同組織磁敏感差異提供圖像對(duì)比增強(qiáng)，極為敏感地顯示不同磁化率物質(zhì)，反映組織磁化屬性。對(duì)于腦出血患者而言，血腫灶內(nèi)血紅蛋白會(huì)發(fā)生系列生化變化，可產(chǎn)生脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、鐵血黃素等順磁性代謝產(chǎn)物，可導(dǎo)致局部磁場變化，引起T2質(zhì)子馳豫增強(qiáng)效應(yīng)，在SWI圖上表現(xiàn)出出血灶明顯信號(hào)丟失，因此SWI下出血灶可呈現(xiàn)邊界清晰的片狀或斑點(diǎn)狀極低信號(hào)，可更清楚勾勒出血病灶邊界、更準(zhǔn)確顯示出血范圍，對(duì)于常規(guī)MRI下難以發(fā)現(xiàn)的直徑＜3mm的微小出血灶，SWI亦能清楚顯示[10]。本研究結(jié)果顯示，SWI掃描下出血灶及微出血灶檢出率、檢測(cè)出血面積、檢測(cè)出血量均顯著高于常規(guī)MRI，說明SWI掃描較常規(guī)MRI能更好檢出出血灶，進(jìn)而利于出血面積及出血量的準(zhǔn)確評(píng)估，與李影等[11]的報(bào)道一致。

高血壓是腦出血最主要的原因，此外，一些特殊腦血管病變?nèi)鐒?dòng)靜脈畸形、腦內(nèi)海綿狀血管瘤等也可造成腦出血[12]。靜脈血流在SWI序列上表現(xiàn)出明顯信號(hào)丟失，因此與常規(guī)MRI序列相比，SWI序列能更清楚顯示腦組織內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為具有“MR靜脈造影”成像優(yōu)勢(shì)，有利于動(dòng)靜脈畸形及靜脈畸形準(zhǔn)確檢出[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈畸形所致出血灶在SWI上可表現(xiàn)出多點(diǎn)、條樣聚集低信號(hào)，亦可見血腫周圍細(xì)小供血?jiǎng)用}或粗大引流靜脈；腦海綿狀血管瘤所致出血灶，在SWI上可顯示邊界清晰、均勻的點(diǎn)片狀低信號(hào)或低信號(hào)環(huán)；額葉靜脈畸形灶SWI下可清晰顯示腦髓靜脈、腦引流靜脈呈水母狀或海蛇頭狀；腦淀粉樣變性因存在很多微出血灶，在SWI下可見腦葉多發(fā)點(diǎn)片狀出血、邊界清晰的低信號(hào)區(qū)，部分病灶中心可見點(diǎn)狀或斑片狀高信號(hào)；相較常規(guī)MRI序列，SWI掃描對(duì)于上述特殊病因所致腦出血檢出率更高，提示SWI有助于腦出血病因檢出，與閆海燕等[14]的報(bào)道一致。既往有報(bào)道顯示，結(jié)合入院時(shí)患者GCS評(píng)分、出血量、出血范圍等，不僅可對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，還可為患者個(gè)體化治療方案制定提供依據(jù)[15]。本研究結(jié)果顯示，SWI下出血灶面積、總出血量與入院時(shí)GCS評(píng)分、半年后GOS評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，說明采用SWI檢查進(jìn)行準(zhǔn)確出血面積及出血量評(píng)估利于腦出血患者病情及預(yù)后判斷。

綜上所述，1.5T SWI成像技術(shù)用于腦出血患者，較常規(guī)MRI序列而言，可更清楚顯示出血灶范圍、大小，提高出血灶及微出血灶檢出率，利于患者出血量及出血面積評(píng)估，且SWI能檢出多種腦血管病變，利于腦出血患者病因判斷。此外，SWI下準(zhǔn)確評(píng)估出血量及出血面積有利于患者預(yù)后評(píng)估，因此1.5T SWI成像技術(shù)對(duì)腦出血患者有較高的應(yīng)用價(jià)值。