夏婷婷 鄭文麗 江昊翼 王穎

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

氣機(jī)，是指氣的升、降、出、入運(yùn)動(dòng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）奠定了氣機(jī)升降理論的基礎(chǔ)，誠(chéng)如《素問·六微旨大論》所言“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有”“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?。清代醫(yī)家葉天士遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，在氣機(jī)升降理論方面頗有建樹和創(chuàng)新，提出了“脾宜升則健，胃宜降則和”[1]122“肺氣從右而降，肝氣從左而升”[1]51及“初病肝氣之逆，久則諸氣皆逆”[1]89等臟腑氣機(jī)升降觀點(diǎn)。葉氏擅長(zhǎng)通過調(diào)氣機(jī)治療臨床各科疾病，便秘亦不例外。

便秘是以大便排出困難，排便時(shí)間或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)為臨床特征的一種病證[2]?！杜R證指南醫(yī)案》中便秘醫(yī)案主要集中于《腸痹》《便閉》門，散見于《脾胃》《木乘土》《濕》及《燥》等門。 《臨證指南醫(yī)案·腸痹》中載有便秘醫(yī)案8例、復(fù)診5例，共計(jì)13例；《臨證指南醫(yī)案·便閉》中載有便秘醫(yī)案35例、復(fù)診4例，共計(jì)39例。筆者通過研習(xí)《臨證指南醫(yī)案》所載便秘醫(yī)案后發(fā)現(xiàn)，葉氏認(rèn)為便秘病位雖在大腸，卻與肝、肺、腎、胃、三焦等臟腑功能密切相關(guān)，臟腑氣機(jī)失調(diào)是導(dǎo)致便秘的重要病機(jī)，主要表現(xiàn)為肝失疏泄、肺失宣降、胃失和降、三焦不暢等。本文從氣機(jī)升降角度探討葉氏治療便秘的特色，以期為臨床治療便秘提供更多思路。

1 肺不開降，腑竅不通——輕苦微辛，開肺通便

肺稟清肅之體，性主乎降，肺與大腸相表里，大便之通閉，與肺實(shí)有關(guān)系。葉氏在臨證時(shí)擅于通過開降肺氣之法治療便秘，并且指出此種方法尤其適用于腸痹患者。此類患者大便秘結(jié)多出現(xiàn)于外感六淫后，或僅表現(xiàn)為大便氣塞不爽、腸中收痛，伴有食下 脹或食進(jìn)脘中難下等癥。葉氏認(rèn)為腸痹者較燥屎堅(jiān)結(jié)者病緩，故在治療上只需開降上焦肺氣，蓋上焦開泄則下竅自通。遣方以輕苦微辛之法，取辛潤(rùn)宣上通下之意，用藥在6味左右，以紫菀、杏仁、瓜蔞皮、郁金為主藥。

如《臨證指南醫(yī)案·腸痹》中治董姓案云：“董，高年瘧后，內(nèi)傷食物，腑氣阻痹，濁攻腹痛，二便至今不通，診脈右部弦搏，渴思冷飲。昔丹溪，大小腸氣閉于下，每每開提肺竅?！秲?nèi)經(jīng)》謂肺主一身之氣化。天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利。若必以消食辛溫，恐胃口再傷，滋擾變癥。圣人以真氣不可破泄，老年當(dāng)遵守。紫菀、杏仁、瓜蔞皮、郁金、山梔、豆豉?！盵1]121此案患者外感之后大便秘結(jié)，病屬腸痹，葉氏治以微苦微辛之杏仁、紫菀，既可開降肺氣、又可潤(rùn)腸通便，郁金、瓜蔞皮疏利胸膈之氣機(jī)，輔以梔子、豆豉一升一降，則收肺氣化而便自通之功。

2 肝胃不和，腑氣不通——疏肝和胃，理氣通便

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……挾胃，屬肝，絡(luò)膽……”《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝?！薄端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径_(dá)……”《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)……大風(fēng)乃至……故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下……”可見肝、胃在經(jīng)脈循行上相互關(guān)聯(lián)，在生理病理上相互影響，肝主疏泄，胃主通降，一升一降，氣機(jī)升降相因。葉天士認(rèn)為肝氣疏泄失司，肝木橫逆則可侵侮胃土，進(jìn)而導(dǎo)致胃氣不降，腸腑窒塞，大便秘結(jié)不通。肝胃氣機(jī)失常所致之便秘，多表現(xiàn)為大便窒塞，泄氣不爽，或伴有噯氣、惡心等；或自覺氣攻腹脅咽脘，得溲溺泄氣乃安；或自覺脘腹攻觸有形，可因懷抱不舒或嗔怒不息而加重。此種便秘，葉氏多治以丹溪小溫中丸，方中香附、川芎既可疏肝解郁，又可理氣寬中，蒼術(shù)、神曲、針砂健脾祛濕和胃，全方可收疏肝和胃，不通便而便自通之效。

如 《臨證指南醫(yī)案·便閉》治江姓案云：“久病少餐，猶勉強(qiáng)支撐，兼以大便窒塞，泄氣不爽，坐談片刻，噯氣頻頻，平素痔瘡腸紅，未向安適。此脈癥，全是胃氣不降，腸中不通，腑失傳導(dǎo)變化之司……議仿丹溪小溫中丸，服至七日，俾三陰三陽(yáng)一周，再議治之義。 ”[1]122

3 濕邪內(nèi)阻，三焦不暢——宣通三焦，祛濕通便

《素問·靈蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《難經(jīng)·三十八難》曰“所以府有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣……”[3]，指出了三焦既是水液代謝的重要通路，又是氣機(jī)升降出入的通道。三焦功能失常，則可導(dǎo)致全身氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)停。葉氏[1]341在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥胺窒咝埂敝f，認(rèn)為宣通三焦之法不僅可被應(yīng)用于外感病中，亦可用于治療內(nèi)科雜病，其中包括便秘。葉氏認(rèn)為，大便黏滯不爽或大便秘結(jié)不通，并且伴有脘腹脹悶、小便黃赤、舌苔或黃或白者，皆屬濕秘范疇，濕、熱皆為無(wú)形之邪，不可用硝、黃之類攻之，亦不可以麻仁、柏子之類潤(rùn)之，治以宣通三焦氣機(jī)，分列上中下三法以行氣祛濕通便。風(fēng)濕化熱，阻遏上焦氣分，大便不通者，葉氏認(rèn)為但理肺氣，邪可宣通，取氣化則濕熱自走之意，治以葦莖湯加減而佐以中運(yùn)利腸之味。濕阻中焦，壅滯腑氣所致大便不通者，則治以術(shù)、樸、枳、夏之屬溫運(yùn)中焦而兼以開肺、通利膀胱之品。小腹硬滿，大便不下，伴有小便閉結(jié)者，葉氏則主以茯苓、豬苓、澤瀉、滑石等淡滲通利下焦之藥，且喜用晚蠶砂、皂莢子升清降濁，消脹痛便。

如《臨證指南醫(yī)案·濕》治王姓案云：“王二十，酒肉之濕助熱，內(nèi)蒸釀痰，阻塞氣分。不饑不食，便溺不爽，亦三焦病。先論上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化也。杏仁、栝蔞皮、白蔻仁、飛滑石、半夏、厚樸?！盵1]150此案患者大便不爽，屬濕秘，葉氏治以宣通三焦氣機(jī)之法，尤重上焦肺氣之開宣，蓋肺金清肅之氣下降則膀胱之氣化通調(diào)，濕去則大便自可通暢矣。

4 氣血結(jié)痹，腑氣不利——雙通氣血，辛潤(rùn)通便

葉氏創(chuàng)立絡(luò)病辨治之說，認(rèn)為病久入絡(luò)，便秘亦然。葉氏認(rèn)為，大便干結(jié)難解日久則可導(dǎo)致瘀熱在血，此為血結(jié)。血結(jié)患者臨床多表現(xiàn)為大便干結(jié)、堅(jiān)若彈丸，或大便澀少，或不得大便，脈象弦實(shí)，伴有溺澀、不饑不食、噯噫不已等癥。葉氏認(rèn)為血結(jié)乃幽門之病，單進(jìn)苦辛疏氣開腑之味無(wú)效，應(yīng)仿東垣通幽之意，治以辛潤(rùn)通便之法。具體用藥上喜用皂莢子、降香、當(dāng)歸、桃仁、紅花等辛通之品，配以柏子仁、郁李仁、冬葵子、白芍等柔潤(rùn)滋養(yǎng)之味，若肝氣郁滯明顯者，則可加選用一二味疏肝理氣之品，如香附、青皮、郁金等，以加強(qiáng)利腸通便之效。葉氏強(qiáng)調(diào)，血結(jié)患者有年久恙，湯藥蕩滌理難于用，當(dāng)用丸劑緩攻。

如 《臨證指南醫(yī)案·便閉》治金姓案云：“湯飲下咽，噯噫不已，不饑不食，大便干，堅(jiān)若彈丸。大凡受納飲食，全在胃口，已經(jīng)胃逆為病，加以嗔怒，其肝木之氣貫膈犯胃，斯病加劇。況平昔常似有形骨梗，脈得左部弦實(shí)，血郁血結(jié)甚肖，進(jìn)商辛潤(rùn)方法，桃仁、冬葵子、皂莢核、郁李仁、大黃、降香、郁金?！盵1]123

5 陰虛陽(yáng)亢，腸腑失潤(rùn)——潛陽(yáng)固陰，潤(rùn)腸通便

肝為風(fēng)木之藏，主動(dòng)主升，體陰而用陽(yáng)，依靠腎水肝陰之涵養(yǎng)，肝藏剛勁之質(zhì)方為柔和之體，而不至于亢逆。葉天士反復(fù)強(qiáng)調(diào)肝體剛而腎惡燥，認(rèn)為肝血腎液久傷則陽(yáng)不潛伏，此為血燥風(fēng)生，頻年不愈則延及腸腑，導(dǎo)致便秘，多表現(xiàn)為排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，稱之為“陽(yáng)升風(fēng)秘”。葉氏認(rèn)為，治療風(fēng)秘患者，不可直攻其病，而應(yīng)以“陰藥和陽(yáng)”，又強(qiáng)調(diào)此“陰藥”非呆滯補(bǔ)澀之味，而為微咸微苦之屬，如龜甲、阿膠、豬脊筋、白芍、生地、天冬等，既可潛陽(yáng)固陰，又可潤(rùn)腸通便。

如《臨證指南醫(yī)案·便閉》治顧姓案云：“顧嫗，陽(yáng)明脈大，環(huán)跳尻骨筋掣而痛，痛甚足筋皆縮，大便燥堅(jiān)常秘。此老年血枯，內(nèi)燥風(fēng)生……蓋肝風(fēng)木橫，胃土必衰，陽(yáng)明諸脈不主束筋骨流利機(jī)關(guān)也。用微咸微苦以入陰之法。鮮生地八錢，阿膠三錢，天冬一錢半，人中白一錢，川斛二錢，寒水石一錢。”[1]123又云：“咸苦治下入陰，病樣已減。當(dāng)暮春萬(wàn)花開放，陽(yáng)氣全升于上，內(nèi)風(fēng)亦屬陽(yáng)化，其下焦脂液悉受陽(yáng)風(fēng)引吸，燥病之來(lái)，實(shí)基于此。高年生生既少，和陽(yáng)必用陰藥，與直攻其病者有間矣。生地三錢，阿膠二錢，天冬一錢，柏子霜二錢，松子仁二錢?！盵1]123此案患者屬“陽(yáng)升風(fēng)秘”范疇，葉氏治以咸苦潛陽(yáng)、滋陰通便之法?；颊吒文痉肝?，胃氣失和致陽(yáng)明胃經(jīng)束骨利關(guān)節(jié)之功能異常，葉氏以人中白、寒水石降補(bǔ)陽(yáng)明。同時(shí)葉氏遵《內(nèi)經(jīng)》天人相應(yīng)之旨，認(rèn)為人體肝風(fēng)易在暮春時(shí)節(jié)隨自然界陽(yáng)氣升發(fā)于上，導(dǎo)致此便秘患者愈后再發(fā)，治療上可依從原來(lái)之法，但藥量應(yīng)減。

6 胃失和降，腑失傳導(dǎo)——通補(bǔ)陽(yáng)明，降胃通便

胃腸皆腑，六腑以通為補(bǔ)。葉氏認(rèn)為“九竅不和，皆屬胃病”[1]122，其中尤以下竅不利、大便不通最為突出，強(qiáng)調(diào)胃失和降，則腑失傳導(dǎo)而腸中不通，在臨證時(shí)善以降胃和胃之法，復(fù)腸腑氣機(jī)而達(dá)通便之效。葉氏創(chuàng)立了胃陰辨治說，認(rèn)為胃為陽(yáng)明燥土而喜柔潤(rùn)，非常重視胃陰在降胃和胃中的作用，并倡導(dǎo)以甘平或甘涼之法濡養(yǎng)胃陰，喜用天冬、麥冬、生地、石斛、沙參之品，此法在葉氏治療陰虛便秘的案例中較為多見。

如《臨證指南醫(yī)案·便閉》中某案：“液耗胃弱，火升便難。三才加麥冬、茯神、川斛。”[1]122其用藥為“天冬、地黃、人參、麥冬、茯神、川斛”。此案病屬便秘，葉氏辨為胃陰虧虛之證，治以甘潤(rùn)降胃通便之法。

然對(duì)胃腸氣機(jī)失和之便秘，葉氏并不局限于甘潤(rùn)濡養(yǎng)之法。若是陽(yáng)氣不足則治以辛熱通陽(yáng)之味，葉氏認(rèn)為長(zhǎng)夏大氣發(fā)泄、過用苦寒之藥或疾病遷延日久等原因皆可引起人體陽(yáng)氣虛弱，腸中陽(yáng)氣亦為窒閉，導(dǎo)致排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)六腑以通為用，認(rèn)為陽(yáng)虛便秘不宜守補(bǔ)（黃芪、白術(shù)等）而應(yīng)通補(bǔ)，喜用半硫丸。半硫丸由半夏和硫黃組成，半夏辛以下氣、溫以開郁，可和胃通陽(yáng)，硫黃熱而不燥能疏利大腸，二藥合用可達(dá)通補(bǔ)陽(yáng)明之效?！杜R證指南醫(yī)案·便閉》治陳姓案：“用苦藥，反十四日不大便。腸中陽(yáng)氣窒閉，氣結(jié)聚成形，非硝黃攻艱。半硫丸一錢二分?！盵1]122

7 臨床驗(yàn)案舉隅

患者，女，57歲，2021年2月23日初診。 主訴：大便秘結(jié)6年余?？淘\：患者三五日排便一次，大便干結(jié)難解，便出不爽，伴有脘腹脹滿、噯氣反酸，胃納一般，睡眠尚安，小便無(wú)殊。舌淡紅苔薄膩，舌下絡(luò)脈增粗瘀紫，脈弦滑。中醫(yī)診斷：便秘，氣機(jī)郁滯證。法葉氏調(diào)氣機(jī)法，治以行氣通便。處方：煅瓦楞子30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），炒川連6 g，制吳茱萸2 g，炙甘草5 g，仙靈脾15 g，炒黃柏10 g，火麻仁25 g，制大黃12 g，陳膽星10 g，炙紫菀15 g，女貞子20 g，當(dāng)歸12 g，厚樸12 g，炒丹參15 g，生雞內(nèi)金20 g。 共7劑，每日1劑，水煎服，早晚各服1次。

2021年3月2日二診。服藥后患者二三日排便一次，便出爽快，脘腹脹滿、噯氣反酸等癥狀減輕，效不更方，續(xù)用14劑。后在原方基礎(chǔ)上除去火麻仁、制大黃等潤(rùn)腸通便之藥，繼續(xù)以疏利肝膽、宣肺通腑、活血通絡(luò)之法調(diào)治2個(gè)月，患者一二日排便一次，便出爽快，已無(wú)脘腹脹滿、噯氣反酸等不適。

按：患者腑氣閉塞不通，傳導(dǎo)功能失司，故排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，大便干結(jié)難解。腸腑氣機(jī)不利，故見便出不爽、脘腹脹滿；濁氣上逆，故見噯氣反酸。效法葉氏調(diào)理臟腑氣機(jī)治療便秘之法，予仙靈脾、炒黃柏調(diào)和陰陽(yáng)氣機(jī)，炒川連、吳茱萸疏利少陽(yáng)肝膽之氣，炙紫菀、厚樸開降肺氣，煅瓦楞子、煅牡蠣、雞內(nèi)金制酸和胃，女貞子、火麻仁、制大黃滋陰潤(rùn)腸通便，久病入絡(luò)，故予當(dāng)歸、炒丹參辛潤(rùn)活血，炙甘草甘緩和藥。諸藥合用，獲行氣通便之效。

8 結(jié)語(yǔ)

葉氏認(rèn)為肝、肺、腎、胃、三焦等臟腑氣機(jī)失常是便秘的重要病機(jī)，通過調(diào)暢臟腑氣機(jī)治療便秘是其一大特色。肺氣開降失司所致者，治以輕苦微辛、宣上通下之法，以紫苑、杏仁、瓜蔞皮、郁金為主藥；肝胃氣機(jī)失常所致者，治以疏肝和胃、理氣通便，常取小溫中丸加減；濕邪內(nèi)阻、三焦氣機(jī)不暢所致者，治以分消走泄、宣通三焦，濕阻上焦為主者治以葦莖湯加減，宣通肺氣為主而輔以中運(yùn)利腸之味，濕阻中焦為主者葉氏術(shù)、樸、枳、夏等溫運(yùn)中焦而兼以開肺、通利膀胱之品，濕滯下焦為主者則主以茯苓、豬苓、澤瀉、滑石等淡滲通利下焦之藥；病久入絡(luò)、氣血結(jié)痹所致者，治以雙通下焦氣血，常取皂莢子、降香、當(dāng)歸、桃仁、郁李仁等辛潤(rùn)通便之味；胃氣不降致腑失傳導(dǎo)者，治以通補(bǔ)陽(yáng)明為總則，胃陰虧虛者多用天冬、麥冬、生地、石斛、沙參等甘潤(rùn)濡養(yǎng)胃陰之品，胃陽(yáng)不足者常用半硫丸辛熱通陽(yáng)；肝血腎精虧虛所致陽(yáng)升風(fēng)秘者，治以潛陽(yáng)固陰通便之法，常用龜甲、阿膠、白芍、生地等微咸微苦之屬。葉氏調(diào)氣機(jī)治療便秘頗具特色，辨證施治別出心裁，豐富了便秘的治療方法，值得學(xué)習(xí)應(yīng)用。