李 重

陽泉職業(yè)技術學院，山西 陽泉 045000

黨的十九大報告提出：“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”［1］。目前，我國基本醫(yī)保覆蓋率達96.8%，基本實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋［2］。但宏觀上看，大學生群體參保率并不算高。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2018年在校大學生（含本?？疲┖脱芯可藬?shù)合計為3104.16萬人，而同年的《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國大學生參保人數(shù)為2082萬人，可得2018年大學生參保率只有67.07%［3］。這一數(shù)據(jù)在醫(yī)改進一步推進的兩年后依然可以從側面得到印證，2020年11月24日，淮北師范大學通報該校全校參保人數(shù)18073人，參保比例61.77%［4］。隨著醫(yī)改的深入推進，在政府及高校的多方努力下，部分地區(qū)在大學生參保率上相較于宏觀數(shù)據(jù)得到了顯著的提高，如筆者所在的陽泉職業(yè)技術學院，全院7323名學生，在堅持學生自愿參保的原則下，通過學院和當?shù)卣墓餐Γ?021年度學生醫(yī)保參保率基本實現(xiàn)了全覆蓋；又如太原市小店區(qū)的四所高校，在武文婧的調查中，大學生參保率達到了87%，說明隨著多方努力配合，大學生醫(yī)保工作的開展態(tài)勢是樂觀的，但需要重視的是，武文婧調查中得到的學生自愿參保率只有6.9%［5］。以輔導員視角看，雖然目前筆者所在學院學生的參保率取得了基本全覆蓋的理想成果，但通過與學生的交流，發(fā)現(xiàn)學生中普遍存在參保意愿不強烈的情況，抱著“有必要參加，但現(xiàn)在年輕不參加也沒事”的心態(tài)，也因此導致了學生醫(yī)保工作中參保率提升難度大的問題，更埋藏著學生續(xù)保潛在流失風險高的隱患，說明圍繞著大學生醫(yī)保工作，從大學生參保率的保持和大學生醫(yī)保工作長遠的發(fā)展考慮，仍需要在大學生醫(yī)保工作上進行完善。

一、現(xiàn)狀分析

我國的大學生醫(yī)保自新中國成立以來一直由單一的公費醫(yī)療支撐，然而改革開放后，隨著市場化進程的不斷推進和高校擴招政策的實行，單一公費醫(yī)療支撐的大學生醫(yī)保被沖擊得混亂失靈。2008年，國務院下發(fā)《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》（以下簡稱《意見》），自此，我國大學生醫(yī)保被納入了現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)［6］。2009年，該政策由試點逐漸在全國范圍內(nèi)得到推廣，以學生自愿為原則，覆蓋了在校的中小學生和大中專院校等全日制在校學生，參保以學校為單位，由學校所在各級地方政府財政支持。自《意見》下發(fā)以來，已經(jīng)過去14年，其間醫(yī)保相關制度和體系不斷健全，信息化手段的推廣也大大提高了醫(yī)保的辦理和報銷效率，但就大學生醫(yī)保方面的現(xiàn)狀而言，盡管部分地區(qū)已經(jīng)通過多方努力盡可能地推進了大學生的醫(yī)保工作，取得了一定成效，大學生醫(yī)保參保率依然較我國基本醫(yī)保覆蓋率相差較大，且筆者作為輔導員在開展個人所負責的237名大學生的醫(yī)保工作時發(fā)現(xiàn)，學生中較為普遍地存在參保意愿不強的情況，溝通了解后，分析如下。

（一）認識因素

保險意識薄弱，將“風險”與“需要”的概念混淆。這種概念混淆帶來的“風險小就不需要”的認識誤區(qū)的主體涉及各方，是學生個人與其家庭成員乃至部分學校教職工都可能存在的認識誤區(qū)，已經(jīng)形成了一種認知環(huán)境，一定程度上從意識源頭上影響了大學生的實際參保率?？梢钥隙ǖ氖?，大學生群體具有患病概率小、患重大疾病風險低的客觀特點，根據(jù)中國精算師協(xié)會最新數(shù)據(jù)，18～26周歲之間人群在0.23%～0.55%之間，相較于60歲個體的9.48%～14.15%而言，大學生群體所處年齡段患重大疾病風險低確實是低［7］。但需要充分認識到的是，風險小并不是不需要，宏觀概率可為政策研究提供有效參考，但以此來做個人的風險判斷的依據(jù)并不恰當，不應當在會引發(fā)個人和家庭極端風險的問題上抱有僥幸心理。某種程度上，具體到某一個體而言，風險只存在“有”和“無”的狀態(tài)，這種“有”和“無”的“0”和“100%”，并不能對應完全意義上的概率問題，尤其是對現(xiàn)實個體而言，風險只要存在就應當防范、控制，一旦風險發(fā)生，個體就必須承擔后果。因此在風險決策時，對于超出個體承擔限度的風險，應當盡可能全面控制防范，不應存在任何僥幸心理，否則后果是災難性的。微觀地看，某個大學生個體一旦發(fā)生重大疾病，極易對其個人及其整個家庭造成重大打擊，無論是對其家庭過去數(shù)十年間在其身上的資源投入還是整個家庭未來發(fā)展儲備資源的透支都是災難性的；宏觀上，這一群體作為國家未來發(fā)展的重要新生力量，其重要性不言而喻，因此無論是對社會還是家庭而言大學生這一群體都是要害所在。大學生醫(yī)保的覆蓋率不高，則對應著社會性的大學生面臨突發(fā)疾病尤其是重大突發(fā)疾病時無法得到有效政策支持的狀態(tài)，不利于社會良性穩(wěn)定發(fā)展，因此保險意識薄弱的因素是需要尤為關注的。

（二）家庭因素

學生的家庭經(jīng)濟水平也從一定程度上限制著大學生醫(yī)保參保率的上升。這一限制在經(jīng)濟收入較低的農(nóng)村生源群體上體現(xiàn)尤為突出，如筆者所在的此類農(nóng)村生源占比較高的高職院校。最直接的表現(xiàn)是醫(yī)保繳費水平的提升很可能會導致一些中低收入的學生家庭產(chǎn)生主動退保或不再續(xù)保的選擇。畢竟全日制大學生群體尚未實現(xiàn)經(jīng)濟獨立，所以其醫(yī)保費用都是由家庭承擔的。而家庭作為經(jīng)濟體而言，每一筆支出都受到實際家庭經(jīng)濟狀況的影響。經(jīng)濟水平越高的家庭在學生醫(yī)保這項支出上的限制越小，經(jīng)濟水平越有限的家庭則有概率將此項列為可縮減的開支項目。一方面，從風險發(fā)生概率上的考慮會使大學生群體在面對主要家庭經(jīng)濟支柱和老人、幼兒等風險較大的家庭成員時的優(yōu)先級靠后；另一方面，保險類支出因其無直接反饋的特性，會誘發(fā)這類支出的削減。學生沒有收入，保費支出由家庭承擔，一旦家庭經(jīng)濟狀況不佳，這部分開支就會被縮減。而從輔導員視角去看，恰恰是這種家庭的風險承擔限度最低、經(jīng)濟最為脆弱，相較于其他家庭，這類家庭更難承擔學生發(fā)生大額醫(yī)療費用的風險。

（三）執(zhí)行因素

行動力的限制，既來自客觀的公共資源的有待完善，又源于由于主觀上對政策的缺乏了解而產(chǎn)生的畏難心理。尤其是后者對執(zhí)行能力的限制，涉及大學生醫(yī)保相關各方，無論是學生本人及其家庭成員還是高校輔導員乃至學校相關教職工，在實際工作中都不同程度地不能很好地對醫(yī)保政策進行把握。在醫(yī)保改革不斷推進的過程中，醫(yī)保政策不斷優(yōu)化、更新，改革期較高的政策更新速率加之政策傳遞層級的深度和管理幅度的廣度，都使得及時進行的政策宣導學習進程受阻，也最終使得高校輔導員、學校相關教職工甚至部分醫(yī)保相關工作者面對醫(yī)保相關事項時的一知半解。這直接引發(fā)了學生本人的求告無門，進而生發(fā)內(nèi)心無助、畏難的情緒，諸如“醫(yī)保是什么？費用怎么算？報銷政策是什么？怎么報銷？異地報銷怎么辦？”種種問題，都是表象問題，涉及了投保流程、保險責任與責任免除、報銷比例、報銷流程等政策及審批事項，歸根結底都是對政策的缺乏了解。更為關鍵的是，在此情況下，一方面由于相關公共資源的缺乏，學生遇到相關問題去何處求助都存在困難，許多高校自身醫(yī)保專門負責機構和人員不夠專業(yè)，對政策研究不到位，不能很好把握最新政策變動向學生提供幫助；另一方面，雖然政府已經(jīng)做出了相關努力，采用信息化的手段建立了很好的平臺，但在學生群體中并沒有能得到很好的宣傳和利用。由于學生群體本身自我約束力較差，雖然在信息化時代具備很強的接受新事物的能力和探索精神，但這一群體在網(wǎng)絡中的娛樂導向加上學校缺乏系統(tǒng)化的引導教育，使得這一優(yōu)質資源的利用并沒有在源頭上步入正軌，目前未能獲得最大效益。

二、對策建議

事實上《意見》下發(fā)以來，大學生醫(yī)保相關制度建設已經(jīng)取得了可觀成效，國家有針對性地對學生群體給予了政策優(yōu)惠，不斷下調門檻，各地政府和高校也在為此努力。在此基礎上，結合現(xiàn)狀，希望大學生醫(yī)保工作能保持現(xiàn)有成果，排除隱患，解決困難，不斷向更普惠的方向努力，推動大學生醫(yī)保全覆蓋，充分實現(xiàn)社會醫(yī)療保險惠利廣大人民群眾的作用。

（一）推動全方位、多層次政策宣導

參保大學生主要涉及其家庭與所屬高校，因此家庭所在社區(qū)與其就讀高校都應當被視為重要的政策宣導窗口，營造濃厚的政策宣導環(huán)境，以此形成合力，向學生本人及其家庭成員進行政策宣導。在此之前，由于各地醫(yī)保政策存在不同，應當以實際情況為準，由當?shù)匕盐照叩膶I(yè)人員對包括社區(qū)的工作人員和學校教職工在內(nèi)的基層工作人員進行專業(yè)的醫(yī)保政策解讀，確保一線基層工作者能達到相當?shù)恼哒莆账?，在面對學生時真正做到心中有數(shù)，為學生答疑解惑，有效開展工作。同時還建議建立面向基層工作人員的信息通路，以保障其能夠及時掌握最新政策變動，使政策學習不出現(xiàn)斷代，更重要的是令其有渠道對于無法解決的問題進行反饋，一方面能使一線工作者鞏固加深對醫(yī)保工作的理解實現(xiàn)再學習，確保學校能夠為大學生提供適時有效的政策宣導和指導；另一方面來自現(xiàn)實中的問題與經(jīng)驗，也能反向為醫(yī)保政策未來進一步的優(yōu)化提供有價值的反饋，促進政策不斷完善。

（二）促進學生認識與社會現(xiàn)實相融

全民保險意識的培養(yǎng)是社會穩(wěn)定和有序發(fā)展避免極端個體社會成員失控事件的重要一步，因此醫(yī)保作為控制疾病風險的重要保障手段應當?shù)玫街匾?。要充分發(fā)揮高校輔導員對學生的思想教育與價值引領的作用，通過輔導員，引導學生科學樹立“三觀”的同時，做到有效政策宣導，通過實際案例結合醫(yī)保政策引領學生去認識當今社會風險與自身發(fā)展的關系，將學生自我、社會現(xiàn)實、國家政策三者在教育中有機融合，使學生全方位立體地了解政策、把握政策，能夠將自我的認識與當今社會現(xiàn)實相結合，學會自我保護，擁有一定程度的保險意識，逐漸學會與時俱進，與社會俱進。

（三）加強大學生醫(yī)保資源投入

可通過調整大學生醫(yī)保政策，如進一步降低起付線門檻提高大學生醫(yī)保利用率，切實惠及學生；或是探索政府、學校分擔學生醫(yī)保費的可能性，從而通過增加投入的形式減輕學生負擔以增加大學生醫(yī)保參保率等。對大學生醫(yī)保的資源投入，不僅能夠有效緩解當前大學生醫(yī)保參保率低之下無醫(yī)保學生重大疾病導致的因病致貧、因病失學的悲劇，更是我國醫(yī)保政策完善、醫(yī)療體系發(fā)展進步的重要進程之一，尤其是作為國家寶貴資源的大學生群體，實現(xiàn)大學生醫(yī)保全覆蓋是一種趨勢。世界范圍來看，有不少發(fā)達國家強制要求大學生參保，如德國、英國、法國規(guī)定，大學生必須全部參加社會醫(yī)療保險，德國甚至將加入社會醫(yī)保與大學注冊學籍相掛鉤［8］。加強大學生醫(yī)保資源投入，有利于我國醫(yī)療保障體系均衡風險的統(tǒng)籌實現(xiàn)，是社會結構系統(tǒng)性優(yōu)化的一部分。

三、結語

結合目前現(xiàn)狀，大學生醫(yī)保參保率低，工作開展阻力大，成果保持難度高，與相關各方對風險的認識不準確、保險意識不明晰等意識層面因素所營造的固有認知環(huán)境有關，與相關各方對政策的把握不準和政策更新傳導執(zhí)行的機制體制效率有關，與相關公共服務資源的不完善和利用效率不充分有關，因此需要具體問題具體解決，針對上述分析，逐一以實際舉措去化解大學生醫(yī)保工作現(xiàn)實進程中所存在的癥結。用發(fā)展的宏觀視角來看，隨著我國公民素質的提高與社會經(jīng)濟的發(fā)展，大學生醫(yī)保的參保率低的問題會隨著各方積極努力不斷提高，逐漸實現(xiàn)全覆蓋。