鄭軍狀 殷一紅 韓鋁洲 崔 云

崔云教授從事中醫(yī)男科臨床30 余年，有嫻熟的理論造詣與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；他師法先賢，又多發(fā)明，擅長從肝腎同源理論治療男科疾病[1]，以男科臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，著力于中西醫(yī)結(jié)合思路闡述病機(jī)、探討論治，做到精準(zhǔn)治療。筆者有幸隨師侍診，本文探析其從肝腎論治高泌乳血癥的經(jīng)驗(yàn)。

1 男性高泌乳血癥中醫(yī)病因病機(jī)

男性高泌乳血癥是以多種原因?qū)е卵迕谌樗厮疆惓Ｔ龈叨a(chǎn)生的一種疾?。ㄑ錚RL>20μg/L）[2]，男性高泌乳血癥在中醫(yī)文獻(xiàn)中無此病名，患者多因性欲減退、男性勃起功能障礙、男性不育癥而就診?；颊叨嘤酗嬍巢还?jié)、起居失常、情志不暢等誘因，天癸受損，導(dǎo)致肝腎藏象失用，發(fā)為陽痿、精子活力低下、性欲減退等癥，部分患者出現(xiàn)男乳女化，乳溢等。男性高泌乳血癥可歸屬于中醫(yī)“陽痿”“乳疬”“乳癖”范疇。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“乳房為少陽脈絡(luò)經(jīng)行之所，此經(jīng)氣血皆少，由情懷失暢，氣血郁閉，有形而痛，當(dāng)治在絡(luò)。”《雜病源流犀燭》：“乳房屬腎，乳頭屬肝，人不知調(diào)養(yǎng)，忿怒所逆，郁悶所遇，厚味所奉，以致厥陰陽血不行，遂令竅閉不通?！薄夺t(yī)學(xué)入門》謂乳癖：“蓋由怒火芳欲過度，以致肝虛血燥，腎虛精怯，不得上行，痰痕凝滯，亦能結(jié)核?！标悓?shí)功在《外科正宗》指出：“男子乳節(jié)與婦人微異，女損肝胃，男損肝腎。”于陽痿古籍論述較為豐富，《素問·上古天真論》曰：“丈夫二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！闭f明腎氣-天癸-生殖能力之間的關(guān)系?！吨T病源候論》說：“腎開竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也。”提出陽痿從腎論，后世醫(yī)家多有提出陽痿從肝論治。結(jié)合古籍及臨床實(shí)踐，崔老師認(rèn)為，氣血經(jīng)絡(luò)溝通肝腎二藏，肝腎同源，肝腎藏泄影響男性生殖機(jī)能[3]，高泌乳血癥病位在肝腎，與天癸功能失調(diào)相關(guān)，其基本病機(jī)為肝郁腎虛，絡(luò)脈瘀滯，夾痰、濕、瘀、濁等。

2 男性高泌乳血癥中醫(yī)辨證

2.1 肝腎不足 多見口干舌燥，手足心熱，腰膝酸軟，小便黃，舌偏紅苔少，脈細(xì)數(shù)。多伴男性不育少、弱精子癥、精液不液化、伴遺精、滑精、早泄、性欲低下等。

2.2 肝郁腎虛 多伴焦慮，抑郁，善嘆息，胸脅脹滿，腰酸，性欲減退，夜寐不佳，舌暗紅苔薄，脈弦澀。多見男性不育情志抑郁，焦慮，伴少精子、弱精子癥、生殖激素紊亂、精索靜脈曲張等。

2.3 陰虛陽亢 肝腎不足，肝陽化風(fēng)證，多伴頭暈，潮熱盜汗，口干，舌紅苔少，脈弦數(shù)。多伴有生殖激素紊亂、遲發(fā)性性腺功能減退、勃起功能障礙、早泄、已經(jīng)等。

2.4 肝腎虛寒 肝經(jīng)絡(luò)陰器，抵少腹，腎陽不足，寒凝肝脈，經(jīng)脈拘急，則小腹冷痛，或睪丸腫痛，畏寒而喜溫，舌淡苔薄，脈沉澀。多伴精索靜脈曲張、睪丸附睪炎、前列腺炎等。

3 男性高泌乳血癥治則與用藥特色

崔老師治療高泌乳血癥，提出需要審證求因，實(shí)驗(yàn)室檢查動態(tài)觀察激素水平的綜合變化，注意泌乳素（PRL）、促甲狀腺激素（TSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）等的變化，綜合判斷下丘腦-垂體-性腺軸的對激素調(diào)節(jié)的與影響；如必要的核磁共振（MRI）檢查、甲狀腺功能、皮質(zhì)激素檢測等。中醫(yī)治療多從情志、飲食、生活起居、勞逸等多方面著手，尋求病因。中醫(yī)心（腦）-腎-生殖軸與西醫(yī)下丘腦-垂體-性腺軸具有類似性[4]。治療上圍繞肝腎功能失調(diào)的發(fā)病基礎(chǔ)，崔老師注重情志疏導(dǎo)、身心同治，處方立法多從疏肝解郁、疏肝益腎、補(bǔ)益肝腎等，佐以滌痰、化瘀、祛濕、化濁等法。肝腎不足者，肝腎并補(bǔ)，代表方劑如六味地黃丸、杞菊地黃丸、一貫煎。肝郁腎虛者關(guān)，代表方劑有柴胡疏肝散、四逆散、逍遙丸、滋水清肝飲等。陰虛陽亢者，代表方劑有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、大補(bǔ)陰丸、左歸丸。肝腎經(jīng)脈虛寒，外寒凝結(jié)證屬肝腎虛寒者，代表方劑有暖肝煎、天臺烏藥散。

3.1 兼夾證候的用藥特點(diǎn) 崔老師常取藥對、角藥組合，如生谷芽、生麥芽多用至60～120 g，取其疏肝作用，藥理學(xué)證實(shí)生麥芽含有麥角胺類化合物，具抑制高泌乳素作用[5]，又常于方中用荔枝核30 g 加強(qiáng)疏肝理氣通絡(luò)之功。對于高泌乳血癥伴前列腺炎者，常有少腹隱痛不適，見瘀證者常用赤芍、丹皮、丹參、三七粉、蘇木、劉寄奴等活血化瘀，疏肝行氣止痛。對于高泌乳血癥伴乳房脹痛者，效法葉天士《種福堂公選良方》乳疬湯，崔老師又多用廣郁金、香附、青皮、陳皮、橘葉理氣散結(jié)。對于夾痰者，又多用白芥子、膽南星、皂角刺等；痰瘀互結(jié)者，見癖塊，多用夏枯草、浙貝、生牡蠣等軟堅散結(jié)；濕重者，多用薏苡仁、白術(shù)、茯苓、四妙散等；濕濁者，用佩蘭、藿香、草果、淡豆豉、荷葉等芳香化濁法。

3.2 配伍歸肝腎經(jīng)藥物 崔老師治療男性高泌乳血癥，結(jié)合男性疾病生理與病理特點(diǎn)，多取入肝腎經(jīng)藥物或方劑，如芍藥甘草湯、六味地黃丸、杞菊地黃丸調(diào)節(jié)肝腎，六味地黃丸具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸作用[6]；伴陽痿，性激素見睪酮低下者，又多合二仙湯加減，或取仙茅、仙靈脾補(bǔ)腎陽；性欲低下者，或用刺蒺藜疏肝興陽；入絡(luò)者，常用蜈蚣、九香蟲、蠶蛹等血肉有情之品。崔老師認(rèn)為，由于生活節(jié)奏快，工作壓力大，中青年男性人群腎陰不足，精不足者多，遵循《內(nèi)經(jīng)》“陰成形，陽化氣”理論，陰難成，易耗傷，因此治療多兼顧補(bǔ)益肝腎藥物，如女貞子、旱蓮草、桑葚子、五味子、覆盆子等填補(bǔ)腎精、肝腎并補(bǔ)藥物。

3.3 服藥與治療時機(jī)的選擇 對于不同年齡段男性高泌乳血癥患者，崔老師又常分類診治。青少年青春發(fā)育期生殖激素紊亂引起的高泌乳血癥，乳房發(fā)育為正常生理現(xiàn)象，一般予以指導(dǎo)，不作藥物治療。對于中青年高泌乳血癥男性患者，崔老師認(rèn)為，生殖激素分泌有其節(jié)律性，投之藥石亦應(yīng)注重節(jié)律，患者以早晚定時服藥為佳。青年者易肝氣郁結(jié)，囑每年春分節(jié)氣后來復(fù)診，視體質(zhì)狀態(tài)，予以疏肝調(diào)攝為要。中年體質(zhì)虛弱，又伴見部分男性性腺功能減退者，在血清泌乳素水平恢復(fù)正常，治療周期結(jié)束后，又多囑于冬令膏方調(diào)攝，膏方多從肝腎立法處方，腎應(yīng)冬，腎主封藏之時令之需，希冀來年不復(fù)發(fā)。

4 典型醫(yī)案

患者李某，男性，39 歲，企業(yè)職工。2021 年7 月6日初診。主訴：“性欲減退伴勃起不堅3 個月余”，患者近3 個月來因應(yīng)酬較多，飲酒較多，夜間經(jīng)常熬夜，入睡較晚。近來性欲減退，勃起不堅，刻診：形體偏瘦，神怯焦慮，煩躁不安，面色晦暗，舉而不堅，乳房稍脹，伴有腰酸，口苦，胃納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦數(shù)。否認(rèn)慢性疾病史，否認(rèn)長期服用抗抑郁藥、激素類藥史。體檢：男性第二性征明顯，雙側(cè)乳房輕度增大，觸痛陽性，雙睪丸、附睪、精索未見異常。輔助檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）65 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）60 U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（r-GT）108 U/L，PRL 85.43 μg/L，T 10.6 nmmol/L，F(xiàn)SH 5.21 μg/L，LH 3.35 μg/L，E2 122 pmol/L。乙肝三系：乙肝表面抗體（+），MRI：顱腦未見明顯異常。彩色Doppler 示：雙乳腺組織增厚，肝回聲細(xì)密，雙側(cè)睪丸、副睪無殊，精索靜脈未見曲張。西醫(yī)診斷：高泌乳血癥，男性勃起功能障礙；中醫(yī)診斷：陽痿，肝郁腎虛。治則：補(bǔ)益肝腎，疏肝解郁。方用柴胡疏肝散加減：柴胡9 g，炒白芍15 g，炒枳殼12 g，炒甘草3 g，陳皮6 g，香附9 g，川芎3 g，五味子6 g，仙靈脾、紅景天、枸杞子、菟絲子各10 g，荔枝核30 g，生麥芽、生谷芽各60 g，佩蘭（后下）、藿香（后下）各6 g。7 劑，水煎，每天1 劑，早晚分服；五酯膠囊2 粒，每天3 次。2021 年7 月13 日二診：患者上癥稍有改善，晨勃時有，乳房稍脹，觸痛弱陽性，胃納可，無口苦，舌質(zhì)稍紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。擬前法，擬方：前方加青皮、陳皮、橘葉各10 g、廣郁金9 g，7 劑，水煎，早晚分服；五酯膠囊2 粒，每天3 次。2021 年7 月20 日三診：患者上癥稍有改善，晨勃時有，較前改善，腰酸減輕，乳房觸診較前縮小，觸痛陰性，胃納可，無口苦，舌質(zhì)稍紅，苔薄，脈弦數(shù)。復(fù)查結(jié)果：ALT 45 U/L，AST 40 U/L，r-GT 98 U/L，PRL 34.67 μg/L，T 12.23 nmmol/L，F(xiàn)SH 8.2 U/L，LH 5.43 μg/L，E2 108 pmol/L。擬前法，上方去佩蘭、藿香，7 劑，水煎，早晚分服。此后上方微調(diào)，隨診1 個月，復(fù)查PRL 恢復(fù)正常，癥狀消失，予杞菊地黃丸善后，囑咐節(jié)制飲食，慎起居。

按：男性高泌乳血癥往往表現(xiàn)為陽痿或性欲減退，乳房發(fā)育等，為成年男性常見癥之一，中青年多見，腎主生殖，足厥陰肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)入毛中，循陰器，病癥以肝經(jīng)循行表現(xiàn)位置，多以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。本案患者因飲食不節(jié)、起居失常、嗜好煙酒，熬夜傷陰，傷肝又多累及腎，腎-天癸-生殖能力受損，表現(xiàn)性欲減退，肝腎同病，肝氣郁結(jié)，宗筋失用，發(fā)為陽痿，肝經(jīng)氣血阻滯，則疏泄失常，表現(xiàn)為焦慮不安，絡(luò)脈不同，聚而成痰，則乳腺增大，子病及母，肝腎同病，則腰酸不適。本案證屬肝郁腎虛，治以補(bǔ)益肝腎、疏肝解郁，佐散結(jié)法。處方以柴胡疏肝散加減，又兼顧濕邪，加佩蘭、藿香芳香化濁，二診取乳疬湯之疏肝理氣散結(jié)?？傮w處方立法精當(dāng)，用藥平穩(wěn)，虛實(shí)兼顧，PRL 恢復(fù)正常后，予杞菊地黃丸通補(bǔ)肝腎，調(diào)攝體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

綜上所述，崔老師治療男性高泌乳血癥注重以下幾個方面：一是重視審癥求因，重視多因素對病機(jī)的影響，重視西醫(yī)病理機(jī)制的中醫(yī)解讀與應(yīng)用，如環(huán)境、炎癥、免疫紊亂等因素的中醫(yī)診斷。二是強(qiáng)調(diào)“癥-病-體-證”的辨治模式來選方藥，治療男科疾病，力求精準(zhǔn)辨治[7]。臨證須先審癥求因、辨體質(zhì)類型，在此基礎(chǔ)上，從肝腎同源理論，個體化立法處方。另外，注重經(jīng)方和經(jīng)方、時方等合用，常將柴胡類方、六味地黃丸、左歸丸等合用，或湯、丸藥并用，并注重用藥時機(jī)及預(yù)防復(fù)發(fā)。三是注重中西醫(yī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)循證依據(jù)，吸納現(xiàn)代中藥藥理研究成果，用藥既遵循四氣五味，又考慮其藥效學(xué)作用靶點(diǎn)，能圓融創(chuàng)新，用之臨床效用確鑿，值得學(xué)習(xí)與借鑒。