劉 暢，石慶雪，李 妍，劉璐佳，王有鵬*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

“不寐”是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，目前在兒科疾病中具有發(fā)展趨勢(shì)[1]，多見(jiàn)于患兒入睡困難、睡后易醒或醒后易乏，或伴多汗、張口呼吸、打鼾、磨牙、夢(mèng)囈等癥[2]。濕疹亦為小兒常見(jiàn)病和多發(fā)病，是由稟賦不耐，風(fēng)濕熱邪客于肌膚而成的瘙癢性滲出性皮膚疾病，皮疹呈多種形態(tài)，發(fā)無(wú)定位，易于濕爛流津。在臨床診療中，不寐為濕疹患兒常見(jiàn)的癥狀之一。濕疹可誘發(fā)或加重小兒不寐，而不寐又可加重濕疹狀態(tài)，兩病相合，伴生他癥，嚴(yán)重影響患兒及家屬的身心健康[3]。

在長(zhǎng)期的臨床診療中，王有鵬教授歸納并總結(jié)濕疹小兒合并不寐其病因病機(jī)多為濕熱外襲、痰熱內(nèi)蘊(yùn)，其中瘙癢一癥或?yàn)檎T發(fā)或加重合病的關(guān)鍵因素，此時(shí)臟腑氣血失暢、膽胃不和，經(jīng)脈肌腠難以滑利通暢，營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)不諧，導(dǎo)致濕疹、不寐合而為病并相互影響。故王有鵬治療以分消走泄為綱，以清熱利濕、和膽寧神為法，應(yīng)用自擬方薏竹溫膽湯隨癥加減，注重身心兼顧，做到濕疹、不寐同治，臨床效果顯著。余質(zhì)戇愚，幸得從師，茲舉如下，以供探討。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的改變，常導(dǎo)致多病相合，相互影響，衍生他癥，致使病情遷延難愈。王有鵬提出，此時(shí)當(dāng)重新辨識(shí)、歸納濕疹合并不寐病因病機(jī)，即濕熱外襲、痰熱內(nèi)蘊(yùn)。

1.1 濕熱外襲 王有鵬認(rèn)為，小兒濕疹常伴不寐，首當(dāng)責(zé)于濕熱外襲。小兒不寐之病因繁多[4]，然不外實(shí)虛兩類(lèi)，實(shí)則邪氣亢盛而上擾神，虛則營(yíng)血虧虛，難以涵養(yǎng)心神，病機(jī)總屬陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)不諧?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》曰：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟……使人臥不得安而喜夢(mèng)。”故有外邪客臟，使衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外而難入其陰，形成衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱、陽(yáng)盛陰衰的病理狀態(tài)，則臟腑失和，筋脈滯澀，肌腠失養(yǎng)，神機(jī)逆亂，引起小兒不寐。

風(fēng)、濕、熱邪本為濕疹發(fā)病的常見(jiàn)病因，小兒肌腠疏脆，逢邪氣侵襲，如春令風(fēng)邪游走無(wú)序，引動(dòng)伏痰、遍體癢甚，使心緒難寧，則神明受擾。風(fēng)、熱皆為陽(yáng)邪，邪氣客臟，正邪相爭(zhēng)，小兒體為純陽(yáng)本易生熱化火，邪熱更甚燔灼于內(nèi)，內(nèi)迫心肝，則陰不制陽(yáng)；《景岳全書(shū)》云：“蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，小兒神機(jī)怯弱，邪氣外泄腠理發(fā)為濕疹，皮疹瘙癢難耐，癢則反復(fù)搔撓，復(fù)使神機(jī)逆亂，難以安寐。或如濕邪重濁黏滯，滯于脾肺則水津失布、氣道不通，使小兒臟氣逆亂，痰濁內(nèi)生，神府不寧；多邪合而為病，風(fēng)助熱勢(shì)，熱蒸濕動(dòng)，濕熱膠結(jié)，則陽(yáng)氣盛于外而失交于陰，營(yíng)衛(wèi)之行失其常度，魂魄不寧，令患兒“不寐不臥”。

1.2 痰熱內(nèi)蘊(yùn) 除外感濕熱，痰熱內(nèi)蘊(yùn)亦可誘發(fā)或加重小兒濕疹及不寐。王有鵬認(rèn)為，小兒痰熱內(nèi)擾多歸于膽胃不和。根據(jù)“圓運(yùn)動(dòng)”及“軸輪”理論[5-6]，若脾土本虛，或肝膽病勝累及胃氣不和，致中軸不穩(wěn)、軸輪失調(diào)，使氣血往復(fù)不暢，痰熱蘊(yùn)結(jié)，則經(jīng)脈肌腠難以通暢滑利，營(yíng)衛(wèi)周轉(zhuǎn)失度，陰陽(yáng)失和，小兒濕疹及不寐之癥漸生。

從中軸脾胃論之，脾胃為中焦升降之樞紐、氣血生化之源，亦是陽(yáng)氣入陰之樞機(jī)。《保嬰撮要·卷十》有言：“若胃氣一逆，則氣血不得其宜，臟腑不得其所，不寐之癥由此生焉?！毙浩⑽钢扇酰讱庋υ?，營(yíng)氣不足，則腠理失顧、心神失養(yǎng)；中焦失職，水液失布，則易成痰濕之質(zhì)。研究表明，在感染因素導(dǎo)致的免疫功能紊亂條件下，痰濕體質(zhì)與特應(yīng)性體質(zhì)聯(lián)系密切，其過(guò)敏性疾病更容易被誘發(fā)[7-8]。是故，痰濕體質(zhì)小兒，其稟賦不耐、體質(zhì)敏感，感病后濕疹及不寐等癥狀表現(xiàn)更為突出。小兒脾胃升降樞轉(zhuǎn)不利，食積難運(yùn)，迅速釀濕成痰，《景岳全書(shū)·不寐》引徐東皋所言：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！碧禎裼壬茝浡?，上以蔽清竅，內(nèi)蒙膻中，又蒸騰流下結(jié)于腸道，腸腑傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)阻，使腑氣不通，熱濁上逆，邪熱反遺于肺胃，成為引起皮膚郁熱的重要病機(jī)[9]；邪濁上擾清明，亦加重不寐癥狀。

從肝維、膽維論之，膽胃為樞，同居中焦，斡旋氣機(jī)，以疏通為貴，宜降為順[10]，《四圣心源》謂之“非胃氣之下行，則膽火不降”，內(nèi)生痰熱壅滯于中，壅堵肝膽，則土雍木郁，膽胃不和。《幼科要略》言“五志動(dòng)極皆陽(yáng)”，小兒性情驕縱率直，平日所愿不遂，又遇濕疹瘙癢難耐、纏綿難愈，本有純陽(yáng)偏勝，又為外邪、七情所困，則神機(jī)逆亂，心緒難寧，肝火郁結(jié)，橫犯中焦脾胃。膽胃不和則中氣失運(yùn)，水津輸布失常，谷精難化，氣機(jī)不暢，痰濕更盛彌漫三焦?！蹲C治要訣》曰：“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐。”小兒膽府決斷無(wú)權(quán)，難以“居陰陽(yáng)樞機(jī)而安居處”，動(dòng)搖心神，神志受擾，故而難以安寐；或膽涎上行沃心，致心氣不足，則神不歸舍而不寐乃作。

2 癥狀識(shí)辨

2.1 瘙癢 王有鵬認(rèn)為，瘙癢為濕疹伴生不寐小兒亟待解決的關(guān)鍵。此之瘙癢，實(shí)因邪氣盛與血?dú)庀嗖?，往?lái)皮膚之間，衛(wèi)陽(yáng)不得入里而盛于外，雖營(yíng)衛(wèi)不和，然邪氣尚微，未沖擊作痛，故而遍體作癢，發(fā)無(wú)定處。濕疹常責(zé)之風(fēng)、濕、熱邪，風(fēng)邪往來(lái)欲動(dòng)于皮膚腠理，游走而癢；濕則流于肌表，浸淫腐蝕膚腠，瘀滯不得宣泄；熱則燔灼筋脈肌膚，患處糜爛淋漓，灼熱作癢；故而多邪相合，患兒心神難寧，瘙癢苦捱，實(shí)難安臥。痰熱內(nèi)蘊(yùn)亦為導(dǎo)致瘙癢之邪。小兒脾胃稚于運(yùn)化，喜睡前進(jìn)食，嗜肥甘厚膩，使中焦斡旋不力，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，熱蒸于表，滯于膚腠則發(fā)疹，膚腠失于濡養(yǎng)故瘙癢，經(jīng)絡(luò)阻滯，則膚腠可見(jiàn)丘疹水皰，破潰后流滋，熱濁上擾心神則夜不得安。

除邪氣外，或有入夜小兒陽(yáng)氣式微，陰弱血少，衛(wèi)氣屬陽(yáng)，稍不足則難以顧護(hù)肌膚、煦養(yǎng)腠理，故瘙癢；又衛(wèi)氣內(nèi)收于五臟，肌表邪氣盛行無(wú)以抗衡，故瘙癢入夜尤甚[11]。寐不足則氣血不榮，小兒氣血生化乏源，營(yíng)氣不足，則腠理失顧、心神失養(yǎng)；寐不足則氣血不榮，正氣虛難以御邪外出，故而久病難愈。2.2 他癥論議 濕疹小兒其不寐，亦伴有其他癥狀，如寐時(shí)呼吸聲粗、張口呼吸、打鼾、磨牙、夢(mèng)囈、多汗等，仍與其病因濕熱外襲、痰熱內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)?！额?lèi)經(jīng)》有言清氣通于五臟，由喉入肺；濁氣通于六腑，自咽入胃，故肺胃失健，多病喉咽。小兒脾肺多虛，所感邪氣潛伏而未外出，必郁于肺經(jīng)，則氣有不和，走息道而作聲；又肺主行水，為“水上之源”，因而三焦氣化失利，水液輸布異常，肺必為所累。若痰濁內(nèi)生，壅塞氣道，迫礙咽喉，則見(jiàn)其寐時(shí)張口呼吸，或發(fā)為鼾癥。倘若濕熱停聚蓄于中焦，痰阻經(jīng)絡(luò)、熱擾神明，或肝火內(nèi)動(dòng)而脾胃受侮，或睡前進(jìn)食牽擾陽(yáng)明胃經(jīng)行入上齒，則見(jiàn)小兒夢(mèng)囈、齘齒。水津不運(yùn)內(nèi)聚為濕，郁久化熱，熱蒸于表，毛蒸理泄，則衛(wèi)氣走之；而夜間陽(yáng)入于陰，衛(wèi)氣入體無(wú)力固表，則腠理開(kāi)闔更甚，津液失司，汗液外泄無(wú)度，故小兒寐時(shí)亦有多汗見(jiàn)癥。

3 治療理法

小兒濕疹合并不寐，若分而治之，或僅清熱利濕，或僅清心安神，則濕疹易反復(fù)發(fā)作、遷延慢性，或停藥后小兒皮疹雖消，仍有夜不安寐之癥。根據(jù)王有鵬“三辨思想”[12]，除辨病、證外，小兒痰熱體質(zhì)亦影響疾病進(jìn)展、治療及轉(zhuǎn)歸。因此在清熱利濕、解表消疹基礎(chǔ)上，須以分消走泄之法為綱，內(nèi)外同調(diào)，表里同治，注重身心兼顧，使疾病向愈發(fā)展。

分消走泄，即分而消之，走而泄之，出自清葉天士《溫?zé)嵴摗穂13]，以生性流動(dòng)之品宣展氣機(jī)，以走而不守之類(lèi)使病邪失去依附，化熱利濕，分道而行[14]，分消、走泄此二者相輔相成，通過(guò)調(diào)節(jié)氣機(jī)、疏通三焦、開(kāi)郁行滯，以達(dá)到化散內(nèi)蘊(yùn)痰濕熱邪，和膽寧神的功效。

王有鵬認(rèn)為，濕疹小兒伴發(fā)不寐，是為表里同病，因外感風(fēng)熱濕邪，并內(nèi)蘊(yùn)痰濕之故，使膚腠皮疹瘙癢、膽胃不和，故治療當(dāng)以分消走泄為要，以清熱利濕、和膽寧神為法。薏苡竹葉散清熱利濕，解外感之風(fēng)熱濕邪，以疏風(fēng)清熱、除濕止癢為旨，清宣、淡滲、疏解三法并用，內(nèi)外同調(diào)，取輕清之品清散邪氣、宣氣開(kāi)郁，苦燥之品清熱解毒、止癢化濕，溫膽六味和膽寧神，化內(nèi)蘊(yùn)之痰濕，使邪有出路，則經(jīng)脈通暢，營(yíng)衛(wèi)周轉(zhuǎn)有度，疹退瘙癢自除，小兒臟腑恢復(fù)平和，濕疹、不寐得愈。兩方相合，是承“執(zhí)中致和”之義[15]，如“百鈞之弩”“一舉貫革”，標(biāo)本同治，兼顧諸藏，氣血同調(diào)，化濕止癢之際兼解夜不安臥之苦。

4 遣方用藥

4.1 薏苡竹葉散：清熱利濕，解外感之風(fēng)熱濕邪 薏苡竹葉散系吳瑭所創(chuàng)，載于《溫病條辨·卷二·中焦篇》：“濕郁經(jīng)脈……內(nèi)外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之?！笨傃圆C(jī)多為火熱熾盛兼有水濕彌漫內(nèi)外，為“濕停熱郁之證”，故其可為治療因風(fēng)挾濕熱纏綿難解而閉郁肌腠、阻滯經(jīng)絡(luò)所致濕疹之妙方。

薏苡竹葉散為辛涼淡法與以輕去實(shí)法之代表方劑，方中連翹、竹葉辛涼走表，主解肌表之熱，薏苡仁甘淡以滲表郁之濕，從氣化而散，白豆蔻芳化濕濁，茯苓、滑石、通草甘淡滲濕，使?jié)駸嶂皬男”愣?。葉氏云“透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”，濕有出路，故熱亦隨之而解。諸藥合用，宣通膜腠濕熱，共呈宣郁、除濕、清熱之功效。原方本為散劑，所謂“散者散也”，重在發(fā)散其表濕；今作湯劑，則可急攻表里之濕，蕩除濕熱之邪。

4.2 溫膽湯：和膽寧神，化內(nèi)蘊(yùn)之痰濕 溫膽湯為溫病分消走泄法之代表方劑，現(xiàn)行配伍出自《三因極一病證方論》。治療濕疹小兒其睡眠不安，須疏解情緒、清心安神，調(diào)和膽胃、調(diào)暢氣機(jī)，疏利三焦、清化痰濕，以維持陰陽(yáng)平衡，氣血榮生。故方中竹茹、枳實(shí)理氣舒郁，清化痰熱；二陳化痰和胃而通陰陽(yáng)，陳皮行氣化濕，半夏與竹茹相伍，除煩安神之效倍增；茯苓淡滲利濕、健脾寧心；甘草和中。諸藥合用，則分泄三焦?jié)駸幔苿?dòng)氣機(jī)升降出入，脾胃得運(yùn)，膽利則痰濁安，從而氣血和暢，心寧神安，小兒得以安眠。

現(xiàn)代研究表明，溫膽湯可通過(guò)促進(jìn)腦腸肽的表達(dá)增加大鼠睡眠，即同時(shí)調(diào)節(jié)消化、神經(jīng)精神系統(tǒng)以促進(jìn)睡眠[16]。有學(xué)者根據(jù)“腸-腦-皮膚軸”概念[17]，建議應(yīng)用健脾法調(diào)控腸道微生物穩(wěn)態(tài)平衡，以改善皮膚免疫功能[18]。王有鵬指出，痰濕積滯結(jié)于腸腑，久則釀濕生熱，一味投以補(bǔ)益之品猶如抱薪救火，助熱之勢(shì)，小兒脾胃在運(yùn)不在健，法當(dāng)通腑泄熱、行氣運(yùn)脾，清利三焦、化濕和胃，方可“釜底抽薪”，截?cái)嗖?shì)。溫膽湯專(zhuān)以調(diào)暢氣機(jī)、疏利三焦之功，理氣化痰、清膽和胃，道路通暢則積滯自化，小兒脾胃得以逐步恢復(fù)運(yùn)化功能，氣血和暢，神明無(wú)以擾，自能情緒安寧，獲得良好睡眠。又《血證論》云：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加酸棗仁治之?！碧迪褦_魂則治以化痰解郁，溫膽六味遵清熱而不苦寒，化痰而不過(guò)燥，無(wú)過(guò)泄之戒辭，以其中正平和之性調(diào)理人體陰陽(yáng)、氣血及臟腑之功能，恢復(fù)膽腑中正溫和之氣，痰去則神明無(wú)以擾，小兒方可寐得寧和。

5 小結(jié)

小兒所求安寐，須水火合抱、陰陽(yáng)交衡，邪不阻道、臟腑寧和，胃氣得暢、氣血榮生，因其以陰陽(yáng)氣血為總綱，又與五臟六腑緊密相連，紛繁錯(cuò)雜，故筆者雖簡(jiǎn)述其最緊要之病因病機(jī)，實(shí)際情況中難以截然分離而論，臨證須合而參之，“三辨一體”結(jié)合，整體施治，方可達(dá)于工巧，收獲良效。倘有濕疹合并不寐小兒實(shí)畏藥難投，可輔以外洗、濕敷、干敷、膏敷、臍療、油搽等中藥外治法緩解癥狀[19]，亦可配合捏脊、摩腹等推拿手法[20]，或輔以耳穴貼壓等療法，重視陰陽(yáng)經(jīng)穴相配，旨在陰陽(yáng)交通，則亦有療效。仍須注意的是，針對(duì)父母的睡眠健康教育與指導(dǎo)是不可缺少的，即減少小兒電子產(chǎn)品的使用，疏導(dǎo)調(diào)節(jié)其不良情緒；為其建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，節(jié)飲食，防食復(fù)；勤換洗衣被、創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境與條件；慎避外邪，四時(shí)調(diào)攝，方可健康成長(zhǎng)。