鮑美如，張永嘉，孫文杰，侯睿捷，趙瑞華*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）及子宮腺肌病（adenomyosis，AM），指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜以外的部位而引起的激素依賴性疾病，其中異位內(nèi)膜生長在子宮以外的部位為EMT，向子宮肌層浸潤生長者為AM[1]。進(jìn)行性加重的痛經(jīng)是最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率高達(dá)64.8%～80%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。子宮內(nèi)膜異位性疾病相關(guān)疼痛是由免疫炎癥反應(yīng)、激素、盆腔黏連、神經(jīng)血管等多方面共同介導(dǎo)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)過程[4-5]。中醫(yī)以整體觀念為指導(dǎo)，從本而治，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

趙瑞華，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，岐黃學(xué)者，首都名中醫(yī)。從事中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位性疾病的臨床和基礎(chǔ)研究30余年?，F(xiàn)將治療本病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “陽化氣，陰成形”理論闡釋

“陽化氣，陰成形”理論基于陰陽互根互用的基本屬性，為機(jī)體能量與物質(zhì)轉(zhuǎn)化的內(nèi)在規(guī)律。陽，動(dòng)而散，化生清氣，溫煦臟腑，推動(dòng)物質(zhì)化生輸布。陰，靜而凝，滋養(yǎng)五藏六腑，構(gòu)成有形之體。陽化氣依賴于陰之滋養(yǎng)；陰藏瀉有度，代謝有常，構(gòu)成有形之體，亦不離陽化氣之功。在“陽化氣，陰成形”的調(diào)控下，人體陰陽相互轉(zhuǎn)化，生生不息，始終處于動(dòng)態(tài)平衡中。一旦該動(dòng)態(tài)平衡被打破，“陽化氣不足”，則以“陰成形太過”為病理基礎(chǔ)的疾病隨之而生。

2 “陽化氣，陰成形”理論在子宮內(nèi)膜異位性疾病痛經(jīng)病機(jī)中的認(rèn)識(shí)

子宮內(nèi)膜異位性疾病痛經(jīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“痛經(jīng)”范疇。趙瑞華認(rèn)為瘀血阻滯沖任、胞宮，成癥致痛為本病的基本病機(jī)，“陽化氣”不行，導(dǎo)致“陰成形”太過為病機(jī)核心。陽氣宣散，推動(dòng)氣血運(yùn)行、物質(zhì)化生及疏泄，調(diào)控臟腑器官生理活動(dòng)?！瓣柣瘹狻惫δ懿蛔?，臟腑氣化失司，氣血瘀滯，物質(zhì)代謝失常，痰、濕、瘀等內(nèi)聚，持續(xù)存在并愈加頑固，日久成癥，又損傷人體之陽，加重陰陽失衡[6]。發(fā)病與肝脾腎三臟關(guān)系最為密切。趙瑞華認(rèn)為脾腎兩虛所致陽虛化氣不足為發(fā)病之根，肝氣郁滯所致陽郁不伸為疾病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，瘀血為疾病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。

2.1 脾腎兩虛所致陽虛化氣不足為發(fā)病之根 腎為先天之本，內(nèi)寓真陽，腎氣虛則無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣虛血瘀，阻滯沖任、胞宮；腎陽虛則陰寒內(nèi)盛，胞脈失溫，寒凝血瘀，阻滯沖任、胞宮；經(jīng)血不循常道，離經(jīng)為瘀，成癥致痛，發(fā)為此病。脾為后天之本，氣血生化之源，主統(tǒng)血，且沖脈隸屬于陽明。脾胃虛則衛(wèi)氣弱，腠理疏松，邪易外侵。適逢經(jīng)期、產(chǎn)后，血室正開，外受寒邪，或過食生冷，寒邪內(nèi)侵，客于沖任，與血相搏，寒凝血瘀，收引作痛，阻滯沖任、胞宮而發(fā)病?；蛞蜻^食生冷或寒涼藥物太過致脾陽虛衰，可使脾氣虛衰進(jìn)一步發(fā)展，運(yùn)化失權(quán)，水濕停運(yùn)，下注沖任二脈，溫化無權(quán)，痰瘀膠結(jié)不解。

2.2 肝氣郁滯所致陽郁不伸為疾病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié) 婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的特殊生理，陰血虛則肝體失濡，肝用失司。加之女性敏感多思的心理特點(diǎn)，肝氣易郁易滯，氣滯則血滯，瘀血阻滯沖任、胞宮則發(fā)為此病。若肝氣橫逆犯脾，中氣失運(yùn)，“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”，氣血俱病，消散、清除瘀血能力下降，腎精、心神俱衰，生殖軸功能下降，終至虛實(shí)夾雜、膠著難解[7]。

2.3 瘀血為疾病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié) 瘀血一旦形成，則又成為新的致病因素，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。瘀血留滯，血不循經(jīng)，而成離經(jīng)之血，致使“新陳干忤，隨經(jīng)敗濁?！别鲅瘸桑铚鈾C(jī)，氣滯血瘀，互為因果。瘀血不去，新血不生，遷延難愈，日久則可耗傷氣血，導(dǎo)致氣虛，氣虛血瘀，循環(huán)往復(fù)。瘀血內(nèi)積，阻滯氣機(jī)，使陽氣不能通達(dá)于外，寒邪易于外侵，寒凝血瘀，惡性循環(huán)。陰邪凝結(jié)，耗損陽氣，陽虛不能溫化，陽虛陰結(jié)互為因果，如環(huán)無端。同時(shí)津血同源，氣血同病，血賴氣行，津賴氣布，氣血瘀滯，則津聚濕阻，結(jié)而為痰，痰瘀二邪互為因果，則漸成積，反復(fù)難消。“虛”“寒”“郁”“瘀”互為因果，如環(huán)無端，膠結(jié)難解。

3 治法方藥

3.1 溫經(jīng)活血，行氣消癥為法貫穿治療始終 趙教授認(rèn)為瘀血為本病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，瘀血凝結(jié)，耗損陽氣，阻滯氣機(jī)，郁遏陽氣，終致“虛”“寒”“郁”“瘀”膠著難解?！把獙?shí)宜決之”，消散沖任、胞宮之瘀積，以恢復(fù)陽化氣之功。根據(jù)“溫則通散，寒則凝泣”及“氣行則血行”的氣血關(guān)系，治以溫經(jīng)活血，行氣消癥為法，溫行氣血，瘀血得化，陰寒得散，陽氣得通，創(chuàng)制丹桂消癥飲，藥物組成為丹參、桂枝、三七粉、姜黃、制香附、雞內(nèi)金、生薏苡仁、白芍等。方中丹桂為君藥，相伍奏溫經(jīng)活血之功。丹參功善活血化瘀，祛瘀生新，調(diào)經(jīng)止痛。《本草綱目》謂其能“破宿血，補(bǔ)新血?！惫鹬π粮市詼兀蕼啬苎a(bǔ)，味辛能散，可補(bǔ)陽氣，散陰寒，通血脈，有助陽化氣之功。與丹參相伍，可增強(qiáng)活血逐瘀之力。三七、姜黃、香附三藥為臣，助君藥活血之效?，F(xiàn)代研究表明丹參、三七相伍，可在一定程度上能夠增加丹參主要有效成分的提取率及穩(wěn)定性[8]。三藥伍用，皆入血分，助君藥活血化瘀。香附偏入氣，氣行則血行，瘀化經(jīng)暢，而痛自止。瘀血為有形之邪實(shí)，易聚而為癥，需兼用散結(jié)之品[9]。本方以雞內(nèi)金、生薏苡仁為佐助，健脾散結(jié)消積，為趙瑞華治療婦人癥瘕的常用藥對(duì)[10]。雞內(nèi)金不僅可化胞宮之瘀積，又可入脾胃，消食導(dǎo)滯，助其運(yùn)化。”血不利則為水”，痰瘀凝結(jié)，膠著相依，結(jié)而為癥。薏苡仁利水祛痰，痰瘀同治，相得益彰，使痰化瘀消，瘀去痰散，以除已成之異位病灶[11]。白芍和營止痛，酸甘斂陰，可防活血化瘀之品溫燥傷陰之弊，為佐制。

3.2 溫補(bǔ)脾腎培陽氣 溫補(bǔ)脾腎陽氣須層層遞進(jìn)。本病瘀血不去，新血不生，日久則可耗傷氣血，導(dǎo)致氣血兩虛。加之AM 患者常伴有月經(jīng)量多，陰血本虧，驟然溫補(bǔ)陽氣，猶如烈火燒干柴，更損氣血[12]。如喻嘉言所云：“土太燥則草木枯槁?！碑?dāng)先投甘溫平和之品，如四君子湯，待脾胃功能恢復(fù)，氣血生化有源，酌加辛溫性燥之小茴香、葫蘆巴、巴戟天。沉寒痼冷，見四肢厥逆，畏寒倦怠，大便完谷不化，痛經(jīng)劇烈，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)者，酌加制附子、干姜補(bǔ)火助陽。若脾虛濕勝，見納呆，食后胃脹，大便不成形，常用六合定中丸加減健脾祛濕。方中黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣充脾；陳皮、砂仁理氣轉(zhuǎn)脾；藿香、木瓜、半夏化濕運(yùn)脾[13]。若患者痰濕較盛，見肥胖，嘔惡痰多，舌苔厚膩，脈滑，常加用法半夏、澤瀉、豬苓、桂枝等溫化痰濕，健脾利水。

3.3 疏肝理氣解陽郁 趙瑞華常用四逆散調(diào)暢氣機(jī)。柴胡主升，疏達(dá)肝氣，枳實(shí)苦降，理氣行滯，兩藥一升一降，達(dá)到疏理氣機(jī)之效。白芍柔肝，甘草緩急，兩藥配合緩急止痛。女子常體弱，用藥宜輕，趙瑞華易枳實(shí)為枳殼。氣郁日久化火，兼見心煩急躁、口苦、口瘡、納呆腹脹，大便溏結(jié)不調(diào)等寒熱錯(cuò)雜之象，當(dāng)以“和”為法，方用柴胡桂枝湯，方中柴胡、人參主升，黃芩、半夏主降，使升降有序；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)肌表，使出入有常，同時(shí)少陽為氣機(jī)升降出入之樞紐，中焦為氣機(jī)斡旋之地，柴胡配黃芩和解少陽，通利樞機(jī)，桂枝湯為健脾和胃之方[14]，調(diào)和中焦，柴胡桂枝湯升降相佐，暢達(dá)三焦，安中和土，成既濟(jì)之功。

4 病案舉例

苗某，女，39 歲，2019 年6 月4 日初診。主訴：痛經(jīng)進(jìn)行性加重9 月，發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)1 月?，F(xiàn)病史：2016 年9 月因“痛經(jīng)劇烈，藥物治療無效”于齊魯醫(yī)院行腹腔鏡下左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，術(shù)后6 針GnRH-a 治療，術(shù)后痛經(jīng)緩解。術(shù)后1年再次出現(xiàn)痛經(jīng)，月經(jīng)8-12/27-31 天，量2 片衛(wèi)生巾/D2，色常，夾小血塊，小腹正中、左少腹、左側(cè)大腿掣痛，伴肛門墜脹，腰酸，畏寒，大便不成形，經(jīng)前乳脹，煩躁，痛經(jīng)VAS 評(píng)分：9 分，服16 片元胡止痛片/周期。LMP：2019 年5 月18 日，7 日凈，量少，少量血塊，PBAC：21 分。VAS：8 分。2019 年5 月9 日B超提示：子宮肌層回聲不均，不除外子宮腺肌癥，左側(cè)卵巢巧克力囊腫可能，約3.7 cm×2.7 cm?；橛罚篏1 P1。刻下：經(jīng)凈后會(huì)陰部跳痛，左少腹隱痛，持續(xù)約4 d。腰痛，乏力，畏寒，臍周掣痛，遇涼腹瀉。納眠可，大便每日1 次，不成形，質(zhì)黏。舌淡暗，苔白厚，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)；癥瘕。辨證為：氣虛血瘀兼寒凝。治以益氣健脾，溫陽活血，止痛消癥。方用丹桂消癥飲加減，處方為：生黃芪25 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，生甘草10 g，丹參20 g，桂枝15 g，三七粉3 g，姜黃9 g，制香附10 g，白芍15 g，生薏苡仁20 g，雞內(nèi)金20 g，葫蘆巴15 g，高良姜10 g，制吳茱萸6 g。囑其忌食寒涼。

二診（2019 年6 月18 日）14 劑后，LMP：6 月15 日，痛經(jīng)緩解，諸癥減輕，惟因近日壓力較大，經(jīng)前乳脹加重，入睡難，眠淺易醒。舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，上方加川芎10 g，月季花10 g。

三診（2019 年7 月1 日）14 劑后，末次月經(jīng)6 月15日?？滔拢号加形鸽洳侩[痛發(fā)涼，入睡難，眠淺易醒，大便每日1～2次，不成形，質(zhì)黏，余諸癥減輕。舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。上方改茯苓20 g，炒白術(shù)20 g。

四 診（2019 年7 月22 日）21 劑 后，LMP：7 月15 日，7 日凈，量較前增多，3 片衛(wèi)生巾/D2，無血塊，PBAC：41 分。痛經(jīng)較前減輕，VAS：5 分。經(jīng)期伴隨癥狀均好轉(zhuǎn)。乳房脹痛，偶有胃部隱痛，腹脹，腹涼，大便1～3 次/分，不成形，質(zhì)黏減輕，余諸癥均減。舌淡暗，苔白略厚，脈弦細(xì)。癥狀較前已大有改善，氣虛寒凝之證已基本好轉(zhuǎn)，現(xiàn)以氣滯血瘀為主。處方：柴胡15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，丹參20 g，桂枝15 g，三七粉3 g，姜黃9 g，雞內(nèi)金20 g，生薏苡仁20 g，白芍15 g，砂仁6 g，高良姜10 g，月季花10 g，桔葉10 g。

五診（2019 年10 月8 日）28 劑后，9 月9 日月經(jīng)來潮，3 日凈，量3 片/D2，月經(jīng)PBAC：39 分，痛經(jīng)較前減輕，痛經(jīng)VAS 評(píng)分4 分。經(jīng)期諸癥均消失，惟腰部發(fā)涼。經(jīng)期第3 天受寒后，小腹脹痛，跳痛、隱痛，會(huì)陰部跳痛，隱痛，余諸癥消失，惟眠差同前，現(xiàn)白帶分泌物增多，色淡黃，無異味，陰部瘙癢。大便每日1 次，成形。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。上方減姜黃，改柴胡10 g，砂仁9 g，三七粉3 g，加黨參25 g，生黃芪15 g，炙甘草10 g，28 劑。2019 年11 月11 日復(fù)查B 超示子宮肌層回聲均勻，左側(cè)卵巢巧克力囊腫可能，大小約3.0 cm×2.2 cm。

后因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，于本院網(wǎng)上復(fù)診抄方，于原方基礎(chǔ)上據(jù)癥加減服用5 月。2020 年5月22日復(fù)查B超示子宮肌層回聲欠均，左卵巢2.8 cm×1.9 cm，1.5 cm×1.1 cm 囊性回聲，提示左卵巢囊腫。后因工作原因無法復(fù)診，自行艾灸每周1～3 次，堅(jiān)持1 年余，2021 年6 月4 日復(fù)查B 超示子宮及雙附件未見明顯異常。2021 年9 月隨訪患者痛經(jīng)未再發(fā)作，對(duì)療效滿意。

按：患者卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后復(fù)發(fā)，伴輕度腺肌癥，痛經(jīng)進(jìn)行性加重。手術(shù)僅可治其標(biāo)，其本未變，加之患者體虛之質(zhì)，正不敵邪，故術(shù)后復(fù)發(fā)。沖任胞宮瘀阻，寒邪凝滯，故見小腹正中，左少腹、左側(cè)大腿掣痛，畏寒。氣虛陷下，帶脈不固，故見經(jīng)期肛門墜脹。脾胃虛弱，氣血無以化源，故見月經(jīng)量少?；颊咂⑽柑摵?，火不煦土，運(yùn)化失職，故見經(jīng)期大便不成形，遇涼腹瀉。患者本虛，經(jīng)后氣血更虧，沖任胞宮失濡，故見經(jīng)凈后會(huì)陰部跳痛，左少腹隱痛。舌淡暗，苔白厚，脈弦細(xì)亦為氣虛血瘀、寒凝之佐證。辨證為氣虛血瘀兼寒凝，治以溫經(jīng)活血，行氣消癥，健脾益氣，以丹桂消癥飲為基礎(chǔ)，加以生黃芪、茯苓、炒白術(shù)，生甘草健脾益氣，高良姜，制吳茱萸暖胃散寒，鹽蘆巴子溫經(jīng)止痛。二診、三診癥狀較前減輕，效不更方，繼予上方，據(jù)癥加減。四診患者月經(jīng)量少，經(jīng)期肛門墜脹，大便不成形，經(jīng)后腹痛，乏力等癥均較前減輕，現(xiàn)以乳脹、腹脹為主要癥狀，考慮患者氣虛之證已大減，氣滯之象顯露。繼續(xù)健脾益氣，恐助陽生火，“壯火食氣”，改以柴胡，月季花，桔葉疏肝理氣。土虛木侮，肝郁乘脾，腐熟不能，故見胃部隱痛，大便不成形，繼予白術(shù)、砂仁健脾燥濕，高良姜溫胃止痛。五診患者受涼后，癥狀加重，帶下增多?？紤]患者氣虛之質(zhì)尚存，衛(wèi)外無力，溫煦無能，受涼后寒濕之邪易客于帶脈。唐容川《血證論》言：“帶脈下系胞宮，中束人身，居身之中央，屬于脾土?！惫始狱h參、生黃芪、炙甘草益氣健脾，稍減行氣散瘀之品顧護(hù)脾胃。后患者守方加減服用5月，緩圖其功，漸養(yǎng)脾胃，消磨癥瘕，后以艾灸自我管理，溫通血脈，瘀化積消，故異位病灶漸消，痛經(jīng)未作。

5 小結(jié)

陰陽為辨治疾病的總綱，陰陽失衡，疾病隨之而生。趙瑞華運(yùn)用此理論審視病機(jī)，認(rèn)為本病病機(jī)核心在于“陽化氣不足，陰成形太過”。陰陽失衡，肝脾腎三臟失和，氣血運(yùn)行失調(diào)，以致“虛”“寒”“郁”“瘀”等病理因素相互膠結(jié)，癥狀反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，疾病纏綿難愈。以化瘀通陽為核心治療理念，創(chuàng)制丹桂消癥飲溫經(jīng)活血，行氣消癥。根據(jù)“陽虛”“陽郁”偏重，酌情加入溫補(bǔ)脾腎、疏肝理氣之品。立法求本，執(zhí)簡馭繁，瘀祛陽通，病趨向愈。