周治彥 符紅霞 陳金火

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 海南?？?570102）

泌尿外科學(xué)是一門研究和防治泌尿系統(tǒng)、男性生殖系統(tǒng)以及腎上腺的外科疾病的專門學(xué)科，不僅是臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后反映較難掌握的內(nèi)容之一。單純課堂講授和討論不能完全滿足醫(yī)學(xué)生的要求，也不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。因此，如何在泌尿外科教學(xué)中既要讓學(xué)生掌握基本的知識(shí)和基本臨床思維，又要讓學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，成為目前泌尿外科學(xué)教學(xué)過程中面臨的重要課題[1-3]。

近年來，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域引入了很多新的教學(xué)模式，混合式教學(xué)模式為其中之一?；旌鲜浇虒W(xué)模式是傳統(tǒng)課堂教學(xué)優(yōu)勢(shì)與數(shù)字化教學(xué)優(yōu)勢(shì)的結(jié)合，是線上教學(xué)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)與實(shí)體課堂教學(xué)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)的結(jié)合，包括了不同學(xué)習(xí)理論、學(xué)習(xí)者、教師、學(xué)習(xí)環(huán)境、教學(xué)方式等的多重結(jié)合[4]。因此，將混合式教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于泌尿外科學(xué)教學(xué)中，是解決目前教學(xué)過程中不足的方式之一。本文就混合式教學(xué)模式在泌尿外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行初探，為泌尿外科學(xué)課程的教學(xué)改革提供科學(xué)依據(jù)。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

研究時(shí)間：2018年3月-2019年2月。研究對(duì)象：海南醫(yī)學(xué)院2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生共206人（4個(gè)班），地點(diǎn)為海南醫(yī)學(xué)院4號(hào)教學(xué)樓大教室。實(shí)驗(yàn)組為隨機(jī)選擇2個(gè)班105名學(xué)生采用慕課平臺(tái)的混合型教學(xué)法，對(duì)照組為2個(gè)班101名學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)法；實(shí)驗(yàn)組平均年齡（21.36±0.58）歲，對(duì)照組平均年齡為（21.33±0.55）歲，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；實(shí)驗(yàn)組性別（男/女：56/49），對(duì)照組性別（男/女：55/46），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.教學(xué)方法

（1）實(shí)驗(yàn)組：基于慕課的混合式教學(xué)模式組。

①慕課教學(xué)（課前預(yù)習(xí)）教學(xué)視頻準(zhǔn)備：以泌尿外科學(xué)內(nèi)容之一的泌尿系結(jié)石為例，授課教師（主治醫(yī)師以上）提前布置課前導(dǎo)學(xué)，錄制好慕課內(nèi)容，包括泌尿系結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等。以情景小劇場(chǎng)的形式，呈現(xiàn)患者因腎絞痛就診時(shí)的完整診療過程，臨床技能操作內(nèi)容包括問診和體格檢查。提前一周將學(xué)習(xí)內(nèi)容上傳至網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)或微信中，提供給要參加實(shí)驗(yàn)組課程的醫(yī)學(xué)生，同時(shí)上傳相應(yīng)教學(xué)課件，方便學(xué)生自學(xué)。每段慕課的時(shí)間為5～8min，共3學(xué)時(shí)。

②翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué) 課前預(yù)習(xí)的慕課視頻中同時(shí)附有與課程內(nèi)容相關(guān)的問題，如體外沖擊波碎石（ESWL）的原理、ESWL的適應(yīng)癥以及并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)，同學(xué)們可以通過自學(xué)教科書或在線查閱文獻(xiàn)等途徑學(xué)習(xí)。教師在課堂上以知識(shí)點(diǎn)為引導(dǎo)，與學(xué)生進(jìn)行探討，引導(dǎo)學(xué)生自行分組進(jìn)行討論（7～8人/組），每位學(xué)生均發(fā)表自己的看法、分享自己學(xué)到的知識(shí)。完成此過程后，同學(xué)們可相互學(xué)習(xí)各自掌握的知識(shí)，最后一起對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步幫助同學(xué)們加深理解及記憶。課后，依據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)報(bào)告、結(jié)合課堂表現(xiàn)作為成績(jī)。

（2）對(duì)照組：傳統(tǒng)教學(xué)模式組。授課教師為具有10年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科專業(yè)副教授/副主任醫(yī)師以上教師，按照教學(xué)大綱要求，選擇泌尿系結(jié)石章節(jié)將理論內(nèi)容制作成PPT，并結(jié)合板書，由教師講授完成，共3個(gè)學(xué)時(shí)，進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)及臨床技能講授，并回答學(xué)生們提出的問題、做出總結(jié)。所用教材相同，均采用人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》第八版。

教學(xué)結(jié)束后，每名學(xué)生針對(duì)教師所講內(nèi)容完成一份學(xué)習(xí)報(bào)告。

3.教學(xué)效果評(píng)價(jià)

比較兩組醫(yī)學(xué)生的教學(xué)效果（理論考試）及教學(xué)滿意度的差別。

（1）理論知識(shí)考試 理論知識(shí)部分采用答卷形式，滿分100分。

（2）教學(xué)滿意度調(diào)查 學(xué)生們以問卷調(diào)查模式進(jìn)行自我評(píng)估。內(nèi)容包括更喜歡本組所采用教學(xué)模式、基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握、知識(shí)面拓寬、臨床思維培養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)、課堂氣氛活躍、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力增強(qiáng)、學(xué)習(xí)興趣激發(fā)以及愿意繼續(xù)接受此種教學(xué)模式9個(gè)方面，以匿名形式填寫。收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組件比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組理論結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)部分平均成績(jī)?yōu)椋?8.65±4.01）分，高于傳統(tǒng)教學(xué)組的（81.96±3.72）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組更喜歡本組所采用教學(xué)模式、基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握、知識(shí)面拓寬、臨床思維培養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)、課堂氣氛活躍、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力增強(qiáng)、學(xué)習(xí)興趣激發(fā)以及愿意繼續(xù)接受此種教學(xué)模式9個(gè)方面，學(xué)生人數(shù)顯著多于對(duì)照組，組間對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、討論

1.泌尿外科學(xué)臨床教學(xué)特點(diǎn)

泌尿外科學(xué)是外科學(xué)中的二級(jí)學(xué)科，相對(duì)特殊、專業(yè)性較強(qiáng)，且與解剖學(xué)知識(shí)關(guān)聯(lián)密切、與多學(xué)科存在交叉。泌尿外科所屬器官大多位于腹膜后及盆腔，比較隱蔽，臨床上不易發(fā)現(xiàn)陽性體征，也容易與普通外科、婦科等疾病相混淆，不易鑒別。泌尿外科知識(shí)點(diǎn)較分散，傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)此部分內(nèi)容的講解多停留在理論教學(xué)，以多媒體演示為主，以教師為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)授課，難以相互聯(lián)系形成一個(gè)系統(tǒng)完整的概念。同時(shí)，學(xué)生的臨床實(shí)踐較少，上課時(shí)注意力較差，缺乏師生之間及同學(xué)們之間的互動(dòng)，遏制了學(xué)生們的積極性及主動(dòng)性，不利于對(duì)知識(shí)的消化吸收。但外科學(xué)習(xí)過程本就是一個(gè)從理論知識(shí)到實(shí)踐操作的一個(gè)轉(zhuǎn)變，且臨床診療過程復(fù)雜而抽象，單純依靠講授不能讓學(xué)生很好理解，更不能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，提高其臨床思維能力。因此，將傳統(tǒng)單一的教學(xué)模式進(jìn)行調(diào)整，并探索新的教學(xué)模式是值得我們研究的問題。

2.泌尿外科學(xué)臨床教學(xué)中存在的問題

泌尿外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生在外科學(xué)學(xué)習(xí)過程中的重要部分，在教學(xué)過程中，涉及基礎(chǔ)理論、臨床見習(xí)等教學(xué)內(nèi)容。隨著視頻技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用，這樣的矛盾可以通過多媒體教學(xué)中呈現(xiàn)大量的臨床圖片及視頻資料加以彌補(bǔ)。臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床操作能力，并幫助其實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師角色轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展對(duì)臨床教學(xué)工作和教師素質(zhì)提出了更高的要求。

但是，實(shí)際臨床教學(xué)工作中存在著不少問題。傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能勝任培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的要求，泌尿外科臨床教學(xué)工作目前同樣面臨著這一問題。微創(chuàng)手術(shù)是泌尿外科發(fā)展的趨勢(shì)，隨著微創(chuàng)手術(shù)器械的改善以及腔內(nèi)操作技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)在泌尿外科手術(shù)中所占的比例越來越高，甚至有取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)。目前絕大部分泌尿外科疾病包括結(jié)石、腫瘤以及前列腺增生等都可以通過腔內(nèi)手術(shù)進(jìn)行治療?，F(xiàn)階段，泌尿外科學(xué)教學(xué)還沿用著既往的教學(xué)思路和辦法，與腔內(nèi)泌尿外科的快速發(fā)展脫節(jié)，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（1）教學(xué)方式單調(diào)

教師在教學(xué)過程中仍以傳統(tǒng)授課方式為主，教學(xué)方式單調(diào)、枯燥，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。教師未能將泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及腔內(nèi)操作技術(shù)通過多媒體、視頻演示等手段生動(dòng)地展示給學(xué)生，學(xué)生仍是通過傳統(tǒng)授課方式單純獲得理論上的知識(shí)。

（2）教學(xué)思路和方法陳舊

未能根據(jù)腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展特點(diǎn)及臨床診療方式的變化制訂相應(yīng)的新教學(xué)思路和方法，對(duì)于伴隨腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)發(fā)展出現(xiàn)的新問題，沒有針對(duì)性地加以思考并對(duì)教學(xué)方案進(jìn)行更新。

（3）未體現(xiàn)腔內(nèi)泌尿外科的優(yōu)勢(shì)

未充分利用現(xiàn)代多媒體影像技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展給臨床教學(xué)改革帶來的機(jī)遇。沒有根據(jù)腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，搭建信息化教學(xué)資料共享平臺(tái)，為學(xué)生及教師充分利用教學(xué)資料創(chuàng)造條件。

（4）師資力量及學(xué)科特點(diǎn)

從教師方面來說，好的臨床教學(xué)離不開高素質(zhì)的教師。然而在實(shí)際教學(xué)中，由于臨床教師日常工作繁忙、手術(shù)多，使得教師精力不足，教學(xué)方法難以及時(shí)更新。從泌尿外科的學(xué)科特點(diǎn)方面來說，泌尿外科趨于微創(chuàng)化，學(xué)生很難像從前那樣觀摩學(xué)習(xí)，這也限制了學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手機(jī)會(huì)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性大大下降。

3.慕課及其特點(diǎn)

當(dāng)下的21世紀(jì)，我們迎來了嶄新的時(shí)代，以信息化為主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代已逐漸改變教育領(lǐng)域原有教學(xué)模式。以互聯(lián)網(wǎng)為載體的信息化教學(xué)模式在此背景下應(yīng)運(yùn)而生，慕課正是“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的產(chǎn)物?！澳秸n”，即MOOC（massive open online courses），是“大規(guī)模在線開放課程”的英語簡(jiǎn)稱，是在線教育的高級(jí)形式，“M”代表Massive（大規(guī)模），與傳統(tǒng)課程只有幾十個(gè)或幾百個(gè)學(xué)生不同，一門課程上萬人甚至十幾萬人；第二個(gè)字母“O”代表Open（開放），以興趣為導(dǎo)向，凡想學(xué)習(xí)的，都可以進(jìn)來，不分國籍，只需一個(gè)郵箱，就可注冊(cè)參與；第三個(gè)字母“O”代表Online（在線），學(xué)習(xí)都在網(wǎng)上完成，無需旅行，不受地域限制。作為一種新型的學(xué)習(xí)和教學(xué)方法，MOOC具有易于使用、費(fèi)用低廉、大量MOOC免費(fèi)、資源開放、自主學(xué)習(xí)以及學(xué)習(xí)資源豐富等特點(diǎn)。將其引入課堂具有以下優(yōu)勢(shì)。

慕課具有大規(guī)模、開放性、自組織和社會(huì)性等特點(diǎn)，不受時(shí)間及地點(diǎn)的限制；學(xué)生可以根據(jù)自身情況學(xué)習(xí)興趣等選擇學(xué)習(xí)的內(nèi)容、時(shí)間及地點(diǎn)，且可以對(duì)感興趣的內(nèi)容或重點(diǎn)難點(diǎn)反復(fù)學(xué)習(xí)，同時(shí)學(xué)習(xí)內(nèi)容以視頻形式呈現(xiàn)亦有利于學(xué)生對(duì)抽象概念的理解和臨床技能操作方法的掌握。有鑒于此，我們嘗試將其應(yīng)用在泌尿外科課程的課前預(yù)習(xí)階段，學(xué)生通過慕課的學(xué)習(xí)可以預(yù)習(xí)新的理論知識(shí)，還可以在慕課中提出問題讓學(xué)生自主查閱文獻(xiàn)或相關(guān)資料進(jìn)一步學(xué)習(xí)。同時(shí)，在課堂上，我們采用了一種基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的新型教學(xué)形式——“翻轉(zhuǎn)課堂”。學(xué)生在課前通過觀看慕課視頻預(yù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，查閱相關(guān)資料，完成課前預(yù)習(xí)，教師在課堂上不再進(jìn)行傳統(tǒng)的系統(tǒng)理論授課，而是基于問題與學(xué)生進(jìn)行交流、組織和參與小組活動(dòng)、解答問題和指導(dǎo)學(xué)生完成作業(yè)等。

4.慕課支撐下的混合式教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

本次研究結(jié)果顯示，采用基于慕課的混合式教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，更喜歡本組所采用教學(xué)模式、基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握、知識(shí)面拓寬、臨床思維培養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)、課堂氣氛活躍、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力增強(qiáng)、學(xué)習(xí)興趣激發(fā)以及愿意繼續(xù)接受此種教學(xué)模式9個(gè)方面的學(xué)生人數(shù)顯著多于對(duì)照組。任何一種教學(xué)方法均有其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，教學(xué)改革的有效途徑之一就是要打破單一教學(xué)模式的弊端，結(jié)合多種教學(xué)模式以取長(zhǎng)補(bǔ)短?；ヂ?lián)網(wǎng)背景下，以慕課平臺(tái)為基礎(chǔ)的混合式教學(xué)模式有以下明顯優(yōu)勢(shì)：

（1）相比傳統(tǒng)教學(xué)法，混合式教學(xué)方式多樣化更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。慕課中提出課前思考問題，讓學(xué)生主動(dòng)查閱資料、解決問題，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。

（2）當(dāng)下學(xué)生們喜歡在網(wǎng)絡(luò)上觀看視頻或查找資料，把教學(xué)內(nèi)容以視頻形式上傳至互聯(lián)網(wǎng)，可使學(xué)生們的學(xué)習(xí)不受時(shí)間及地域限制，增加學(xué)生對(duì)知識(shí)的記憶和理解。

（3）通過翻轉(zhuǎn)課堂導(dǎo)入式討論學(xué)習(xí)，可活躍課堂氛圍，增加師生互動(dòng)性及趣味性，有利于學(xué)生自我展示及發(fā)散思維的養(yǎng)成，從而提高理論聯(lián)系實(shí)際的能力。

綜上所述，基于慕課支撐下的混合式教學(xué)模式可明顯提高泌尿外科學(xué)教學(xué)效率及教學(xué)質(zhì)量，亦可加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣和能力，提升學(xué)習(xí)效果，在新時(shí)代教學(xué)方法改革過程中值得推廣應(yīng)用。