張賢彬，時(shí)倩琳，曹鳳珍，趙藝芳，李佑生

(1.暨南大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632；2.深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床 醫(yī)學(xué)院/南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 中醫(yī)科，廣東 深圳 518020)

尿毒癥性皮膚瘙癢癥是慢性腎臟病晚期常見的并發(fā)癥之一，呈陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作，遷延纏綿，頑固難治。臨床上，以頸項(xiàng)部、額面部、手掌前臂等部位出現(xiàn)無皮損性瘙癢多見，發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。相關(guān)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，15%～30%的尿毒癥患者因常年遭受中至重度的瘙癢癥困擾，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙及自殺傾向[3]。西醫(yī)多采用充分透析、皮膚潤滑劑、阿片受體拮抗藥、紫外線理療、抗組胺藥和5-HT3受體拮抗劑等治療，但目前療效尚不理想。近年來，中醫(yī)藥在防治該病方面已逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)勢，越來越多的中醫(yī)學(xué)者對該病進(jìn)行深入研究。我們在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者多以臟氣本虛，兼有感受風(fēng)熱瘀毒為臨床表現(xiàn)，基于此，我們著重探討該病的發(fā)病機(jī)制，以確立治療法則。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對尿毒癥性皮膚瘙癢癥的認(rèn)識(shí)及治療

尿毒癥性皮膚瘙癢癥是非局部皮膚疾病，屬于系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。相關(guān)研究顯示，尿毒癥皮膚瘙癢患者血液透析后血漿白細(xì)胞介素-2水平升高明顯，γ-干擾素、腫瘤壞死因子及 C-反應(yīng)蛋白等方面的水平均高于正常水平，這是由于體內(nèi)CD4+Th1淋巴細(xì)胞過度活化所導(dǎo)致的[4]。另有研究表明，尿毒癥性皮膚瘙癢與高血鈣和高血磷的發(fā)生有直接關(guān)系，血磷水平越高，發(fā)生尿毒癥性瘙癢癥的概率也越高，其發(fā)病概率與血磷水平呈正相關(guān)[5]。除此之外，還認(rèn)為組胺對神經(jīng)末梢有刺激作用，可引起疼痛與瘙癢，正常人體可通過腎臟將組胺排泄出去，而尿毒癥患者由于腎功能障礙，無法有效排除組胺，導(dǎo)致患者體內(nèi)組胺大量集聚[6]。目前西醫(yī)治療該病以改善透析技術(shù)和藥物治療為主，主要防治藥物包括抗組胺藥、γ-氨基丁酸類似物、阿片受體靶向治療、煙酰胺等，但療效均欠佳。

2 中醫(yī)學(xué)對尿毒癥性皮膚瘙癢癥的認(rèn)識(shí)

根據(jù)尿毒癥性皮膚瘙癢癥以無原發(fā)性皮膚損害瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”等范疇?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》云：“風(fēng)邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又挾寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”；《諸病源候論》載：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而俱往來于皮膚之間”；《丹溪心法》論：“身上虛癢，血不榮于腠理，所以癢也”；《外科證治全書》指出：“癢風(fēng)，遍身瘙癢，并無瘡疥，搔之不止，肝家血虛，燥熱生風(fēng)?！?/p>

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿毒癥性皮膚瘙癢癥多由于患者病久營血虧虛，血虛燥熱生風(fēng)，風(fēng)盛致血枯竭，肌膚不容所致[7]。而我們認(rèn)為，尿毒癥性皮膚瘙癢癥并非某些單一因素致病，而是多種因素內(nèi)外兼夾?；颊吒纹⒛I三臟虧虛，六腑三焦郁滯，內(nèi)外風(fēng)熱相煽，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，客于肌腠肌表，使氣血不能外達(dá)，營衛(wèi)不和，則發(fā)為瘙癢。

2.1 肝脾腎三臟虛損、氣血生化乏源為病機(jī)

尿毒癥患者病久不愈，導(dǎo)致肝脾腎三臟衰憊，先后天元?dú)馓撍?，氣化不利，瘀濁邪毒?nèi)蘊(yùn)三焦。腎藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物質(zhì)之一。由腎所化之元?dú)鈱θ砼K腑有激發(fā)和推動(dòng)作用，有助于血液的化生。肝藏血，同時(shí)肝與腎有相互滋生、轉(zhuǎn)化的同源關(guān)系，故肝也參與了腎精化血的過程，正如《張氏醫(yī)通》所言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！逼楹筇熘?，氣血生化之源。營氣與津液作為血液的重要組成，都源于脾氣運(yùn)化而產(chǎn)生的水谷精微，脾氣健，則水谷精微化源充足，氣血生化有源。故肝脾腎三臟虧虛，機(jī)體氣血生化不足，血虛則肌膚腠理不得濡養(yǎng)，內(nèi)外風(fēng)邪互擾，滯留肌腠，發(fā)為瘙癢不適。

2.2 血瘀、濁毒是關(guān)鍵病理因素

尿毒癥患者臟腑生理功能紊亂，血瘀、濁毒、風(fēng)熱邪氣等病理產(chǎn)物因此產(chǎn)生。腎陰腎陽是臟腑各陰陽之本，腎的陰陽失調(diào)會(huì)導(dǎo)致其他臟腑的陰陽失調(diào)。腎陽虛，則機(jī)體溫煦失司，血液滯留脈道無法運(yùn)行；腎陰虛則燥熱內(nèi)生，血液如無水行舟，發(fā)為瘀滯。肝秉春生少陽之氣，具有疏調(diào)氣血之功效，可使全身氣血通而不滯，散而不郁。肝之氣血陰陽不足，生發(fā)沖動(dòng)無力，可致氣滯血瘀。脾“主裹血”，脾氣虛衰，血液失去固攝，則血溢脈外，遂為瘀血。臟腑功能失司，產(chǎn)生的瘀血濁液無法正常排出體外，日久蓄積成毒。以上因素最終均可使瘀毒阻壅肌膚腠理使之失去濡養(yǎng)發(fā)為瘙癢癥。

3 以補(bǔ)臟、通腑、解毒論治尿毒癥皮膚瘙癢

尿毒癥性皮膚瘙癢癥的發(fā)病以臟腑衰憊、三焦郁滯為本，風(fēng)熱濁瘀等內(nèi)生之毒為標(biāo)，基于此，中醫(yī)治療本病可分為三方面：一是補(bǔ)臟，二是通腑，三是解毒。其中補(bǔ)臟指培補(bǔ)虛損的肝脾腎三臟的功能、調(diào)和陰陽氣血；通腑是疏通六腑三焦，暢達(dá)氣機(jī)，降泄?jié)岫荆唤舛緞t是祛除郁滯于臟腑經(jīng)絡(luò)的瘀血風(fēng)熱濁毒。

3.1 補(bǔ)臟

3.1.1 脾腎兩臟同補(bǔ)使氣血化生有源 “臟腑虛損”是尿毒癥皮膚瘙癢發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，也是本病難以獲得速效和根治的重要因素，故“補(bǔ)臟腑虛損”成為治療尿毒癥性皮膚瘙癢癥的重要指導(dǎo)原則。補(bǔ)臟腑虛損首重脾腎二臟，腎藏精生髓，源于先天，為先天之本，脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血，為后天之本，脾腎功能正常，則先后天精氣充盛，二者相互滋生，相互促進(jìn)，氣血生化方能生生不息。臨床選藥當(dāng)以健脾補(bǔ)腎、培補(bǔ)正氣為先，多用黨參、補(bǔ)骨脂、黃芪、山藥、山茱萸等，現(xiàn)已有中醫(yī)學(xué)者以健脾補(bǔ)腎法為主治療尿毒癥性皮膚瘙癢癥取得良效[8]。

3.1.2 調(diào)補(bǔ)心肝使氣暢血和 肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，各臟腑功能得以正常運(yùn)行。肝血充盈，則肌膚皮毛得養(yǎng)，紅潤光澤。“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，內(nèi)灌五臟六腑，外濡四肢百骸，皮肉經(jīng)筋。若心之功能失司，則氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀滯，客于肌表，氣血不能外達(dá)，故發(fā)為瘙癢。因此，對于尿毒癥患者的皮膚瘙癢，疏達(dá)心肝、調(diào)暢情志也顯得尤為重要。實(shí)際用藥中可加柴胡、香附、郁金、玫瑰花、橘絡(luò)、佛手等藥物。

3.2 通腑泄?jié)?/h3>

尿毒癥性皮膚瘙癢癥患者體內(nèi)水濕瘀濁停滯，日久浸淫臟腑經(jīng)絡(luò)，郁而化毒，水濕濁毒瘀血彌漫充斥三焦，三焦不通，各種病理產(chǎn)物蘊(yùn)滯，百病從生。六腑以通為用，以降為和，臟腑代謝所產(chǎn)生的瘀血濁液需經(jīng)三焦注入腎及膀胱，在腎及膀胱的蒸騰氣化作用下形成尿液排出體外，而食物糟粕下傳于大腸，經(jīng)大腸傳導(dǎo)，形成糞便排出體外。五臟與六腑在經(jīng)脈上相互絡(luò)屬，屬性上表里配合，病理上相互影響，一旦五臟精氣虧虛，必然導(dǎo)致六腑通降不利，毒邪蓄積。通腑法治療的關(guān)鍵在于疏通三焦，使六腑氣機(jī)升降順暢，為水濕、瘀濁的排泄打開通道。通法是一種治療大法，臨床應(yīng)用遵循辨證施治，不拘泥于一法一方。臨床上，部分尿毒癥性皮膚瘙癢癥患者常有大便不暢的癥狀，此時(shí)因熱毒瘀濁聚積體內(nèi)無法外排，加劇患者瘙癢癥狀，加速腎臟病的發(fā)展進(jìn)程，用藥當(dāng)重用大黃，使熱毒瘀濁從下而解，利濁排毒，以絕毒瘀濁之源。

3.3 解毒

3.3.1 活血散瘀解毒 病久陰血暗耗，血虛生風(fēng)化燥，加之素體虛弱，氣血不足，運(yùn)行不暢，經(jīng)脈阻塞，致痰濁、瘀血互結(jié)。血瘀證貫穿于整個(gè)尿毒癥病程，《血證論》云：“瘀血不去，則新血斷無生理?！敝嗅t(yī)學(xué)者根據(jù)王清任“氣行則血行，氣虛則血瘀”理論為法，創(chuàng)制活血解毒止癢湯，使瘀血除、新血生，以該方聯(lián)合針灸治療尿毒癥性皮膚瘙癢已取得較好效果[9]。其他如采用《醫(yī)宗金鑒·外科心法》中活血散瘀、消風(fēng)止癢的當(dāng)歸飲子加味[10]也取得較好療效?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，以養(yǎng)血活血結(jié)合其他大法使血瘀之毒消散已成為治療此病的有效方法之一，無論何種證型，都應(yīng)將活血散瘀放在重要位置，臨床用藥可選三七、乳香、沒藥、生地黃、胡麻仁、丹參、莪術(shù)、桃仁等。

3.3.2 疏風(fēng)通絡(luò)解毒 脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，氣郁成瘀而化熱，濕熱毒邪內(nèi)不得疏泄、外不得透達(dá)，合于內(nèi)外之風(fēng)邪壅于肌腠而發(fā)瘙癢。《諸病源候論·風(fēng)瘙癢候》言：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖阃鶃碓谟谄つw之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！本唧w用藥方面，采用祛風(fēng)止癢基礎(chǔ)方[11]加紫草、牛蒡子、苦參、牡丹皮、炒槐花辛散透達(dá)，涼血清熱，有助于減少皮膚炎癥反應(yīng)。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“血虛則浮，絡(luò)脈空虛，賊邪不泄”，指出當(dāng)人體血絡(luò)空虛時(shí)更容易引起邪氣侵犯，且此時(shí)邪氣不容易排出。尿毒癥患者久病耗傷陰血，血絡(luò)空虛，因虛致瘀致積，進(jìn)一步引起體內(nèi)濁毒積聚。同時(shí)風(fēng)邪攜寒熱燥濕諸邪乘虛入侵，諸邪客于肌膚，壅塞肌表絡(luò)脈發(fā)為瘙癢。我們在臨床治療尿毒癥性皮膚瘙癢癥上尤注重選用疏通絡(luò)脈的藥物，一般以辛潤通絡(luò)藥即辛味藥與潤燥藥相合而成，旋覆花配沙參，當(dāng)歸須配生地黃，桃仁配枸杞等。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》 中提到：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！迸R床用藥也可遵葉氏法，以桃仁、當(dāng)歸須、五靈脂、木香、蜈蚣、蟾酥等入方。“治實(shí)當(dāng)顧其虛”，在通絡(luò)解毒之外，也勿忘調(diào)補(bǔ)絡(luò)脈，《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，常用血肉有情之品如紫河車、鹿角膠等以滋潤補(bǔ)絡(luò)，此類藥物通靈含秀，培補(bǔ)身內(nèi)之精血。

尿毒癥性皮膚瘙癢癥病程纏綿，遷延難愈，“正虛與瘀毒”貫穿病理發(fā)生發(fā)展的全過程，針對肝脾腎三臟虧虛、瘀毒內(nèi)阻這一病機(jī)特點(diǎn)而擬定補(bǔ)臟通腑解毒這一基本治法，并由此創(chuàng)立補(bǔ)臟通腑解毒方。此方運(yùn)用補(bǔ)骨脂、黨參、生地黃、郁金、莪術(shù)、大黃等藥，可謂將補(bǔ)臟、通腑、解毒三法盡納方中。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該方能有效改善尿毒癥性皮膚瘙癢癥患者癥狀，但其確切的臨床療效仍需大樣本的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來支持。

4 結(jié)語

綜上所述，對于尿毒癥性皮膚瘙癢癥的認(rèn)識(shí)應(yīng)辨明本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜這一關(guān)鍵點(diǎn)，肝脾腎三臟虧虛，臟腑功能失調(diào)為發(fā)病根本，水濕濁毒瘀血停滯六腑，邪毒彌漫三焦為標(biāo)，治療上當(dāng)扶正培元、祛邪解毒，采用補(bǔ)臟通腑解毒為原則，補(bǔ)肝脾腎臟之虛，通泄清解六腑三焦毒邪，攻補(bǔ)兼施，內(nèi)外法并用，使正安邪去，毒清癢止。目前中醫(yī)界學(xué)者針對尿毒癥皮膚瘙癢進(jìn)行了深入研究，也提出了中醫(yī)其他外用療法，包括中藥洗浴法、熏蒸法、內(nèi)服、針灸等，都有明顯的療效。我們要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新，臨床治療過程中要博采眾長，辨證施治，不可過于拘泥，徒守一法一方。