單立奎，葉顯俊*，余 躍

[1.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)超聲科，2.消化科，安徽 合肥 230001]

圖1 SPTP患者，女，37歲 A.腹部二維聲像圖示胰尾部實(shí)性腫物長(zhǎng)徑51 mm、短徑47 mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，可見假包膜，內(nèi)部回聲不均勻，可見低回聲裂隙； B.CDFI見邊緣血流信號(hào)(Adler Ⅲ級(jí))

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary tumor of pancreas， SPTP)臨床少見，好發(fā)于年輕女性，具有惡性潛能[1-2]；其來源尚未明確，可能與胰腺具有分化潛能的干細(xì)胞有關(guān)。SPTP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查有助于早期診斷SPTP[3-4]。本研究觀察37例SPTP的超聲表現(xiàn)及病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月—2020年2月37例于安徽省立醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理確診的SPTP患者，男7例、女30例，年齡9～74歲、平均(33.6±16.4)歲；22例上腹痛、腹部不適及惡心、嘔吐等，15例無(wú)癥狀而于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺或腹膜后占位性病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診SPTP，且臨床資料完整；②術(shù)前接受腹部超聲、腫瘤標(biāo)志物等檢查；③首診，入院前未進(jìn)行相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺炎、腹部外傷史及手術(shù)史；②合并精神障礙或溝通困難、依從性差。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者空腹8 h。囑患者仰臥或取半坐位，采用Philips iu-22型彩色多普勒超聲診斷儀、頻率3.5 MHz L12-5凸陣探頭常規(guī)掃查腹腔臟器，重點(diǎn)觀察肝門區(qū)及胰腺周圍，發(fā)現(xiàn)胰尾占位時(shí)重點(diǎn)掃查脾門區(qū)，并注意有無(wú)腫大淋巴結(jié)；以CDFI觀察血流信號(hào)。而后行超聲造影，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑聲諾維1.5～2.0 ml，再以5 ml生理鹽水快速?zèng)_管，開始計(jì)時(shí)并啟動(dòng)存儲(chǔ)功能，存儲(chǔ)時(shí)間不少于4 min。

由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師分析造影圖像，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。采用QontraXt軟件分析病變?cè)煊霸鰪?qiáng)模式及造影劑灌注特點(diǎn)；根據(jù)病變實(shí)性、囊性成分占比將其分為實(shí)性(實(shí)性成分>75%)、囊實(shí)性(實(shí)性成分25%～75%)或囊性(實(shí)性成分<25%)；采用Adler法[5]將血流分為0～Ⅲ級(jí)，即0級(jí)為無(wú)血流、Ⅰ級(jí)少許點(diǎn)狀血流、Ⅱ級(jí)少許條狀血流、Ⅲ級(jí)邊緣有血流。參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)診斷SPTP。

1.3 檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物 取空腹靜脈血5 ml，離心后取血清，以放射免疫法測(cè)定血清糖類抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)、癌胚抗原(carcino embryonic antigen， CEA)、CA50及甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平。正常參考范圍：CA199為0～37 IU/ml，CEA 0～6 ng/ml，CA50為0～35 U/ml，AFP為0～25 μg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 病灶均單發(fā)，呈圓形或類圓形不均質(zhì)低回聲，長(zhǎng)徑16～136 mm、平均(49.43±5.17)mm，短徑11～102 mm、平均(39.51±4.18)mm；其中21例病灶長(zhǎng)徑與短徑均>30 mm、16例長(zhǎng)徑與短徑均≤30 mm；12例病灶位于胰頭，位于胰尾11例、胰體10例、胰頸4例；32例病灶邊界清，5例不清；21例可見包膜(8例包膜完整、13例不完整)，16例未見包膜；29例形態(tài)規(guī)則、8例欠規(guī)則；8例可見鈣化(其中2例見壁鈣化)、29例無(wú)鈣化；28例見低或無(wú)回聲裂隙，9例未見；26例呈囊實(shí)性，11例實(shí)性；8例少許點(diǎn)狀血流(Adler Ⅰ級(jí))，2例少許條狀血流(Adler Ⅱ級(jí))，10例邊緣有血流(Adler Ⅲ級(jí))，17例無(wú)血流(Adler 0級(jí))。見圖1、2。

圖2 SPTP患者，女，20歲 A.腹部二維聲像圖示胰體尾部囊實(shí)性腫物長(zhǎng)徑107 mm、短徑93 mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，可見假包膜，內(nèi)部回聲不均勻； B.超聲造影圖示胰體尾部囊實(shí)性腫物包膜環(huán)狀強(qiáng)化及囊性無(wú)增強(qiáng)區(qū)； C.時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線示腫物呈持續(xù)性低增強(qiáng)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 37例血清CA199為(10.53±8.54)IU/ml，CEA為(1.34±0.93)ng/ml，CA50為(4.10±0.53)U/ml，AFP為(2.54±1.62)μg/L。1例CA199、CA50、CEA分別為40.35 IU/ml、38.44 U/ml、7.59 μg/L，均高于正常范圍；1例CA199、CA50分別為38.67 IU/ml、38.03 ng/ml，均高于正常范圍；1例CA199、CEA、AFP分別為38.99 IU/ml、7.06 ng/ml、26.73 μg/L，均高于正常范圍；其余34例腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。

2.3 手術(shù)及病理結(jié)果 13例接受胰部分切除術(shù)，9例接受胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)，7例接受胰頭十二指腸切除術(shù)、8例接受胰體尾切除術(shù)，手術(shù)切緣均陰性。

大體病理顯示腫瘤呈類圓形或不規(guī)則形。光鏡下實(shí)性區(qū)腫瘤細(xì)胞較小且大小一致，排列緊密呈巢片狀，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)豐富，多數(shù)(34例)異型性不明顯；5例浸潤(rùn)胰腺，浸潤(rùn)腸壁肌層、浸潤(rùn)十二指腸各1例，3例同時(shí)浸潤(rùn)多個(gè)部位， 27例未見浸潤(rùn)?quán)徑M織。

3例血清腫瘤標(biāo)志物升高者(長(zhǎng)徑均>110 mm，短徑均>90 mm)病灶與周圍組織分界不清，腫瘤細(xì)胞見明顯異型性及壞死，核分裂活性增加，判定為惡性。

3 討論

SPTP具有惡性潛能，但侵襲性低，完全切除后預(yù)后較好；其組織學(xué)形態(tài)與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺腺泡細(xì)胞癌存在重疊，易誤診。本病好發(fā)于年輕女性，病灶可見于胰腺各部位，一般不引起胰管、膽管擴(kuò)張[7-9]。ANIL等[10]報(bào)道，SPTP的男女發(fā)病比例約為1∶8.37，女性平均發(fā)病年齡為29歲。本組37例中，男7例、女30例，平均年齡33.6歲，病灶位于胰頭12例、胰尾11例、胰體10例、胰頸4例，與文獻(xiàn)[9-12]報(bào)道相符。本病臨床常無(wú)特殊表現(xiàn)，多于體檢或檢查其他部位時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)體積多已較大。文獻(xiàn)[11]報(bào)道SPTP直徑約4.9～8.4 cm。本組SPTP病灶長(zhǎng)徑16～136 mm、平均(49.43±5.17)mm，短徑11～102 mm、平均(39.51±4.18)mm，其中21例長(zhǎng)徑及短徑均>30 mm。

影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)并輔助診斷SPTP，但病灶影像學(xué)表現(xiàn)多缺乏特異性。本組37例SPTP超聲可見病灶多呈圓形、類圓形不均質(zhì)低回聲，其中70.27%(26/37)呈囊實(shí)性，75.68%(28/37)有低或無(wú)回聲裂隙，56.76%(21/37)可見包膜，多與周圍臟器分界清晰(32/37，86.49%)、形態(tài)規(guī)則(29/37，78.38%)，部分瘤體或邊緣可見血流信號(hào)，鈣化相對(duì)較少(8/37，21.62%)，與既往研究[13-14]觀察結(jié)果基本一致。囊性成分較多的SPTP病灶內(nèi)部透聲效果較好，但易發(fā)生缺血壞死或出血較多時(shí)透聲效果較差，回聲低而弱；囊性成分少的腫瘤生長(zhǎng)較緩慢，滋養(yǎng)血管較少且細(xì)，故超聲顯示血流信號(hào)較少。此外，多數(shù)SPTP病灶邊界清晰，其對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)以推擠、壓迫為主，少見浸潤(rùn)，故極少導(dǎo)致胰管或膽管擴(kuò)張。

腫瘤標(biāo)志物中，CA199在多種腫瘤組織及正常胰腺、胃腸道黏膜中均可表達(dá)；CA50為廣譜腫瘤標(biāo)志物；CEA為細(xì)胞表面糖蛋白家族成員，與胰腺癌發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切；AFP作為糖蛋白具有運(yùn)輸、雙向調(diào)節(jié)、免疫抑制等多種功能[15]。劉洋等[16]發(fā)現(xiàn)，90%的SPTP患者CA125、CA199、CA724、AFP及CEA均呈陰性，僅少數(shù)可見CA125、CA199輕度升高。本組37例中，34例CA199、CA50、CEA及AFP均在正常范圍；1例CA199、CA50、CEA升高，1例CA199、CA50升高，1例CA199、CEA、AFP升高，結(jié)合超聲特征(病灶和周圍組織分界不清等)診斷為惡性SPTP。

綜上所述，SPTP的超聲表現(xiàn)有一定特征性，結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物有助于定性診斷。但本研究樣本量小，有待積累更多病例后進(jìn)一步觀察。