楊 飛，尹麗麗

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019級碩士研究生、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院南院區(qū)針灸臨床部六病區(qū)，天津 300381）

尚某，男，48歲，2020年9月22日入院。2020年8月5日晚無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，后摔倒在地，未予重視，8月6日晨起再次出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，左側(cè)肢體活動不利，遂就診于天津市環(huán)湖醫(yī)院急診，時測血壓為220/110mmHg，查顱腦CT示右額顳腦出血（約45mL），收入院治療行血腫腔穿刺引流術(shù)。9月2日復(fù)查顱腦CT右額顳出血性病變已吸收。經(jīng)治遺留左側(cè)肢體活動不利，口角向右側(cè)歪斜，飲水嗆咳，左側(cè)不汗出?？淘\癥見神清，精神可，口角向右側(cè)歪斜，語言欠流利，左側(cè)肢體活動不利，飲水偶嗆，偶咳嗽，納寐可，大便偏干，舌紅苔白，脈弦細。既往高血壓病史4年，血壓最高220/110mmHg，近期口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片162.5mg、Qd。中醫(yī)診斷為中風病中經(jīng)絡(luò)（陰虛風動證）。西醫(yī)診斷為腦出血、高血壓3級。9月28日上午，追訴左半身不汗出1月余，見左半身不汗出，觸之皮膚較右側(cè)干燥，舌紅苔白，脈弦細，余癥同前。中醫(yī)診斷為中風病中經(jīng)絡(luò)，證屬陰虛風動證。治以調(diào)神導(dǎo)氣，滋陰增液。選百會、雙側(cè)然谷穴?；颊哐雠P位，先刺百會，后刺然谷。百會穴以0.25mm×40mm毫針向后平刺0.8寸，施以平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法，以有酸脹感為度，留針至最后全部手法結(jié)束時。雙側(cè)然谷穴以0.25mm×40mm毫針直刺進針1～1.2寸，施以捻轉(zhuǎn)補法。初次針刺，左側(cè)然谷穴處針感弱于右側(cè)，故左側(cè)施以提插補法數(shù)次以提高針感。然后遵循“向心為補，逆心為瀉”的原則，雙手同時施以捻轉(zhuǎn)補法，施術(shù)者站在患者床尾面對患者，雙手拇指和食指分別捏住雙側(cè)然谷穴處針柄，拇指向前用力重、食指向后用力輕，幅度小于180°，頻率60～90次/min，共捻轉(zhuǎn)81下，雙手同時操作。之后一手以食中無名三指并攏從太溪穴始足沿少陰腎經(jīng)循經(jīng)拍打至大腿根部，另一只手對同側(cè)然谷穴繼續(xù)按照上述手法捻轉(zhuǎn)針柄，拍打和捻轉(zhuǎn)同步操作，注意拍打力度、距離適當，節(jié)奏一致，避免擾亂經(jīng)氣，共拍打9遍。同理操作對側(cè)，然后留針30min。起針前然谷穴處再行上述手法，然后全部出針。首次治療結(jié)束后當日下午1點30分左右，訴左半身覺熱有微汗，片刻后消失，收效滿意。后先后針刺4次，根據(jù)每次針刺后的反饋，首次針刺出現(xiàn)左半身整體有微汗出但片刻消失的即刻效應(yīng)，隨后4次針刺汗出呈現(xiàn)由上到下逐漸好轉(zhuǎn)的順序，即頭面、上肢、大腿、小腿、足部的順序。治療5次后，左偏身均可汗出，遺留左足部發(fā)涼感。因10月7日出院，未進行后續(xù)治療。4個月后電話隨訪得知左側(cè)頭面、肢體汗出正常，汗出量左右無明顯差異，左側(cè)足部偶爾有發(fā)涼感，汗出正常，無大礙。

按語：發(fā)汗的高級中樞位于大腦皮質(zhì)、丘腦下部以及延髓，解剖結(jié)構(gòu)功能紊亂即可出現(xiàn)汗出異常［1］。陽氣周流全身，帶動津液充盈五官九竅、四肢百骸以濡養(yǎng)之，同時陽氣的運行和功能需要以津液為載體才能得到實現(xiàn)，因此陽氣和津液充盈于體表是汗出的基本前提。崔文竹等［2］指出陰液與陽氣在汗出過程中分別扮演著物質(zhì)基礎(chǔ)和動力的角色?！端貑枴り庩杽e論》曰：“陽加于陰為之汗”?！稖夭l辨》云“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也”，因此異常的汗出終究屬于氣津不至。百會穴為督脈穴位，位于頭頂，為諸陽之會，有升陽、安神之功。然谷穴為足少陰腎經(jīng)滎火穴，具有滋陰補腎以清虛熱的作用。高式國［3］指出該穴又名“龍淵”，谷而得然，猶龍雷之火出于淵也。本穴經(jīng)水源于涌泉，谷得然而泉乃涌也。由此觀之然谷穴具有將涌泉穴傳來的經(jīng)水蒸騰上達的作用。針刺然谷穴以九陽數(shù)捻轉(zhuǎn)向心補法，意在滋陰增液，同時引腎經(jīng)經(jīng)水上行。針刺百會以捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，作用有三。其一意在穩(wěn)定腦神，減輕然谷穴處強烈針感可能引起的不適。其二意在給然谷穴上行之經(jīng)水以信號引導(dǎo)，待經(jīng)水上行至頭頂以左右合理輸布。其三在“引陽入陰”以求速效之功。配合循經(jīng)拍打激發(fā)腎經(jīng)經(jīng)氣更能增強經(jīng)水上行之力。故諸法共用，氣津雙至，收效迅速。

選穴、手法的操作啟發(fā)于歐陽群教授針刺雙側(cè)然谷穴治療因精神緊張引起的半身無汗患者的案例［4］。結(jié)合本案例，陰虛風動之汗出偏沮，其標在肝，其本在腎，此子病求母之理，故選腎經(jīng)然谷穴。與之不同的是加上了百會穴的針刺，患者呈現(xiàn)出的這種由上而下逐漸汗出好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象來自于針刺百會穴引發(fā)的調(diào)神導(dǎo)氣、信號引導(dǎo)作用。百會穴屬督脈，然谷穴屬腎經(jīng)，二者主要相合之處在“臀”和“舌”，如《靈樞·經(jīng)脈第十》載“足少陰腎經(jīng)，起于小指之下……上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎”，《素問·骨空論篇第六十》載“督脈者，起于少腹以下骨中央……其絡(luò)循陰器，合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰與巨陽中絡(luò)者合，少陰上股內(nèi)后廉貫脊屬腎”，說明督脈之絡(luò)在臀部與足少陰腎經(jīng)相合，此外足少陰腎經(jīng)直接與督脈相交于其絡(luò)穴長強。當不說話時，舌尖會自動抵住上齒齦，上齒齦外側(cè)正中與唇系帶相接處便是督脈的齦交穴，這個動作溝通了多條經(jīng)脈與任督二脈的聯(lián)系，而“足少陰腎經(jīng)……其直者，從腎上貫肝膈，循喉嚨，夾舌本?！惫识I水上承于舌，可由此轉(zhuǎn)督，上達百會。